閔小軍 潘昭勛*孫超

股髖撞擊綜合征（femoroacetabular impingement syndrome,FAI）又稱髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，由瑞士醫(yī)師Ganz等[1]在2003年研究發(fā)現(xiàn)并提出，近年來以髖關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀來就診的患者逐年增多，并有向年輕化發(fā)展的趨勢。I度盂唇損傷是指盂唇關(guān)節(jié)囊結(jié)合部損傷；而股髖撞擊綜合征由于股骨頭和髖臼長時間的撞擊容易造成盂唇的損傷。故股髖撞擊綜合征的患者常常合并I度盂唇損傷。本病具有不易發(fā)現(xiàn)，病程緩慢，髖關(guān)節(jié)變形不顯著等特點，故誤診率和漏診率較高，常造成病程拖延。因目前常規(guī)的治療手段如休息、理療、口服非甾體類抗炎藥等不能從根本上解除引起本病的原因-骨贅形成、軟骨損傷、滑膜刺激，盂唇的摩擦等，降低了髖關(guān)節(jié)的功能和增加了髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率。

為探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療股髖撞擊綜合征合并I度盂唇損傷的臨床療效，我科自2011年2月至2016年4月對收治的股髖撞擊綜合征合并I度盂唇損傷的患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，經(jīng)過短期的隨訪，取得滿意的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2011年2月至2016年4月在筆者所在醫(yī)院就診，并明確診斷為FAI合并I度盂唇損傷的患者32例納入本研究，其中男18例，女14例，（左髖12例，右髖20例）平均年齡37.5歲（25～58歲）?；颊咦园l(fā)病到就診時間為1～6個月，平均3.5個月。術(shù)前拍攝骨盆正位和患側(cè)髖關(guān)節(jié)蛙式位X線片和MRI檢查。

1.2 納入標(biāo)準

1.3 排除標(biāo)準

1.4 手術(shù)方法

所有患者均于明確診斷后行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。手術(shù)均在硬腰聯(lián)合麻醉、肌肉完全松馳狀態(tài)、C臂監(jiān)視下進行?；颊哐雠P，患肢呈外展中立屈曲約10°位，持續(xù)下肢牽引，牽引重量約20kg～30kg，使術(shù)中關(guān)節(jié)間隙達8mm～12mm為佳。

取前外側(cè)、前側(cè)、后外側(cè)入路，建立第一個通道前在C臂定位下以腰穿針刺入關(guān)節(jié)腔，注入生理鹽水30 mL～40 mL，在定位點作一0.5 cm的小切口，銳性切開皮膚，鈍性分開皮下組織，直達關(guān)節(jié)腔，置入關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)操作器械，交替操作時以轉(zhuǎn)換棒作為媒介交換關(guān)節(jié)鏡套筒和手術(shù)操作器械，觀察髖臼及盂唇形態(tài)、股骨頭圓韌帶、髖臼窩及股骨頭負區(qū)及邊緣區(qū)域，使用刨刀、射頻或磨鉆對增生的骨贅、炎性滑膜、損傷的盂唇等進行徹底清理。依次清理髖臼軟骨損傷和盂唇前外側(cè)撕裂。用磨轉(zhuǎn)打磨股骨頭-頸連接處增生的骨贅。本組病例中19例患者發(fā)現(xiàn)股骨近端處有異常的骨性突起，13例股骨頭被髖臼過度覆蓋，使用磨鉆給予磨削去除后再將剩余部分打磨平整。25例伴有關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎，用刨刀進行去除清理。徹底去除撞擊因素后，再次檢查病變部位，確定無誤后，縫合切口。無菌敷料包扎固定。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、消腫、止痛等對癥處理。麻醉失效后即開始鍛煉下肢肌肉群。術(shù)后24小時扶雙拐下地行走，訓(xùn)練強度為每天2次，每次5min～10min，以在無痛范圍內(nèi)為限。避免髖關(guān)節(jié)反復(fù)活動，防止關(guān)節(jié)腔出血。雙拐使用1～2周。單拐下地活動3～4周。術(shù)后6周內(nèi)避免盤腿動作。術(shù)后6周后可小步慢走、騎健身車、游泳等。12周后視情況進行簡單對抗訓(xùn)練，然后逐漸增加訓(xùn)練強度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

將術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時，記錄髖關(guān)節(jié)功能評分Harris（HHS）及視覺疼痛模擬評分（VAS），采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，所有定量資料均采用（±s）表示，每組評分比較采用配對t檢驗，P＜0.05表明兩者具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時間12～24個月（平均約18個月）。Harris髖關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的67.03±2.56分，提高到術(shù)后12個月的93.75±3.75分（P＜0.05），具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。髖關(guān)節(jié)視覺模擬疼痛評分從術(shù)前的6.59±0.91分，下降到術(shù)后12個月的1.78±0.55分（P＜0.05），具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（見表1）。術(shù)后 Harris評分：優(yōu)18例，良11例，中3例?？們?yōu)良率90.6%。其中25例股髖撞擊綜合征伴有滑膜增生優(yōu)良率92%（23/25）。所有患者均在術(shù)后恢復(fù)日常活動，年輕患者均能參加正常的工作和學(xué)習(xí)。其中1例出現(xiàn)暫時性神經(jīng)損傷，經(jīng)理療按摩、營養(yǎng)神經(jīng)及激素沖擊療法等對癥處理，3周以后逐漸恢復(fù)正常。2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，經(jīng)休息、理療后緩解。其中1例手術(shù)切口滲漏給予清創(chuàng)縫合，均治愈。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)股骨頭無菌性壞死，關(guān)節(jié)粘連，會陰部壓迫傷，異位骨化及深靜脈血栓等并發(fā)癥。

表1，32例患者術(shù)前術(shù)后12個月的HHS和VAS評分比較（分）

圖1，典型病例，術(shù)中處理情況和術(shù)后功能恢復(fù)情況（A關(guān)節(jié)鏡下見股骨頭頸連接處骨贅增生，B射頻修整關(guān)節(jié)盂唇，C成型后的髖關(guān)節(jié)盂唇，D術(shù)前髖關(guān)節(jié)X線片，E術(shù)后髖關(guān)節(jié)X線片，F(xiàn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況）。

3 討論

3.1 FAI的病因及發(fā)病機制

FAI是中青年髖關(guān)節(jié)患者疼痛的首要原因，在普通人群中FAI的發(fā)病率約10%～15%[2]，而在喜歡運動的人群中發(fā)病率高達24%。其主要病因為髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)在運動中的非正常接觸。另外也有因股骨滑膜疝和馬凡氏綜合征引起FAI的報道。雖然FAI的發(fā)病率成逐年升高的趨勢，但是其發(fā)病機制到目前為止還沒有完全被研究者所證實。其根本原因可能來源于髖關(guān)節(jié)的股骨和髖臼的異常接觸的狀態(tài)，而造成這種異常狀態(tài)是因為髖臼或股骨近端骨性結(jié)構(gòu)的改變。也有一些報道表明髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)未見明顯異常，但是活動范圍一旦超過生理功能范圍，就會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。如髖臼后壁損傷導(dǎo)致髖臼后傾，引起髖臼前外側(cè)緣突起。股骨頭頸交界處增生的骨贅，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋和屈曲受阻，引起股骨和髖臼撞擊、摩擦。股骨頭頸距離的縮短引起關(guān)節(jié)腔的狹小。正是因為這一系列的改變，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、髖臼盂唇出現(xiàn)磨損變性和相應(yīng)部位出現(xiàn)軟骨損傷，發(fā)展成為股髖撞擊綜合征。如果不盡早行干預(yù)治療，將會進一步發(fā)展成為早期骨性關(guān)節(jié)炎。

3.2 FAI目前的治療措施及缺點

髖關(guān)節(jié)是人體中主要的負重關(guān)節(jié)，而國內(nèi)外學(xué)者對髖關(guān)節(jié)疾病的認識還不夠充分。就目前而言，針對FAI合并I度盂唇損傷的治療主要有兩種方法，保守治療和手術(shù)治療。保守治療的主要方式包括：有針對性的理療，使用非甾體抗炎藥，限制關(guān)節(jié)活動范圍，改變運動方式等。雖然可以減輕患者的疼痛程度，延緩病程的發(fā)展。但是也能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)屈肌攣縮，加重撞擊癥狀 [3]。Emary和Giordano等 [4,5]研究表明保守治療能緩解臨床癥狀，但是不能解決根本撞擊原因，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛和損傷的根本原因在于骨性異常結(jié)構(gòu)未解除，患者一旦恢復(fù)活動時撞擊癥狀又會重新出現(xiàn)；而手術(shù)治療著眼于修正髖關(guān)節(jié)病理力學(xué)的解剖學(xué)畸形和修復(fù)與其相關(guān)的軟組織損傷，比保守治療具有更好的臨床滿意度?，F(xiàn)階段采用的手術(shù)治療主要是關(guān)節(jié)切開脫位手術(shù)，包括股骨頭頭頸區(qū)成型術(shù)，髖臼周圍截骨術(shù)，盂唇修復(fù)術(shù)等。其手術(shù)的目的主要是摘除髖臼病變的軟骨及截除畸形的骨質(zhì) [6]，從而達到解除撞擊綜合征的目的。此方法能改善患者的臨床癥狀，改善髖關(guān)節(jié)的功能。但是開放性手術(shù)的創(chuàng)傷較大，對病變清理不徹底，手術(shù)風(fēng)險高。易損傷周圍軟組織、血管、神經(jīng)。術(shù)后患者恢復(fù)時間長，功能康復(fù)鍛煉困難。還可能出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死 [7]、術(shù)后關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)粘連、血管神經(jīng)損傷、滑膜增生等多種并發(fā)癥。

3.3 髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的優(yōu)勢

隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和理念的創(chuàng)新以及磁共振成像技術(shù)的進步。髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)被引進臨床，在髖關(guān)節(jié)疾病的診治方面也取得了長足的進步 [8,9]。研究者認為，髖關(guān)節(jié)鏡不僅對治療 FAI合并 I度盂唇損傷有獨特的優(yōu)勢，而且對FAI合并盂唇損傷在診斷敏感性和特異性方面，其準確率都要高于 MRI和 MRA[10]。相比之下，雖然關(guān)節(jié)切開脫位手術(shù)能徹底解除撞擊因素，但是嚴重的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后漫長功能康復(fù)等原因造成患者的滿意度較低。髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)采用小切口通道，在直視下對病變部位進行針對性治療。在對髖關(guān)節(jié)周圍組織、神經(jīng)、血管損傷極小的情況下，修整損傷的盂唇、清除股骨頭-頸交界處增生的骨贅，阻止病變繼續(xù)發(fā)展[11]。本研究重點對FAI合并I度盂唇損傷的患者采用髖關(guān)節(jié)鏡治療，對于I度盂唇損傷的處理，我們認為I度盂唇損傷只是盂唇關(guān)節(jié)囊結(jié)合部位的損傷，在髖關(guān)節(jié)盂唇損傷中屬于輕微損傷，修整和縫合均可；故為了研究髖關(guān)節(jié)鏡下輕度盂唇損傷修整后的臨床療效，選擇修整手術(shù)方式來解決盂唇損傷；取得了滿意的臨床療效。因此，應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)，尤其是等離子刀的引進，在很大程度上降低了創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。而手術(shù)的準確性、安全性、全面性更強。避免了開放性手術(shù)的弊端。微創(chuàng)操作能減輕髖關(guān)節(jié)的疼痛，對其功能影響小，縮短術(shù)后恢復(fù)時間 [12]。

3.4 髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防

髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的并發(fā)癥相對較少，大約為0.5%～6.4%，最常見、最嚴重的并發(fā)癥為暫時性神經(jīng)損傷，主要為陰部神經(jīng)，坐骨神經(jīng)，腓神經(jīng)損傷 [13]，其損傷的原因多與術(shù)中牽引，會陰立柱壓迫，間接牽引，踝部牽引重量等相關(guān)。而這些損傷多能在3周內(nèi)逐漸恢復(fù) [14,15]。其次還有關(guān)節(jié)腔感染、手術(shù)切口通道滲出、股骨頸骨折、異位骨化等。本組32例，1例出現(xiàn)暫時性坐骨神經(jīng)損傷，可能是由于術(shù)中牽引力量不當(dāng)引起的。3周后神經(jīng)損傷逐漸恢復(fù)正常，3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液或切口滲漏等輕度并發(fā)癥。就本組研究而言，筆者認為隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷成熟，嚴重的并發(fā)癥是可以避免的。我們只要做到以下幾點，髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)還是安全的：手術(shù)操作者應(yīng)熟悉髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)鏡器械，熟練掌握關(guān)節(jié)鏡下操作技術(shù)，整個手術(shù)操作，都應(yīng)在直視下進行，避免盲視下?lián)p傷關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)；手術(shù)通路的建立位置要準確，遵循皮膚銳性切開，皮下組織鈍性分離的基本原則以及使用 C型臂透視下建立手術(shù)入路，不僅能降低神經(jīng)血管的損傷，而且更便于操作；套管的應(yīng)用降低了副損傷，避免了手術(shù)切口通道滲漏；整個手術(shù)過程應(yīng)始終保持髖關(guān)節(jié)周圍肌肉群完全松弛下進行，這樣不僅能增加髖關(guān)節(jié)的操作空間，還能避免應(yīng)過度牽引引起的神經(jīng)損傷；清理應(yīng)徹底，包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的滑膜組織、股骨頭頸處削磨的厚度等。

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