全信保 鄒佩鋼 楊學(xué)軍 賈映東 吳建平 劉靜(遂寧市中心醫(yī)院消化中心一病區(qū), 四川 遂寧 629000)

胃腸道腫瘤術(shù)后患者的消化道重建將對(duì)食物的消化吸收產(chǎn)生巨大影響, 不僅可影響胃腸道相關(guān)激素的分泌, 同時(shí)也可對(duì)胰島素的利用及代謝產(chǎn)生較大影響, 從而導(dǎo)致胃腸道腫瘤術(shù)后患者面臨營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題[1-2]。術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)途徑主要有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition, EN)與腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)兩種, EN是胃腸道腫瘤術(shù)后患者較為常用的營(yíng)養(yǎng)支持方法, 可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況, 同時(shí)并發(fā)癥較少[3-4]。若患者同時(shí)合并糖尿病, 由于EN制劑可對(duì)糖代謝產(chǎn)生影響, 則需使用胰島素對(duì)血糖進(jìn)行控制, 而胰島素控制血糖過(guò)程中, 高血糖、低血糖等風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加[5-6]。因此, 探討該類(lèi)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的方法具有重要的臨床意義。為了探討EN與PN對(duì)合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)的胃腸道腫瘤術(shù)后患者的影響, 本研究對(duì)86例該類(lèi)患者進(jìn)行了對(duì)比分析, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年6月至～2015年5月收治的合并T2DM的胃腸道腫瘤患者86例, 以數(shù)字表法隨機(jī)分為EN組與PN組, 每組43例。其中男性52例, 女性34例, 年齡45～67歲, 平均年齡(56.4±8.9)歲。所有患者均符合1999年WHO制定的《糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]。其中良性腫瘤26例, 惡性腫瘤60例；胃部腫瘤48例, 腸道腫瘤38例。所有患者均接受外科手術(shù)治療, 且均無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙性疾病, 無(wú)腦血管疾病, 無(wú)精神疾病病史及家族史, 近期無(wú)急慢性炎癥病史, 無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病病史, 無(wú)出凝血功能障礙, 無(wú)糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 所有患者及家屬對(duì)本次研究均知情同意, 且簽署知情同意書(shū)。將上述86例患者以數(shù)字表法隨機(jī)分為EN組與PN組, 每組43例, 兩組患者性別、年齡、腫瘤性質(zhì)、腫瘤部位、手術(shù)方式(表1), 術(shù)前血糖水平(表2)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(表3)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義(P>0.05), 具有可比性。

表1 兩組患者腫瘤性質(zhì)及手術(shù)方式比較Table 1 The comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 EN組 本組患者術(shù)后給予EN支持, 具體方法如下: 采用糖尿病專(zhuān)用EN制劑-瑞代(德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比股份有限公司, 批準(zhǔn)文號(hào): H20090445), 以熱量為104.6 kJ/(kg·d)計(jì)算, 手術(shù)當(dāng)日使用250 mL生理鹽水經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管輸注沖管, 術(shù)后第1日給予總量的1/3, 第2日給予總量的2/3, 第3日給予全量, 并維持至營(yíng)養(yǎng)支持完畢, 液體量不足時(shí), 則以常規(guī)靜脈輸液予以補(bǔ)足。EN均經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管注入, 入路選擇: ①畢Ⅰ式手術(shù)患者于距離屈氏韌帶30～50 cm處空腸對(duì)腸系膜緣插入空腸營(yíng)養(yǎng)管。②畢Ⅱ式手術(shù)患者則于胃空腸吻合口遠(yuǎn)端30～50 cm處空腸系膜緣插入空腸營(yíng)養(yǎng)管。③全胃切除患者則于食管空腸吻合口遠(yuǎn)端30～50 cm處空腸系膜緣插入空腸營(yíng)養(yǎng)管。營(yíng)養(yǎng)管插入位置均在40 cm以上, 并于腸壁外沿腸壁做隧道式埋入10 cm, 專(zhuān)用戳孔器于腹壁戳孔后將營(yíng)養(yǎng)管引出, 并妥善固定。

1.2.2 PN組 本組患者術(shù)后給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持, 方法如下: 以熱量為104.6 kJ/(kg·d)計(jì)算, 中心靜脈置管給予糖脂比例為2: 1的全合-混合營(yíng)養(yǎng)液輸注, 直至經(jīng)口半流質(zhì)飲食恢復(fù)方停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中, 輸注液體量不足者, 則常規(guī)靜脈輸液補(bǔ)足。

1.2.3 血糖控制 詳細(xì)了解患者T2DM病史及入院前所用降糖藥物、近期血糖變化趨勢(shì), 并于術(shù)前3 天開(kāi)始給予胰島素控制血糖, 以空腹血糖(FPG)控制在5.0～7.0 mmol/L、餐后2 小時(shí)血糖(2 h PG)控制在<11.1 mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后胰島素用量均按照4 g葡萄糖: 1單位普通胰島素的比例添加。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖 分別于術(shù)前、術(shù)后1周檢測(cè)FPG及2 h PG(三餐餐后2 h血糖平均值)。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)后1周時(shí)患者體重(BW)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)以及血紅蛋白(Hb)水平。

1.3.3 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況 記錄兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及總住院時(shí)間。

1.3.4 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后吻合口瘺、肺部感染、深靜脈導(dǎo)管感染、肝功能損傷、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血糖變化 兩組患者術(shù)前FBG、2hPG比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 術(shù)后1周, EN組患者FBG、2hPG與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 而PN組術(shù)后FBG、2 h PG則顯著高于術(shù)前(P<0.05), 且術(shù)后1周EN組FBG、2 h PG均顯著低于PN組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化 術(shù)前兩組患者BW、ALB、PA、TFN、Hb比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 術(shù)后PN組上述指標(biāo)與本組術(shù)前和EN組術(shù)后1周比較, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

Table2Thecomparisonofbloodglucosechangesbetweenthetwogroups

組別時(shí)間FBG9(mmol/L)2hPG(mmol/L)EN組術(shù)前5 7±0 69 2±1 3(n=43)術(shù)后1周5 1±2 1②8 8±1 5②PN組術(shù)前5 8±0 79 1±1 2(n=43)術(shù)后1周7 3±2 2①11 2±1 4①

注: ①與本組術(shù)前比較, ①P<0.05；②與PN組術(shù)后1周比較, ②P<0.01

表3 兩組患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化Table 3 The comparison of nutritional indexes between the two groups

注: ①與本組術(shù)前比較, ①P<0.05；與PN組術(shù)后1周比較, ②P<0.01

2.3 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間 EN組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間顯著短于PN組(P<0.01), 兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表4。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 EN組患者術(shù)后吻合口瘺1例, 肺部感染1例, 肝功能損傷1例, 并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%；PN組術(shù)后吻合口瘺2例, 肺部感染2例, 深靜脈導(dǎo)管感染3例, 肝功能損傷3例, 切口感染4例, 并發(fā)癥發(fā)生率為32.6%。EN組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PN組(P<0.01)，見(jiàn)表5。

Table4Thecomparisonofanalexhausttimeandhospitalizationtimebetweenthetwogroups

組別n肛門(mén)排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)EN組432 6±0 67 4±0 7PN組434 7±0 77 6±0 5t14 9361 525P0 0010 131

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(×10-2)]Table 5 The comparison of complication rate between the two groups

注: 兩組術(shù)后1周并發(fā)癥總發(fā)生率比較χ2=8.871,P=0.003

3 討論

近年隨著國(guó)人生活方式的改變, 導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率明顯增高, 且我國(guó)已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家[8-9]。糖尿病以高血糖為臨床特征, 因長(zhǎng)時(shí)間的高血糖將導(dǎo)致腎臟、心臟、血管、神經(jīng)等多種組織器官功能的損傷[10-11]。胃腸道腫瘤是消化道最為常見(jiàn)的腫瘤, 近年來(lái)我國(guó)胃腸道腫瘤發(fā)病率明顯增高。胃腸道腫瘤更加多見(jiàn)于中老年人群, 而該人群糖尿病、心腦血管等慢性疾病發(fā)病率也明顯高于其他年齡段人群, 故胃腸道腫瘤合并糖尿病患者相對(duì)較多。關(guān)于胃腸道腫瘤治療, 外科手術(shù)切除無(wú)疑是最佳治療方案, 但術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持則成為臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)重要問(wèn)題[12-14]。由于患者合并糖尿病, 營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血糖的監(jiān)控。術(shù)后因患者體內(nèi)腫瘤壞死因子等多種腫瘤相關(guān)細(xì)胞因子水平的變化, 可導(dǎo)致胰島素抵抗程度的加重, 降低胰島素敏感性, 進(jìn)而導(dǎo)致血糖異常增高[15]。

術(shù)后患者消化道的重建能有效促進(jìn)腸內(nèi)肽類(lèi)激素水平的增高, 而肽類(lèi)激素能夠有效影響胰島素的分泌, 從而對(duì)血糖代謝產(chǎn)生間接影響[16-17]。因此, 患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持相對(duì)于未合并糖尿病患者更值得關(guān)注。以往傳統(tǒng)的EN制劑多采用麥芽糖、糊精等作為主要成分, 較容易導(dǎo)致患者血糖的增高, 故對(duì)于合并糖尿病的消化道外科手術(shù)患者, 不建議采用EN。本研究使用了專(zhuān)門(mén)為糖尿病患者開(kāi)發(fā)的EN制劑-瑞代, 其配方中主要成分為改良淀粉、膳食纖維以及果糖等, 膳食纖維能夠有效調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)糖的吸收, 而其中所含有的蠟質(zhì)谷物以及木薯淀粉等可降低淀粉酶水解率, 其中的果糖為葡萄糖的同分異構(gòu)體左旋六碳糖, 代謝過(guò)程中能夠避開(kāi)磷酸果糖激酶催化的糖的分解這一步驟, 從而使得葡萄糖代謝速度加快, 降低了血糖波動(dòng)幅度[18]。

用EN能刺激并促進(jìn)膽汁和腸道內(nèi)分泌, 同時(shí)減少細(xì)菌及內(nèi)毒素易位對(duì)肝的損害[19]。本研究與上述報(bào)道一致。結(jié)果顯示, 采用瑞代進(jìn)行EN支持能夠在有效保證患者肝功能。劉紅兵等[20]研究認(rèn)為, EN可以維護(hù)腸黏膜屏障作用, 維持腸道免疫功能, 促進(jìn)腸蠕動(dòng), 使胃腸功能及早恢復(fù)。本研究中, EN組患者的排氣、住院時(shí)間均明顯低于PN組, 表明采用瑞代進(jìn)行EN, 不僅能夠更好的改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài), 還能夠促進(jìn)腸道血液循環(huán), 促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù), 同時(shí), 降低患者住院時(shí)間。由于采用EN支持, 完全避免PN可能引起的深靜脈導(dǎo)管感染, 且膳食粘稠度增加, 胃排空時(shí)間延長(zhǎng), 小腸粘膜對(duì)葡萄糖的吸收則可被減緩。另外可溶性膳食纖維于結(jié)腸內(nèi)酵解為短鏈脂肪酸, 較容易被吸收, 成為不依賴(lài)胰島素即可被利用的能量, 能夠更好的滿足機(jī)體對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的需求, 增強(qiáng)患者免疫力, 從而可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率, 這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[21]結(jié)果相似。

4 結(jié)論

對(duì)合并T2DM的胃腸道腫瘤術(shù)后患者采用EN支持能夠在保證有效改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的基礎(chǔ)上降低對(duì)血糖波動(dòng)的影響, 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù), 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率, 值得推廣。

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