王曉妮 李偉芳 曹偌齊康改娟(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院 .手足顯微骨科 .康復(fù)科 .骨傷三科， 陜西 寶雞 700)

手是人類從事生活、生產(chǎn)的重要部位，暴露機(jī)會(huì)多, 損傷的發(fā)生率較高[1], 其中手指皮膚脫套傷是手部較為嚴(yán)重的損傷, 處理難度大, 并發(fā)癥多[2]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuun sealing drainage,VSD)不僅可減少創(chuàng)面大量滲液、加速創(chuàng)面愈合[3], 而且解決了傳統(tǒng)治療方法所引發(fā)的工作量大，并發(fā)癥不易控制等問(wèn)題[4], 已經(jīng)在四肢、軀干的大面積損傷中廣泛應(yīng)用[5]。針對(duì)手部面積小、活動(dòng)量大、不平坦等特點(diǎn), 我科對(duì)負(fù)壓材料根據(jù)手指情況進(jìn)行修剪利用的同時(shí), 加強(qiáng)了VSD引流管的技術(shù)操作, 在預(yù)防手指脫套傷創(chuàng)面感染方面取得了較好的臨床效果, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月～2016年12月期間我院手足顯微骨科182例住院治療患者, 按治療的先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組, 每組各91例。觀察組: 男63例, 女28例；年齡20～53歲, 平均(36.1±7.54)歲。致傷原因: 重物擊傷26例, 車(chē)禍傷19例, 傳送帶致傷11例, 刀具割傷22例, 其他原因13例；傷后 0.6～11.3h就診, 平均(3.2±1.34)h；平均缺損范圍 (5.5±1.43)cm2。對(duì)照組: 男64例, 女27例；年齡19～56歲, 平均(36.2±7.21)歲。致傷原因: 重物擊傷24例, 車(chē)禍傷17例, 傳送帶致傷13例, 刀具割傷26例, 其他原因11例；傷后 0.5～11.1h就診, 平均(3.3±1.21)h；平均缺損范圍 (5.4±1.39)cm2。兩組患者在性別、年齡、致傷原因及就診時(shí)間等方面比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組和觀察組患者在VSD的應(yīng)用中均給予常規(guī)護(hù)理措施, 嚴(yán)密觀察敷料及管路通暢情況, 如發(fā)現(xiàn)特殊情況, 及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予處理。觀察組患者在此基礎(chǔ)上, 加強(qiáng)對(duì)VSD引流管的固定、負(fù)壓情況監(jiān)測(cè)、管道通暢巡查及異常情況判斷等方面。

1.2.1 嚴(yán)格檢查引流管各銜接及密封處, 確保各連接處銜接緊密牢靠，對(duì)VSD引流管與傷口、負(fù)壓引流瓶、Y型接口3個(gè)重要的連接點(diǎn)要進(jìn)行認(rèn)真檢查, 確保各接口處銜接牢靠。在治療過(guò)程中, 不僅要對(duì)上述3個(gè)接口銜接情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查, 而且要注意觀察敷料邊緣有無(wú)掀起或松動(dòng), 如有異常立即用同類型透明敷料進(jìn)行補(bǔ)充固定。通過(guò)動(dòng)態(tài)巡查確保各連接處銜接緊密牢靠且無(wú)漏氣。

1.2.2 動(dòng)態(tài)檢查負(fù)壓情況, 根據(jù)需求及時(shí)調(diào)節(jié)負(fù)壓。有效負(fù)壓是引流通暢的動(dòng)力之源, 只有保持持續(xù)有效的負(fù)壓狀態(tài), 才能起到良好的引流功效。負(fù)壓如果過(guò)大, 淋巴液吸出體外, 造成淋巴漏, 影響局部血液循環(huán), 創(chuàng)口愈合不良[6]。壓力過(guò)小, 起不到引流作用, 負(fù)壓應(yīng)維持0.02～0.04Mpa, 比四肢其他部位的0.04～0.06Mpa[7]略低。如出現(xiàn)局部組織顏色青紫, 毛細(xì)血管充盈反應(yīng)不明顯, 則提示血供不暢, 吸引壓力過(guò)大[8], 應(yīng)立即對(duì)負(fù)壓進(jìn)行調(diào)整, 以確保引流管道通暢和壞死組織順利排出。

1.2.3 確保引流通暢 根據(jù)術(shù)后不同階段引流液顏色、性質(zhì)、氣味和量的特點(diǎn), 進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察、分析、評(píng)估, 出現(xiàn)異味應(yīng)考慮感染情況, 始終保持引流管順直不打折, 發(fā)現(xiàn)引流物沉積于引流管壁時(shí), 要及時(shí)用生理鹽水間斷沖洗, 避免管道堵塞。對(duì)引流液開(kāi)展細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn), 根據(jù)試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果合理選擇抗生素, 以提高抗感染效果。

1.2.4 嚴(yán)格遵循引流瓶更換或結(jié)束負(fù)壓引流程序 每天更換1次引流瓶, 每次更換引流瓶前應(yīng)先阻斷壓力, 關(guān)閉近端引流管, 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。當(dāng)不能吸出滲出液, 創(chuàng)口處管型消失時(shí), 應(yīng)及時(shí)更換引流瓶, 確?？衫^續(xù)吸出滲出液。更換或者結(jié)束負(fù)壓引流時(shí), 應(yīng)先向引流管內(nèi)注入適量生理鹽水, 15～30 min之后揭開(kāi)敷料, 避免對(duì)創(chuàng)面造成損傷[9]。

1.2.5 活動(dòng)性出血判定 做好引流液顏色和數(shù)量的觀察記錄, 術(shù)后若發(fā)現(xiàn)引流管持續(xù)出現(xiàn)多量鮮紅色血液, 通常提示創(chuàng)面有活動(dòng)性出血, 應(yīng)及時(shí)打開(kāi)敷料, 立即止血。

1.2.6 保持手部位置合適 使用軟枕抬高患者手部10～15cm, 保持引流瓶低于患指, 觀察患手的末梢血液循環(huán)情況, 監(jiān)測(cè)手指的皮膚溫度、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)情況、腫脹程度, 防止肢體血液循環(huán)障礙。針對(duì)手部易活動(dòng)的特點(diǎn)對(duì)引流管在前臂二次固定, 防止手部活動(dòng)造成引流管打折、受壓、連接部松動(dòng), 以利于血液的回流, 減少患肢腫脹。

1.2.7 感染觀察 動(dòng)態(tài)觀察體溫、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、血沉等臨床體征和指標(biāo)變化, 若發(fā)現(xiàn)感染性指標(biāo)持續(xù)升高, 應(yīng)考慮傷口創(chuàng)面引流無(wú)效或感染進(jìn)一步加重的風(fēng)險(xiǎn), 及時(shí)通知醫(yī)生, 做進(jìn)一步處置。

1.3 效果評(píng)價(jià) ①感染控制優(yōu): 創(chuàng)面新鮮、干燥, 無(wú)滲液、無(wú)膿性分泌物, 達(dá)到二期植皮、縫合或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的要求；感染控制良: 創(chuàng)面肉芽組織新鮮, 有滲出, 需更換敷料；感染控制差: 創(chuàng)面擴(kuò)展、無(wú)肉芽組織生長(zhǎng), 有膿性分泌物滲出。②記錄術(shù)后負(fù)壓引流情況及術(shù)后至二期手術(shù)住院天數(shù)。③患者及家屬滿意度調(diào)查。科室自行設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查表, 出院時(shí)開(kāi)展調(diào)查。內(nèi)容有病室環(huán)境、護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平等方面, 每個(gè)問(wèn)題分為滿意(10分)、較滿意(7.5分)、一般(5分)、不滿意(2.5分), 滿分 100 分, ≥90分為滿意。 問(wèn)卷內(nèi)容的信度系數(shù)0.87, 效度系數(shù)0.96。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 資料經(jīng)整理核對(duì)后, 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn), 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面感染情況 觀察組患者創(chuàng)面感染率較對(duì)照組患者創(chuàng)口感染率低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面感染情況[n，(×10-2)]Table 1 Wound infection in both groups

2.2 兩組患者VSD更換次數(shù)及住院時(shí)間 觀察組患者的住院時(shí)間和VSD更換次數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組, 上述兩項(xiàng)指標(biāo)之間比較, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

Table2ThenumberofVSDreplacementandthelengthofhospitalstay

組別nVSD更換次數(shù)(次)住院時(shí)間(d)觀察組913 5±1 28 7±3 1對(duì)照組916 3±2 912 8±3 4t2 438 50P<0 05<0 05

2.3 兩組患者護(hù)理工作滿意度比較 觀察組患者和家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度均高于對(duì)照組, 兩組之間比較, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3兩組護(hù)理工作滿意度比較[n(×10-2)]

Table3Comparisonofnursingjobsatisfactioninthetwogroups

組別n患者滿意率家屬滿意率觀察組9195 6097 80對(duì)照組9183 5287 91χ27 116 71P<0 05<0 05

3 討論

皮膚撕脫傷患者伴隨嚴(yán)重軟組織損傷, 創(chuàng)面污染較為嚴(yán)重, 一直是臨床工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題[10-11]。創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)治療方法是換藥和持續(xù)灌注沖洗等。但對(duì)于創(chuàng)面大、感染重、感染時(shí)間長(zhǎng)、甚至并發(fā)潛行竇道的情況, 傳統(tǒng)治療方法往往不能獲得滿意的治療效果。 治療過(guò)程中可能還會(huì)加重病情, 導(dǎo)致骨骼、肌腱壞死。且長(zhǎng)期、頻繁的換藥加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和多重感染的發(fā)生率[12]。90年代初期, VSD開(kāi)始應(yīng)用于四肢感染性創(chuàng)面治療, 并取得明顯療效, 已經(jīng)成為目前治療各種感染性傷口、各種創(chuàng)傷、難治性創(chuàng)面最為有效的方法之一[13], 此項(xiàng)技術(shù)能及時(shí)有效地清除滲液, 減輕水腫, 改善組織血供, 抑制細(xì)菌繁殖, 促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和上皮化速度, 縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[14]。

軟組織缺損的治療方法主要以修復(fù)為主, 而創(chuàng)面感染不僅影響最終修復(fù)效果, 甚至?xí)?dǎo)致修復(fù)失敗的常見(jiàn)并發(fā)癥。 因此, 對(duì)于感染的控制是修復(fù)術(shù)后的重要環(huán)節(jié)[15]。VSD技術(shù)一方面使創(chuàng)面處于負(fù)壓引流狀態(tài), 另一方面引流物可通過(guò)引流管及時(shí)被引出, 能有效防止污染及交叉感染[16-17]。VSD引流管的正確護(hù)理對(duì)于控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合尤為重要[3]。在臨床實(shí)踐過(guò)程中, 護(hù)理操作人員調(diào)試 VSD 負(fù)壓大小不當(dāng)或中斷、引流管堵塞、更換 VSD 引流瓶與連接管錯(cuò)誤等問(wèn)題時(shí)有發(fā)生[18-19], 對(duì)VSD治療效果產(chǎn)生了一定的影響。我們?cè)赩SD治療過(guò)程中, 針對(duì)VSD治療中的常見(jiàn)和易發(fā)問(wèn)題進(jìn)行了梳理, 并對(duì)護(hù)理工作提出了新的、更高的要求。 不僅要求護(hù)士做好傳統(tǒng)性、常規(guī)性護(hù)理工作, 而且要根據(jù)VSD治療特點(diǎn), 加強(qiáng)對(duì)VSD引流管的重點(diǎn)護(hù)理和異常情況的觀察處置, 對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析評(píng)估, 及時(shí)有效地排除各種風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示, 觀察組患者創(chuàng)口感染3例, 明顯低于對(duì)照組的10例。上述結(jié)果顯示, 科學(xué)有效的引流管護(hù)理, 極大降低了手指脫套傷患者術(shù)后感染的幾率。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示, 觀察組患者VSD更換次數(shù)及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組, 這與王宇飛等[20]的研究報(bào)道一致；觀察組患者和家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度均高于對(duì)照組(P<0.05), 這與張華等[21]文獻(xiàn)報(bào)道相同。此結(jié)果表明, 通過(guò)對(duì)VSD負(fù)壓引流管的有效管護(hù), 減少了VSD更換次數(shù)、縮短了患者住院時(shí)間, 減輕了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也減少了護(hù)士的工作量, 提高了患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。我們分析認(rèn)為, 此結(jié)果可能與引流管的管護(hù)加強(qiáng)后, 杜絕了引流管的打折、阻塞及漏氣情況的出現(xiàn), 負(fù)壓適當(dāng)、持續(xù), 引流通暢, 引流效果得到提升, 從而減少了VSD更換的次數(shù)。良好的引流效果減少了創(chuàng)面的感染幾率, 促進(jìn)了創(chuàng)口愈合, 并使住院時(shí)間大為縮短。護(hù)士?jī)?yōu)質(zhì)專業(yè)的服務(wù), 確保了治療質(zhì)量, 獲得了患者及家屬的認(rèn)可。疼痛可能影響皮瓣的血運(yùn)狀況和皮瓣成活率[22], 我們?cè)趯?shí)踐中體會(huì)到, 手指部的神經(jīng)豐富, 對(duì)疼痛非常敏感, 負(fù)壓過(guò)大會(huì)引發(fā)疼痛加劇, 不利于創(chuàng)口的愈合, 手指部血管較細(xì), 循環(huán)能力相對(duì)較差, 負(fù)壓引流的壓力應(yīng)適當(dāng)小于四肢其他部位的脫套傷, 以減輕疼痛對(duì)皮瓣血運(yùn)的影響, 提高皮瓣的成活率, 促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

4 結(jié)論

VSD負(fù)壓引流管的有效管護(hù), 可降低手指脫套傷患者傷口創(chuàng)面的感染率, 減少VSD更換次數(shù)、縮短患者住院時(shí)間, 減輕護(hù)士工作量和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 并贏得了患者及家屬的信任。同時(shí), VSD的護(hù)理是一個(gè)系統(tǒng)性工作, 應(yīng)在VSD治療的臨床護(hù)理實(shí)踐中不斷探索, 并形成一個(gè)規(guī)范、成熟的護(hù)理流程與操作規(guī)范, 可為臨床提供指導(dǎo)。

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