周紅菊，廖小春

（1揚(yáng)州洪泉醫(yī)院綜合辦公室，2急診科，江蘇 揚(yáng)州 225200）

做好醫(yī)院感染監(jiān)控工作，是全面了解醫(yī)院感染情況，制定控制策略的重要前提，對(duì)提高醫(yī)院感染管理水平和醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的作用。醫(yī)院感染率是評(píng)價(jià)醫(yī)療工作質(zhì)量和醫(yī)療安全的一項(xiàng)重要指標(biāo)，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染是降低醫(yī)院感染率的有效方法［1］。醫(yī)院感染病例報(bào)告的準(zhǔn)確性直接影響到醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)與控制［2］。醫(yī)院感染病例的遲報(bào)、漏報(bào)以及信息不準(zhǔn)確，不利于醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，同時(shí)也容易造成假象［3］。針對(duì)揚(yáng)州洪泉醫(yī)院醫(yī)院感染病例漏報(bào)率偏高的情況，2016年醫(yī)院感染管理科采用PDCA循環(huán)管理方法，促進(jìn)臨床科室及時(shí)主動(dòng)上報(bào)醫(yī)院感染病例，降低感染病例漏報(bào)率，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 計(jì)劃階段（Plan）

1.1.1 找出問題，分析原因。我院是非營利性民營醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)性大，加之隨著醫(yī)院的發(fā)展，臨床科室不斷分科細(xì)化，科室人員調(diào)整頻繁，各科室醫(yī)院感染病例上報(bào)的主體人員不穩(wěn)定；醫(yī)務(wù)人員上報(bào)醫(yī)院感染病例意識(shí)參差不齊，同時(shí)多種原因?qū)е虏糠挚剖裔t(yī)院感染病例診斷不準(zhǔn)確，上報(bào)不及時(shí)，監(jiān)測(cè)工作不規(guī)范，存在不同程度的醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象。2015年全院病例抽查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染漏報(bào)率為13.1%，漏報(bào)率較高。醫(yī)院感染漏報(bào)原因見圖1。

1.1.2 明確管理目標(biāo)。臨床醫(yī)務(wù)人員及時(shí)主動(dòng)上報(bào)醫(yī)院感染病例，科室醫(yī)院感染漏報(bào)率下降。

圖1 醫(yī)院感染漏報(bào)原因魚骨圖

1.1.3 提出解決方案。建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)上報(bào)制度，優(yōu)化上報(bào)流程，便于科室及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例；加強(qiáng)宣傳教育和科間協(xié)作，強(qiáng)化科室感染上報(bào)責(zé)任意識(shí)；建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作通報(bào)制度，完善考核機(jī)制，將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制工作納入科室質(zhì)量管理考核體系，將醫(yī)院感染漏報(bào)率納入績(jī)效考核中［4］；加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，追蹤培訓(xùn)效果，培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別醫(yī)院感染的意識(shí)與能力；專職人員加強(qiáng)對(duì)高?？剖摇㈥P(guān)鍵環(huán)節(jié)的前瞻性監(jiān)測(cè)，督促科室關(guān)注高危人員，從而降低醫(yī)院感染漏報(bào)的發(fā)生。

1.2 實(shí)施階段（Do）

1.2.1 完善監(jiān)測(cè)上報(bào)制度、優(yōu)化上報(bào)流程。修訂醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度，明確醫(yī)院感染漏報(bào)的獎(jiǎng)懲措施，加大考核力度，考評(píng)結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。規(guī)范上報(bào)流程，制訂上報(bào)流程圖，改進(jìn)上報(bào)方法，將感染病例手工報(bào)卡改為通過醫(yī)院HIS郵箱上報(bào)醫(yī)院感染病例電子表格。

1.2.2 明確職責(zé)。明確醫(yī)院感染管理三級(jí)體系中部門和相關(guān)人員的職責(zé)，與科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽訂醫(yī)院感染管理責(zé)任狀；臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例須及時(shí)上報(bào)；臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)師隨時(shí)掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)確認(rèn)或疑似醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例上報(bào)卡，24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染管理科；臨床兼職感染管理監(jiān)控護(hù)士每日監(jiān)測(cè)本科患者有無醫(yī)院感染，協(xié)助感染管理監(jiān)控醫(yī)師做好科室醫(yī)院感染病例登記工作。醫(yī)院感染管理科定期總結(jié)、分析全院醫(yī)院感染病例資料，制訂有效的處理、控制措施，反饋至各科室，并督促措施的落實(shí)。

1.2.3 組織培訓(xùn)。在醫(yī)院感染管理臨床小組會(huì)議上反復(fù)講解醫(yī)院感染病例上報(bào)的要求、重點(diǎn)內(nèi)容和具體程序，指導(dǎo)科室及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)。將醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)在HIS發(fā)布，方便科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和查閱。將《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和醫(yī)院感染漏報(bào)相關(guān)因素納入每年感染知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容，進(jìn)一步明確和掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。建立感控小組微信群，重點(diǎn)講解反復(fù)出現(xiàn)的錯(cuò)誤診斷和容易混淆診斷，增強(qiáng)對(duì)疑似醫(yī)院感染病例的診斷能力［5］。

1.2.4 開展前瞻性調(diào)查和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。高風(fēng)險(xiǎn)病例對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)質(zhì)量的提高具有積極的意義［6］。故專職人員對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)、病情危重、免疫力低下、接受介入性操作和長(zhǎng)期使用抗菌藥物治療的病人進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，開展前瞻性監(jiān)控；對(duì)靜脈置管、泌尿系插管等環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染患者，及時(shí)電話督促經(jīng)治醫(yī)師上報(bào)。

1.2.5 加強(qiáng)宣傳。領(lǐng)導(dǎo)重視是最好的宣傳，院領(lǐng)導(dǎo)在質(zhì)控會(huì)議、院周會(huì)宣傳醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的重要性和必要性，提高全院醫(yī)務(wù)人員院感監(jiān)測(cè)工作意識(shí)。醫(yī)院感染管理科每季度制作院感通訊，將各科室醫(yī)院感染漏報(bào)情況在院內(nèi)HIS發(fā)布，對(duì)醫(yī)師起到督促和約束作用。

1.2.6 完善考評(píng)機(jī)制。將每月院感染病例漏報(bào)率納入質(zhì)量考核體系，與科室績(jī)效考核掛鉤；每季度點(diǎn)評(píng)各科室醫(yī)院感染病例上報(bào)情況，表揚(yáng)工作開展較好的科室；年終進(jìn)行臨床科室醫(yī)院感染管理工作評(píng)比，評(píng)選“院感之星”和“先進(jìn)科室”，對(duì)醫(yī)院感染漏報(bào)管理工作做得好的科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行表彰，起到激勵(lì)作用［7］，調(diào)動(dòng)各科室院感病例上報(bào)的積極性和主動(dòng)性。

1.3 檢查階段（Check）

1.3.1 每月科室醫(yī)院感染兼職醫(yī)生和護(hù)士對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行自查、總結(jié)和分析，計(jì)算科室醫(yī)院感染發(fā)生率，了解科內(nèi)人員院感病例上報(bào)情況和監(jiān)測(cè)制度的執(zhí)行情況，及時(shí)將自查結(jié)果在科內(nèi)發(fā)布，并匯報(bào)醫(yī)院感染管理科。

1.3.2 醫(yī)院感染管理科定期組織醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)考核，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染常見診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況。采用現(xiàn)場(chǎng)提問的方式檢查醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感病例監(jiān)測(cè)制度和上報(bào)流程的知曉情況。

1.3.3 醫(yī)院感染管理專職人員以體溫異常與實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果相結(jié)合為依據(jù)，抽查各科室住院病歷，檢查科室院感病例上報(bào)情況；同時(shí)查看科室上報(bào)的感染病例，對(duì)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)將檢查結(jié)果反饋至科室。

1.4 處理階段（Action）

1.4.1 總結(jié)分析反饋。醫(yī)院感染管理科結(jié)合歷史同期和上月的醫(yī)院感染發(fā)病率數(shù)據(jù)，及時(shí)總結(jié)分析導(dǎo)致變化的原因，查找監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題，提出處理建議向臨床科室反饋并督促落實(shí)，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)和分管院長(zhǎng)報(bào)告。對(duì)違反醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度的科室和個(gè)人，均按考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，結(jié)果納入績(jī)效考核指標(biāo)，通過以上措施完善醫(yī)院感染病例發(fā)病率監(jiān)測(cè)工作。

1.4.2 反饋改進(jìn)完善。對(duì)臨床科室自查和醫(yī)院感染管理科督查的結(jié)果及時(shí)總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，總結(jié)有效的處置措施，將未解決的問題納入下一個(gè)循環(huán)，不斷地處理、考核、計(jì)劃、實(shí)施，一個(gè)循環(huán)連接著下一個(gè)循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問題，早處理、早反饋、督促改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)院感染漏報(bào)率下降。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病率

2016年較2015年醫(yī)院感染發(fā)病率明顯下降（χ2=30.975，p=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 2015和2016年醫(yī)院感染發(fā)病率比較［n（%）］

2.2 醫(yī)院感染漏報(bào)率

2016年較2015年感染率漏報(bào)率明顯下降（χ2=7.490，p=0.006），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 2015和2016年醫(yī)院感染漏報(bào)率比較［n（%）］

加強(qiáng)科室內(nèi)部醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)管理工作，科室組織疑難診斷病例討論，不能確診的病例上報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科組織專家，共同分析病情，明確診斷，提高了醫(yī)院感染病例的診斷能力。

醫(yī)務(wù)人員能夠有效落實(shí)監(jiān)測(cè)制度，熟悉上報(bào)流程，提高了病例上報(bào)的依從性和及時(shí)性，醫(yī)院感染診斷正確率有明顯改進(jìn)，漏報(bào)率顯著下降。

科室對(duì)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素、高危人群進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生、侵入性操作等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，減少院內(nèi)交叉感染，積極預(yù)防和控制醫(yī)院感染發(fā)生，醫(yī)院感染率下降。

3 討論

醫(yī)院感染管理是當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量中重要的組成部分，在醫(yī)院質(zhì)量管理中，醫(yī)院感染漏報(bào)也是重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)［8］。根據(jù)PDCA循環(huán)的工作程序，進(jìn)行根因分析，找出存在的問題，針對(duì)梳理的問題，逐步建立健全醫(yī)院感染管理組織，落實(shí)各級(jí)職責(zé)，完善管理機(jī)制，充分發(fā)揮臨床科室醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控作用［9］，通過標(biāo)準(zhǔn)—考核—獎(jiǎng)懲三位一體的管理，使得醫(yī)院感染病例上報(bào)有章可循［10］。同時(shí)醫(yī)院感染專職人員積極配合臨床、指導(dǎo)臨床的醫(yī)院感染控制工作，通過采用不同的溝通方式，調(diào)動(dòng)了臨床參與醫(yī)院感染控制的主動(dòng)性［11］。PDCA循環(huán)法對(duì)醫(yī)院感染質(zhì)量體系建設(shè)、完善內(nèi)部管理具有良好的現(xiàn)實(shí)意義，是加強(qiáng)醫(yī)院感染漏報(bào)率監(jiān)測(cè)的科學(xué)、有效的管理方法。

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