朱愛(ài)霞

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，江蘇 南京 210008）

近年隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的高速發(fā)展，以病人信息為中心，為臨床醫(yī)療服務(wù)的無(wú)紙化電子病歷已成為醫(yī)院信息化建設(shè)的核心［1］。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2010年2月22日制訂了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，并出臺(tái)了電子病歷新規(guī)并于2017年4月1日起施行。如何充分利用電子病歷的信息數(shù)據(jù)庫(kù)的共享功能，對(duì)電子病歷進(jìn)行流程化管理，是電子病歷及病案管理系統(tǒng)亟待解決的問(wèn)題。而將精細(xì)化融入電子病歷的病案管理及終端功能建設(shè)，也是目前電子病歷管理功能的建設(shè)重點(diǎn)。施行精細(xì)化的病案管理能更加符合醫(yī)院各部門(mén)各類(lèi)需求，提高各部門(mén)的工作效率和工作質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效率和社會(huì)效率，提高醫(yī)院的管理水平［2］。

1 資料與方法

采用我院2014年12月精細(xì)化電子病歷管理前7 505份出院病案，與使用精細(xì)化電子病歷管理后的8 552份2016年12月出院病案，通過(guò)紙質(zhì)病歷7日回收率，及全月出院病案紙質(zhì)病歷平均簽收時(shí)間、首頁(yè)錄入時(shí)間、借閱時(shí)間、復(fù)印時(shí)間、統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量、ICD-10編碼正確率、患者滿意度進(jìn)行比較和分析。

2 結(jié)果

紙質(zhì)病案的7日回收率由2014年12月精細(xì)化管理前的6.1%，提升到2016年12月精細(xì)化管理后的95%，縮短了病歷簽收、首頁(yè)錄入、復(fù)印、借閱時(shí)間，提高了ICD-10疾病編碼的正確率，提高了患者滿意度及病案統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量（見(jiàn)表1）。

表1 精細(xì)化電子病歷管理前、后管理結(jié)果的比較

3 討論

而醫(yī)院推行精細(xì)化管理是將精細(xì)化管理的思想和宗旨結(jié)合到現(xiàn)代醫(yī)院管理的一種模式，強(qiáng)調(diào)管理工作的精細(xì)，可提高醫(yī)院管理水平，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的同步提高。

3.1 電子病歷精細(xì)化管理前存在的問(wèn)題

未采用電子病歷精細(xì)化管理前存在如下問(wèn)題：（1）紙質(zhì)病歷歸檔存在嚴(yán)重的滯后性，各病區(qū)護(hù)理部整理好出院病歷后由物業(yè)公司送到病案室，手工登記可能產(chǎn)生人為誤差；（2）病案首頁(yè)信息由病案室全部重復(fù)錄入，錄入工作效率和質(zhì)量不高。由于電子病歷還沒(méi)有全部無(wú)紙化，病案借閱很多內(nèi)容還必須依靠紙質(zhì)病歷，這就容易產(chǎn)生誤差及病歷找不到現(xiàn)象，費(fèi)時(shí)費(fèi)力；（3）由于病案所有信息不能共享，出院病歷復(fù)印還依賴紙質(zhì)病歷，有些紙質(zhì)病歷沒(méi)有及時(shí)回收，甚至讓病區(qū)臨時(shí)將出院紙質(zhì)病歷送來(lái)病案室復(fù)印，不僅耽誤時(shí)間，工作效率低，復(fù)印的病人信息和工作量依靠人工統(tǒng)計(jì)還會(huì)有人為誤差；（4）臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的診斷不符合國(guó)際疾病編碼規(guī)則，會(huì)誤導(dǎo)我們錄入人員的編碼工作，從而影響ICD-10編碼的正確率［3］；（5）出院病歷需要完善修改激活的病歷，醫(yī)生修改后沒(méi)及時(shí)更改紙質(zhì)病歷，使得電子病歷和紙質(zhì)病歷有些內(nèi)容不同，為日后的醫(yī)患糾紛埋下伏筆。

3.2 具體措施

精細(xì)化病案管理具體措施如下：（1）紙質(zhì)病歷的回收與簽收。我院出院病歷的病案首頁(yè)已應(yīng)用病案示蹤系統(tǒng)，出院的所有紙質(zhì)病歷由醫(yī)護(hù)人員整理好，掃描病案首頁(yè)條形碼，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將信息發(fā)送到病案室，紙質(zhì)病歷到病案室，病案管理人員再次掃描首頁(yè)條碼，系統(tǒng)自動(dòng)簽收紙質(zhì)病歷并核對(duì)，減少了人工簽收紙質(zhì)病歷和人工登記的誤差，也大大提高了紙質(zhì)病案簽收的工作效率與質(zhì)量；（2）病案借閱。紙質(zhì)病歷的借閱，利用電子病歷首頁(yè)的條形碼，每次借閱掃描紙質(zhì)病歷的條碼自動(dòng)形成一個(gè)借閱表格，借閱的紙質(zhì)病歷歸還也同樣利用首頁(yè)的條碼進(jìn)行掃描，和原有表格進(jìn)行比對(duì)，自動(dòng)形成未歸還病歷表格。出入院電子病歷實(shí)行電子化借閱，避免了人工借閱病歷產(chǎn)生的誤差，極大地提高了借閱電子病歷和紙質(zhì)病歷的工作效率和工作質(zhì)量；（3）病案復(fù)印。由于我院所有電子病歷3日自動(dòng)歸檔、7日強(qiáng)制歸檔，紙質(zhì)病歷7日回收率現(xiàn)已達(dá)95%。電子病歷的大多信息都可共享，復(fù)印人員可直接從系統(tǒng)打印出各種病人所需資料，病人復(fù)印信息也自動(dòng)登記，避免人工查找紙質(zhì)病歷及登記，極大地提高了復(fù)印的工作效率及質(zhì)量，縮短了病人等待的時(shí)間，從而提高了患者滿意度；（4）首頁(yè)錄入、ICD-10編碼的正確率和統(tǒng)計(jì)的工作質(zhì)量。由于我院使用的病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)每天自動(dòng)從電子病歷抓取數(shù)據(jù)，大多數(shù)首頁(yè)信息已自動(dòng)生成，編碼錄入人員有充分時(shí)間查看紙質(zhì)或電子病歷核對(duì)和補(bǔ)充信息，確定更為合適的ICD-10編碼，這也極大提高了首頁(yè)錄入的工作效率和工作質(zhì)量，從而也提高了ICD-10編碼的正確率，系統(tǒng)自動(dòng)生成各種病案統(tǒng)計(jì)報(bào)表，統(tǒng)計(jì)的工作質(zhì)量和效率也得到提高。

3.3 今后工作策略

為更好實(shí)施精細(xì)化病案管理，提高病案管理水平，還需進(jìn)一步做好如下幾點(diǎn)：（1）全院統(tǒng)一布局，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及部門(mén)高度重視，加大信息化資金的投入。各級(jí)部門(mén)加強(qiáng)教育，加強(qiáng)臨床醫(yī)生病案完成的及時(shí)性教育，從而進(jìn)一步促進(jìn)出院病案紙質(zhì)病歷的及時(shí)回收；（2）醫(yī)務(wù)處、病案室定期舉辦培訓(xùn)班，對(duì)臨床各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行ICD-10知識(shí)的培訓(xùn)及電子病歷各系統(tǒng)、功能培訓(xùn)，使得臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病案及時(shí)并符合規(guī)范，盡量符合國(guó)際疾病分類(lèi)編碼的要求；（3）定期培訓(xùn)病案管理人員，定期邀請(qǐng)臨床各科醫(yī)師對(duì)病案管理人員加強(qiáng)臨床專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，積極參加國(guó)內(nèi)外相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，提高病案管理人員的各專業(yè)水平；（4）病案室與各臨床科室及時(shí)溝通，宣傳病案管理制度，強(qiáng)調(diào)病案及時(shí)完成及歸檔的重要性，利用院周會(huì)向全院通報(bào)各病區(qū)病案的3日及7日回歸率，促進(jìn)病案的及時(shí)回歸；（5）加強(qiáng)一體化信息系統(tǒng)管理平臺(tái)的建設(shè)，整合現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)各科室、各系統(tǒng)各自為政的現(xiàn)象，使全院科室能夠信息共享［4］，為病案精細(xì)化管理提供技術(shù)支持。我院現(xiàn)正在進(jìn)行醫(yī)院統(tǒng)一集成平臺(tái)的建設(shè)，建成之后可促進(jìn)我院的精細(xì)化管理和病案管理上一個(gè)新臺(tái)階；（6）繼續(xù)開(kāi)發(fā)電子病歷及病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的功能，如我院在原有的電子病歷各功能基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)了電子病歷的首頁(yè)條形碼功能、病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的示蹤功能及借閱的自動(dòng)催還功能，這也將大大提高病案借閱的精細(xì)化管理［5］。

［1］ 劉愛(ài)民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.260.

［2］ 史素麗，尚秀娟，郝小艷，等.病案管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.中國(guó)病案，2015，16（5）：27-28.

［3］ 梁碧珍，周英華，鄒麗榮，等.降低病案ICD編碼錯(cuò)誤率提高病案管理質(zhì)量［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（14）：12-13.

［4］ 朱愛(ài)霞.人文理念的病案管理新模式［J］.中國(guó)病案，2016，17（6）：6-7.

［5］ 卞小紅.病安復(fù)印服務(wù)存在問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，28（3）：144-146.