馮雅娟，賈曉沛，駱 莉，石云榮，玉 芳

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056002)

隨著人口老齡化加重、生活工作節(jié)奏加快及飲食習慣改變，我國腦卒中發(fā)生率呈逐年增高趨勢[1]。流行病學報道顯示，腦卒中存活人群中致殘率高達85%～90%，其中痙攣性癱瘓是其最為常見肢體功能障礙性并發(fā)癥之一，如不及時治療可引起活動功能嚴重損傷，不利于遠期預后改善[2]。西醫(yī)對于腦卒中后痙攣性癱瘓患者常規(guī)采用運動功能康復鍛煉治療，但已被證實難以獲得滿意肢體功能改善效果[3]。近年來大量中醫(yī)研究證實，在常規(guī)康復干預基礎(chǔ)上給予中醫(yī)綜合療法有助于促進腦卒中后痙攣性癱瘓患者受損肢體功能恢復，提高生活質(zhì)量；但有關(guān)蠟療+中藥方劑應用隨機對照研究國內(nèi)仍較為缺乏。本次研究探討了蠟療合通竅活血中藥治療腦卒中后痙攣性癱瘓療效及對甘氨酸(Gly)、γ-氨基丁酸(GABA)水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①符合《各類腦血管疾病診斷要點》(1996年)西醫(yī)診斷標準[4]；②符合《中風病診斷與療效評定標準》中醫(yī)診斷標準[5]；③經(jīng)腦CT或MRI證實；④可見肌張力增高、腱反射亢進及肢體痙攣等癥狀；⑤研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；⑥患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性及大面積腦梗死；②因腦腫瘤、外傷、風濕性心臟病、冠心病及其他心臟病而誘發(fā)腦出血；③意識障礙；④凝血功能障礙；⑤精神系統(tǒng)疾??；⑥重要臟器功能不全；⑦臨床資料不全。

1.3 一般資料 選取我院2015年1月—2016年6月收治的符合上述納入、排除標準的腦卒中后痙攣性癱瘓患者共120例，以隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組各60例。對照組患者中男37例，女23例；年齡53～75(66.84±5.30)歲；病程19～32(25.19±4.40)d；中風類型：腦梗死48例，腦出血12例；合并原發(fā)性高血壓37例，冠心病20例，糖尿病31例。治療組患者中男39例，女21例；年齡52～73(66.60±5.26)歲；病程17～31(25.11±4.37)d；中風類型：腦梗死50例，腦出血10例；合并原發(fā)性高血壓35例，冠心病21例，糖尿病28例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.4 治療方法 對照組患者采用Bobath療法治療，具體內(nèi)容包括：①維持患側(cè)臥位及肩部外展位，肘、腕及手指關(guān)節(jié)盡量伸展；②各關(guān)節(jié)均行被動活動鍛煉，以本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法完成多肌群和多關(guān)節(jié)活動鍛煉，如提腿、屈膝、髖內(nèi)收、上肢、肘部、軀干旋轉(zhuǎn)及骨盆控制等，由小至大增加活動量和范圍，同時以患者不疲勞為宜；③肢體鍛煉順序為床邊坐起訓練、坐位平衡訓練、站起與坐下訓練、站立平衡訓練及行走訓練，40 min/次，1次/d。治療組患者則在此基礎(chǔ)上加用蠟療合通竅活血中藥治療。①蠟療：治療儀器采用上海朗寶電子科技有限公司生產(chǎn)L-6130ES型蠟療儀，將石蠟塑形為30 cm×20 cm×20 cm蠟塊，待溫度升至54 ℃后包裹肢體痙攣部位，以彈力繃帶均勻纏繞固定并外敷毛巾，30 min/次，1次/d；②通竅活血中藥組方：人參15 g、熟地黃15 g、黃芪10 g、赤芍10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、白芍10 g、當歸10 g、甘草8 g、麝香0.15 g(絹包)，1劑加水300 mL煎至150 mL，早晚頓服。2組患者治療時間均為8周。

1.5 觀察指標 ①依據(jù)《中風病診斷與療效評定標準》[5]進行中醫(yī)證候積分計算，包括半身不遂、口舌歪斜、語言蹇澀或不語、偏身麻木、舌質(zhì)暗淡苔白膩及脈沉細，分值0～6分，分值越高提示癥狀越嚴重；②病情嚴重程度評價采用CSS評分、痙攣指數(shù)(CSI)及改良Ashworth評分[6]；③生活質(zhì)量評價采用Barthel指數(shù)和QOL-BREF量表評分[6]；④實驗室指標包括Gly和GABA，均采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測，試劑盒由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。

1.6 療效判定標準[7]顯效：臨床癥狀體征明顯緩解，改良Ashworth分級改善2級及以上；進步：臨床癥狀體征有所緩解，改良Ashworth分級改善1級；無效：未達以上標準?？傆行Ю龜?shù)=顯效例數(shù)+有效例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者近期療效比較 治療組患者近期療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者近期療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療后中醫(yī)證候積分均顯著低于治療前(P均<0.05)，且治療組患者治療后中醫(yī)證候積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3 2組患者治療前后CSS評分、CSI及改良Ashworth評分比較 2組治療后CSS評分、CSI評分及改良Ashworth評分均顯著低于治療前(P均<0.05)，且治療組患者治療后CSS評分、CSI及改良Ashworth評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

組別n偏身麻木治療前治療后舌質(zhì)暗淡苔白膩治療前治療后脈沉細治療前治療后對照組603.84±0.841.27±0.37①3.66±0.871.31±0.36①3.76±0.871.39±0.40①治療組603.78±0.810.70±0.19①②3.73±0.900.79±0.22①②3.83±0.830.72±0.16①②

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組患者治療前后CSS評分、CSI及改良Ashworth評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組患者治療前后Barthel指數(shù)和QOL-BREF評分比較 2組治療后Barthel指數(shù)和QOL-BREF評分均明顯高于治療前，且治療組患者治療后Barthel指數(shù)和QOL-BREF評分均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后Barthel指數(shù)和QOL-BREF評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.5 2組患者治療前后Gly和GABA水平比較 2組治療后Gly、GABA水平均顯著高于治療前，且治療組患者治療后Gly和GABA水平均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后Gly和GABA水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

腦卒中是臨床主要腦血管意外類型之一，多因椎-基底動脈系統(tǒng)或頸動脈系統(tǒng)病變導致腦局灶性血液循環(huán)障礙而發(fā)病[8]。已有研究顯示，腦卒中后神經(jīng)細胞因長時間處于缺血缺氧狀態(tài)，功能嚴重損傷甚至壞死，進而導致脊髓前角α和γ運動神經(jīng)元喪失高級中樞控制力，牽張反射維持亢進狀態(tài)，最終誘發(fā)肢體痙攣及癱瘓發(fā)生[9]。腦卒中后痙攣性癱瘓患者主要臨床表現(xiàn)為肌張力異常增高，其中上肢呈屈肌痙攣，而下肢則呈伸肌痙攣；如不及時進行治療，患者可進展出現(xiàn)肢體活動功能和自理能力喪失，給家庭及社會帶來極大負擔。

目前西醫(yī)治療臨床上主要采用以Bobath療法為代表神經(jīng)肌肉促通技術(shù)，作為一種神經(jīng)生理療法，其主要通過抑制肢體異常姿勢，促進正常姿勢發(fā)育恢復達到治療目的[10]。已有臨床報道證實，Bobath療法可在一定程度上緩解腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)，促進運動功能恢復，但總體治療效果特別是生活質(zhì)量改善方面欠佳[11]。如何有效促進腦卒中后痙攣性癱瘓患者肢體功能障礙恢復，提高生活自理能力及改善遠期預后越來越受到醫(yī)學界的關(guān)注。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學將腦卒中歸于“中風”范疇，認為該病屬本虛標實之證，即老年患者素體氣虛，難助血行，血運不暢而阻于脈絡(luò)以致瘀血形成[12]；《醫(yī)林改錯》云：“人過半百元氣已虛，氣虛無力推動血行，使之瘀血偏滯于體，乃罹患偏癱”；而中風后肌痙攣狀態(tài)則因氣虛血瘀，筋失濡養(yǎng)而發(fā)至肢體拘攣發(fā)病；《素問·生氣通天論》曰“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，即陽氣充盛，則筋肉得養(yǎng)；故中醫(yī)治療該病當以通竅益氣、活血止痙為主。

本研究所用通竅活血中藥組方中人參大補元氣，熟地黃滋腎養(yǎng)陰，黃芪益氣健脾，赤芍活血祛瘀，川芎通絡(luò)散瘀，桃仁活血止痛，紅花散結(jié)活絡(luò)，白芍柔筋止痙，當歸養(yǎng)血活血，麝香活絡(luò)通竅，而甘草則調(diào)和諸藥以共奏通腦竅、活氣血之功效。而蠟療則是利用經(jīng)加熱溶解石蠟作為導熱體，將熱能直接傳至病變部位而發(fā)揮作用的一種治療手段；蠟療用于肢體肌張力降低主要機制如下[13]：①直接活化Golgi腱器，提高局部興奮性，并經(jīng)脊髓后角、中間神經(jīng)元發(fā)揮脊髓前角細胞及運動神經(jīng)元抑制效用；②病變肢體局部溫度上升可有效降低γ纖維活性，導致由其控制肌梭興奮性下降，肌肉牽拉反應性減弱，而軟組織彈性則增強；③有效改善肢體局部微循環(huán)，促進毛細血管擴張和組織水腫吸收，并有助于加快致痛介質(zhì)排除進程，減輕因機體疼痛而誘發(fā)反射性肌緊張具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者近期療效顯著優(yōu)于對照組，治療后中醫(yī)證候積分、CSS評分、CSI及改良Ashworth評分均顯著低于對照組，Barthel指數(shù)和QOL-BREF評分均顯著高于對照組，提示蠟療合通竅活血中藥用于腦卒中后痙攣性癱瘓患者治療有助于緩解肢體痙攣狀態(tài)和提高生活質(zhì)量；而治療組患者治療后Gly和GABA水平均顯著高于對照組，說明中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后痙攣性癱瘓可有效提高血清Gly和GABA水平，筆者認為這可能是該方案具有更佳臨床療效重要作用機制之一。已有研究證實[14]，腦卒中后興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)穩(wěn)態(tài)喪失廣泛參與到痙攣性癱瘓發(fā)生發(fā)展過程，高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)中兩者失衡可導致低位中樞隨意運動功能難以調(diào)控,進而出現(xiàn)以痙攣為基礎(chǔ)異常運動模式。Gly屬于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，可通過與突觸后膜GlyR結(jié)合，刺激氯離子跨膜內(nèi)流，針對運動神經(jīng)元發(fā)揮突觸后抑制效應[15]；而GABA則是一類突觸前抑制神經(jīng)遞質(zhì)，主要作用機制為激活G蛋白，下調(diào)突觸前膜 Ca2+通透性，降低Ca2+內(nèi)流水平[16]；兩者水平上升能夠共同增強對于α-運動神經(jīng)元抑制作用，降低肢體牽張反射亢進程度。

綜上所述，蠟療合通竅活血中藥治療腦卒中后痙攣性癱瘓可有效減輕臨床癥狀體征，降低肢體痙攣程度，提高日常生活質(zhì)量，并有助于上調(diào)Gly和GABA水平。

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