蘇玉杰,胡 瑞，李云華，胡浩英，劉曉敏，宋欠紅

(1. 云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650011；2. 云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

膿毒癥是由感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，通常認(rèn)為是由機(jī)體過度炎癥反應(yīng)或炎癥失控所致[1-2]。在急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的各種病因中，膿毒癥是ALI/ARDS發(fā)病的首要原因，占所有原因的37%以上[3-5]。研究表明，膿毒癥所致ALI/ARDS的病死率明顯高于非膿毒癥所致的ALI/ARDS[6]。2004年統(tǒng)計(jì)的我國ARDS病死率已高達(dá)68.5%[7]，成為繼腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、哮喘、心肌梗死等惡性疾患后的又一危急重癥，且本病的高病死率也給患者及其家庭帶來了沉重的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來筆者運(yùn)用保肺解窘合劑治療膿毒癥致輕度ARDS取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年12月在云南省中醫(yī)醫(yī)院急診科以及重癥醫(yī)學(xué)科住院膿毒癥致輕度ARDS患者，西醫(yī)診斷符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]和輕度ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，中醫(yī)診斷參照2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》喘病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]和國家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)暴喘病診療方案?；颊吣挲g18～80歲，存在膿毒癥致ARDS的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等肺內(nèi)外原發(fā)病，病程12～48 h，患者或家屬知曉研究內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書。排除者年齡<18歲或>80歲者；妊娠及哺乳期婦女；過敏體質(zhì)者；合并其他嚴(yán)重軀體疾病、艾滋病、惡性腫瘤者；氧合指數(shù)[p(O2)/Fi(O2)]≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者；放棄積極搶救，不愿進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)支持治療者。根據(jù)前期經(jīng)驗(yàn)，樣本量估計(jì)為60例。采用《中國醫(yī)學(xué)百科全書醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》(pems3.1版)統(tǒng)計(jì)軟件包將60例入選患者按1∶1比例隨機(jī)分為對照組30例和治療組30例，研究過程中治療組脫落1例(于治療第5天因依從性差而自動退出)，對照組脫落2例(1例于治療第4天因依從性差而自動退出，1例于治療第5天因發(fā)生急性廣泛前壁心肌梗死而退出)。治療組29例，其中男17例，女12例；年齡(67.28±10.63)歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓12例，冠心病7例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病3例。對照組28例，其中男18例，女10例；年齡(63.57±12.35)歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓10例，冠心病6例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病5例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組參照2012年《拯救膿毒癥運(yùn)動：2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南要點(diǎn)》[11]《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治指南》[12]《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》[13]給予積極控制原發(fā)病、呼吸支持等常規(guī)西醫(yī)治療，療程7 d。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予保肺解窘合劑治療，藥物組成：醋炒甘遂2 g、生石膏60 g、生大黃10 g、杏仁15 g、全瓜蔞30 g、虎杖15 g、車前草30 g、人參30 g、蘇木30 g、葶藶子15 g、麥冬10 g、五味子10 g，由云南省中醫(yī)醫(yī)院藥劑科制成合劑，每瓶100 mL，每1 mL含生藥1 g，每次鼻飼或口服60 mL，每6 h 1次，療程7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①監(jiān)測2組患者治療前、治療第3天、治療第7天氧合指數(shù)和急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ評分)，統(tǒng)計(jì)治療過程中有創(chuàng)機(jī)械通氣情況、死亡情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況和2組治療第7天中重度ARDS和多臟器功能衰竭綜合征發(fā)生情況。②治療7 d后統(tǒng)計(jì)2組西醫(yī)綜合療效和中醫(yī)癥狀療效。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 西醫(yī)綜合療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》制定[14]。臨床控制：呼吸平穩(wěn)，呼吸15～20次/min，p(O2)>90 mmHg，氧合指數(shù)>400 mmHg，胸片示正?；騼H肺紋理增粗或斑片陰影均已吸收；有效：呼吸頻率21～28次/min，p(O2)60～90 mmHg，氧合指數(shù)300～400 mmHg，胸片示原斑片狀陰影大部分吸收；無效：氣促，呼吸>28次/min，p(O2)<60 mmHg，氧合指數(shù)<300 mmHg，胸片示原斑片狀陰影未吸收，或死亡。

1.4.2 中醫(yī)癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[15]制定。治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善，中醫(yī)證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征未改善或惡化，中醫(yī)證候積分減少不足30%。根據(jù)中醫(yī)證候積分分級量化指標(biāo)治療前后的變化情況采用尼莫地平法。中醫(yī)證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對本研究中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，各組數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)后，組間比較、組內(nèi)比較、方差不齊、計(jì)數(shù)資料以及等級資料分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析(One-Way ANOVA)、Tamhane,sT2法檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)以及秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療過程中機(jī)械通氣情況、死亡及不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療組治療過程中行有創(chuàng)機(jī)械通氣8例(27.59%)，對照組行有創(chuàng)機(jī)械通氣15例(53.57%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組在治療第5，6天各死亡1例，均死于多臟器功能衰竭；對照組在治療第5，7天各死亡1例，第6天死亡2例，其中死于多臟器功能衰竭3例、心搏驟停1例。在研究過程中，2組患者不良反應(yīng)均輕微，僅有惡心、腹部隱痛等癥狀，未做特殊處理而緩解。

2.2 2組治療前后氧合指數(shù)和APACHEⅡ評分比較 治療前2組氧合指數(shù)和APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療第3天，2組氧合指數(shù)均明顯高于治療前(P均<0.05)，且治療第7天明顯高于第3天(P均<0.05)，治療組明顯高于同期對照組(P均<0.05)；2組APACHEⅡ評分明顯低于治療前(P均<0.05)，且治療第7天明顯低于第3天(P均<0.05)，治療組明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后氧合指數(shù)和APACHEⅡ評分比較

注：①與治療前比較，P<0.05：②與治療第3天比較，P<0.05；③與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組治療第7天中重度ARDS和多臟器功能衰竭綜合征發(fā)生情況 治療第7天治療組發(fā)生中重度ARDS 6例(22.22%)，多臟器功能衰竭綜合征 5例(18.52%)；對照組發(fā)生中重度ARDS 14例(58.33%)，多臟器功能衰竭綜合征 11例(45.83%)。治療組中重度ARDS和多臟器功能衰竭綜合征發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。

2.4 2組西醫(yī)綜合療效比較 治療組西醫(yī)綜合總有效率雖優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.5 2組中醫(yī)癥狀療效比較 治療組中醫(yī)癥狀總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

3 討 論

表2 2組西醫(yī)綜合療效比較 例(%)

表3 2組中醫(yī)癥狀療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

膿毒癥所致ARDS 在中醫(yī)學(xué)雖無相應(yīng)的病名，但與“卒上氣”“暴喘”“卒喘” “忽作喘”“氣急喘”等病證表現(xiàn)相近?！端貑枴ご虩崞吩唬骸胺螣岵≌?，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱。熱爭則喘欬，痛走胸膺背，不得大息，頭痛不堪，汗出而寒；丙丁甚，庚辛大汗，氣逆則丙丁死?！痹撚涊d和肺部感染引起的膿毒癥合并ARDS相似。我院名老中醫(yī)陳喬林教授認(rèn)為膿毒癥致輕度ARDS應(yīng)歸屬中醫(yī)“渴病致喘”范疇，病機(jī)為感受溫?zé)岫拘埃跉庵卮?，肺失宣肅，血行不利，血不利則為水，水飲瘀血壅滯肺絡(luò)，肺與大腸相表里，大腸穢濁邪毒不能下趨，氣化受阻，水道繼之亦不利，二腑失于通降，邪毒不降反升，上攻擾及心肺，形成惡性循環(huán)，發(fā)為暴喘。保肺解窘合劑由宣白承氣湯、大陷胸丸、二味參蘇飲、生脈散加減組成，諸藥當(dāng)中具有清熱解毒作用的藥物有生石膏、生大黃、虎杖、車前草；具有瀉肺作用的藥物有杏仁、葶藶子；具有通腑作用的藥物有生大黃、全瓜蔞、甘遂；具有活血作用的藥物有生大黃、虎杖、蘇木；具有利水作用的藥物有車前草、甘遂、葶藶子；具有補(bǔ)益宗氣作用的藥物有人參、五味子。諸藥合用，扶正祛邪、標(biāo)本兼治，共同發(fā)揮具有清熱解毒、瀉肺通腑、活血利水、補(bǔ)益宗氣的作用，恰能切中膿毒癥致ARDS的病機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，雖然2組西醫(yī)綜合療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組顯示出具有提高總有效率的趨勢，若加大樣本量，治療組的優(yōu)勢可能會顯現(xiàn)；治療組中醫(yī)癥狀總有效率明顯高于對照組，分析與保肺解窘合劑清熱解毒、瀉肺通腑、活血利水、補(bǔ)益宗氣作用相關(guān)。

氧合指數(shù)于1974年由Dr.Horovitz提出，因?yàn)橛?jì)算容易，且與肺內(nèi)分流(Qsp/Qt)的相關(guān)性不錯(cuò)，所以臨床應(yīng)用甚廣，正常值為400～500 mmHg，目前其為診斷ARDS和判斷療效的重要指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，治療第3天，2組氧合指數(shù)均明顯高于治療前，且治療第7天明顯高于第3天，治療組明顯高于同期對照組；治療組治療過程中行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者明顯少于對照組，中重度ARDS發(fā)生率明顯低于對照組。提示加用保肺解窘合劑可明顯改善膿毒癥致輕度ARDS患者氧合指數(shù)，降低有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用率，阻止ARDS向中重度發(fā)展，可能與該合劑具有氣血兼顧、氣血并調(diào)作用有關(guān)。

APACHEⅡ評分以其簡便和可靠的特點(diǎn)備受醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，目前已成為世界范圍內(nèi)ICU普遍使用的評分系統(tǒng)。一般認(rèn)為APACHEⅡ評分低于10分者，醫(yī)院住院死亡的可能性較?。籄PACHEⅡ評分為10～20分者，則病死率約為50%；APACHEⅡ評分≥20分者，其病死率為80%～100%[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療第3天，2組APACHEⅡ評分明顯低于治療前，且治療第7天明顯低于第3天，治療組明顯低于同期對照組；治療組治療第7天多臟器功能衰竭綜合征的發(fā)生率低于對照組。提示加用保肺解窘合劑可明顯降低患者APACHEⅡ評分和多臟器功能衰竭綜合征的發(fā)生率，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，保肺解窘合劑輔助治療膿毒癥致輕度ARDS療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，可明顯改善氧合指數(shù)，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用和中重度急性呼吸窘迫綜合征及多臟器功能衰竭綜合征的發(fā)生，這對縮短病程、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都有益。但本研究病例數(shù)少、觀察時(shí)間短，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究及隨訪，評價(jià)其遠(yuǎn)期療效并探討其作用機(jī)制。

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