吉樂天 吳永恒 韓文東

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是由于頻繁活動(dòng)使拇短伸肌和拇長展肌腱在腱鞘內(nèi)長期相互反復(fù)摩擦，以及肌腱走行方向發(fā)生改變形成角度，在肌腱滑動(dòng)時(shí)就增加了摩擦力，導(dǎo)致該處肌腱與腱鞘產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，其早期病理改變?yōu)槌溲?、水腫、滲出，久之則發(fā)生纖維化、肥厚、粘連等變化，進(jìn)而使鞘管壁增厚、腱鞘狹窄和肌腱局部增生變粗[1]。本病多見于從事手指和腕部工作者，女多于男，是臨床上常見病之一。目前該病多采用口服和外用非甾體抗炎藥物、局部封閉等方法，但是療效多不確定[2]。眾多研究表明體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）在無菌性軟組織炎癥治療中取得了良好的效果[3,4]，本研究旨在通過與局部封閉、局部外用非甾體抗炎藥物等傳統(tǒng)療法相比較，來評價(jià)ESWT在治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，將我科于2015年3月至2016年3月診治的90例患者納入研究，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B、C三組，每組30例。三組患者一般資料（見表1），三組患者一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

表1，三組患者一般資料情況

1.2 治療方法

A組（沖擊波組）：讓患者取坐位或臥位，先在橈骨莖突體表解剖標(biāo)志及痛點(diǎn)定位并做標(biāo)識(shí)，涂抹耦合劑，采用MP-100體外沖擊波治療儀（瑞士STORZ公司）先于橈骨莖突局部痛點(diǎn)及硬結(jié)處治療，沖擊次數(shù)為600次，能量1.6 bar～2.6 bar，頻率8 Hz～12 Hz，然后于局部痛點(diǎn)及周圍大范圍沖擊，沖擊次數(shù)為2000次，能量2.0bar～3.0bar，頻率8Hz～12Hz，7天為一療程，療程共4周。

B組（封閉組）：讓患者取前臂中立位，先在橈骨莖突體表解剖標(biāo)志及痛點(diǎn)定位并做標(biāo)識(shí)，局部消毒，用5 mL注射器抽取地塞米松注射液1 mL和利多卡因1 mL，混勻后以30°～45°角于標(biāo)識(shí)處將藥液注入，可見橈骨莖突遠(yuǎn)近端鞘管內(nèi)充盈，沿痛點(diǎn)向橈骨莖突遠(yuǎn)近端推擠使藥液分布均勻，封閉完囑患者做拇指屈伸、內(nèi)收及外展等活動(dòng)檢查封閉效果，7天為一療程，療程共4周。

C組（外用藥組）：患者給予局部涂抹吲哚美辛軟膏（北京雙吉），3次/天，7天為一療程，療程共4周。

1.3 療效評價(jià)

1.3.1 疼痛

采用視覺模擬量表（VAS）評定疼痛程度，0分為無痛，10分為最大程度疼痛，治療后第1周、1個(gè)月讓患者根據(jù)自己的疼痛感覺在評分尺上的游標(biāo)指出疼痛點(diǎn)，則該點(diǎn)的刻度即為VAS評分[5]。

1.3.2 腕關(guān)節(jié)功能

采用 Cooney腕關(guān)節(jié)評分量表評價(jià)腕關(guān)節(jié)功能[6]，優(yōu)90～100分，良80～89分，可65～79分，差小于65分，治療后第1周、1個(gè)月根據(jù)患者的疼痛、功能、活動(dòng)范圍以及屈曲/伸展活動(dòng)度來評價(jià)。

1.3.3 臨床療效及復(fù)發(fā)情況

在治療1個(gè)月后評估患者的臨床療效，具體判定標(biāo)準(zhǔn)[7]（見表2），在治療6個(gè)月后隨訪評估患者的復(fù)發(fā)情況，其中，痊愈率為痊愈例數(shù)與總例數(shù)的比值，有效率為有效例數(shù)和痊愈例數(shù)之和與總例數(shù)的比值，復(fù)發(fā)率為復(fù)發(fā)例數(shù)與總例數(shù)的比值。

表2，臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.4 安全性

記錄三組患者在隨訪過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)來評價(jià) ESWT治療的安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗(yàn)（或Fisher確切概率法），P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分比較

三組患者在治療后第1周、1個(gè)月的 VAS評分均較治療前顯著改善，A、B組治療后第1個(gè)月的VAS評分較第1周明顯改善，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但C組治療后第1個(gè)月的VAS評分與第1周相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；同時(shí)，A、B組的VAS評分均顯著低于同期C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

2.2 Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分比較

三組患者在治療后第1周、1個(gè)月的 Cooney腕關(guān)節(jié)評分均較治療明顯改善，A、B組治療后第1個(gè)月的Cooney腕關(guān)節(jié)評分明顯高于第1周，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但 C組治療后第1個(gè)月的Cooney腕關(guān)節(jié)評分與第1周相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；同時(shí)，A、B組的Cooney腕關(guān)節(jié)評分均顯著高于同期C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表 4）。

2.3 臨床療效比較

在治療后1個(gè)月隨訪，A組患者的痊愈率明顯高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但三組患者的有效率相比無明顯差異（P＞0.05）；治療后6個(gè)月隨訪，A組患者的復(fù)發(fā)率明顯低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表5）。

2.4 安全性比較

在隨訪過程中，A組有1例出現(xiàn)橈骨莖突皮膚發(fā)紅現(xiàn)象，1天后消退。B組有3例出現(xiàn)局部注射部位皮下組織萎縮、局部皮膚色素脫落；1例局部形成皮下血腫，經(jīng)穿刺引流5天后血腫吸收；1例出現(xiàn)局部感染，經(jīng)局部換藥治療1周后痊愈；1例出現(xiàn)橈神經(jīng)淺支損傷的表現(xiàn)，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療3個(gè)月后好轉(zhuǎn)。C組有1例出現(xiàn)局部皮膚瘙癢現(xiàn)象，3天后消退。A、C組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組（3.33%vs 20.00%,3.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3，三組患者VAS評分比較（分，±s）

表3，三組患者VAS評分比較（分，±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；○表示與治療前1周比較，P＜0.05；△表示與同期C組比較，P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后1周 治療后1個(gè)月A組B組C組30 30 30 7.8±1.7 7.7±1.6 7.5±1.4 3.2±1.1*△3.3±1.0*△4.7±1.3*1.4 ± 0.8*○△1.8 ± 0.9*○△3.8±1.1*

表4，三組患者Cooney腕關(guān)節(jié)評分比較（分，±s）

表4，三組患者Cooney腕關(guān)節(jié)評分比較（分，±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；○表示與治療前1周比較，P＜0.05；△表示同期與C組比較，P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后1周 治療后1個(gè)月A組B組C組30 30 30 55.34±5.16 56.17±5.53 55.78±5.48 83.84±9.24*△82.18±8.93*△71.34±8.76*95.04 ± 11.26*○△92.73 ±10.67*○△78.57±10.45*

表5，三組患者臨床療效比較（例，%）

3 討論

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是腱鞘因長期機(jī)械性摩擦勞損而引起的慢性無菌性炎癥，以家庭婦女、紡織工人、木工和打字員等手工操作者為高發(fā)人群。臨床主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、彈響感以及拇指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，給患者的日常工作和生活帶來了嚴(yán)重的影響，如何安全且有效的治療本病是臨床醫(yī)生值得重視的一件事。

既往主要采用口服非甾體抗炎藥治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，因其嚴(yán)重的胃腸道等不良反應(yīng)逐漸被淘汰，而外用非甾體類藥物是利用其穿透3mm以上的皮下組織而發(fā)揮作用，僅需較小的藥量涂抹皮膚即可，并不依賴于口服非甾體抗炎藥通過吸收到血液循環(huán)后再分布到末梢部位這一藥理作用，故不僅可避免胃腸道副作用，而且安全性較高，近年來有研究報(bào)道采用其治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎取得了相對較好的臨床效果[2,8]。我們采用局部涂抹吲哚美辛軟膏同樣也取得了相對較為滿意的療效，在具體治療過程中，在涂抹軟膏后要局部輕柔1 min～2 min，一天3次為佳，這樣才能在局部病變部位保持有效藥物濃度，進(jìn)而充分利用其穿透性好這一特點(diǎn)發(fā)揮抗炎止痛的作用，且對皮膚刺激小，若涂抹次數(shù)太多刺激性太大，但我們發(fā)現(xiàn)該方法有療效不確定，容易復(fù)發(fā)等不足之處。

局部封閉療法是目前大家普遍認(rèn)同的效果較好的治療方法之一，其通過注射激素與局麻藥物治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，可產(chǎn)生迅速并強(qiáng)大的局部消炎、改善局部毛細(xì)血管通透性、緩解水腫、減少粘連等作用，能迅速緩解疼痛，臨床療效滿意。在局部封閉時(shí)有如下注意事項(xiàng)：在注射時(shí)最好將藥液注射到鞘管中，保證這一效果的要領(lǐng)是針頭與腱鞘呈約30°～45°角并平行于腱鞘走形注入藥液，針刺過鞘時(shí)會(huì)有突破感。注意不能注射在皮下，也不能注射在肌腱內(nèi)，進(jìn)針深度太淺或者角度太小，容易將藥物注射到皮下，進(jìn)針角度垂直容易扎到肌腱或腱鞘后壁的骨質(zhì)上，不僅注射藥物困難，而且藥物也不易進(jìn)入腱鞘，難以保證封閉療效；當(dāng)體會(huì)到突破感后，這時(shí)注入藥物會(huì)使腱鞘隆起，并在痛點(diǎn)周圍呈彌散式注射，可以保證藥液均勻地分布于腱鞘內(nèi)，便于藥物吸收和充分發(fā)揮藥理作用。本組研究發(fā)現(xiàn)該方法治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的有效率高達(dá)96.67%，但因其只能緩解局部癥狀，而不能解除導(dǎo)致腱鞘粘連、攣縮的卡壓因素，故復(fù)發(fā)率也高達(dá)13.33%；另外，其不良反應(yīng)較多，例如，長期注射部分患者會(huì)出現(xiàn)局部注射部位皮下組織萎縮、局部皮膚色素脫落[7]，注射不當(dāng)在局部形成皮下血腫以及損傷橈神經(jīng)淺支損傷，不注意無菌觀念會(huì)出現(xiàn)局部感染，因其較高的復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率在臨床應(yīng)用中受到了一定的限制。手術(shù)切開松解治療可以解除卡壓和軟組織粘連，但它是一種終末期的治療方法，而且存在創(chuàng)傷大、美觀差、費(fèi)用貴等不足，而且大部分患者不情愿手術(shù)治療。因而，假如能有一種無創(chuàng)、安全有效的早期非手術(shù)治療方法將會(huì)備受臨床醫(yī)生的青睞。

ESWT是一種由沖擊波治療儀發(fā)出的兼具聲、光、力學(xué)特性的機(jī)械波，其能量不易被表淺組織吸收，可以穿過體液和組織直接到達(dá)病灶深部[9,10]。當(dāng)它進(jìn)入人體后，在接觸脂肪、肌腱、韌帶等軟組織及骨骼組織等不同的介質(zhì)時(shí)，就會(huì)在接觸不同介質(zhì)的交界面處產(chǎn)生不一樣的機(jī)械應(yīng)力，具體表現(xiàn)為拉應(yīng)力和壓應(yīng)力。拉應(yīng)力可促使組織間的松解，加速微循環(huán)，壓應(yīng)力可引起細(xì)胞彈性變形，促進(jìn)細(xì)胞攝氧，進(jìn)而起到松解軟組織粘連、緩解疼痛的目的[10]。同時(shí)，ESWT沖擊局部治療部位時(shí)，可使機(jī)械信號在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為生物學(xué)信號，刺激產(chǎn)生生長因子，致使局部血管再生和緩解局部炎性反應(yīng)，產(chǎn)生較好的長期止痛效果[1,2]。ESWT還具有空化效應(yīng)，當(dāng)沖擊波在人體組織中傳導(dǎo)時(shí)，在其作用下組織中大量的微小氣泡急速膨脹，使閉塞的毛細(xì)血管利于疏通，使受沖擊的部位加速微循環(huán)，改善微循環(huán)，促進(jìn)組織再生以及功能修復(fù)[11,12]。另外，ESWT不僅能阻止疼痛信號產(chǎn)生和傳播，還能通過形成大量的自由基釋放出可以抑制疼痛的某些介質(zhì)來緩解疼痛[2,7]。因此，ESWT被廣泛應(yīng)用于慢性軟組織損傷性疾病的治療[13]。

根據(jù)以上原理，本研究通過與局部外用非甾體類藥物、局部封閉這兩種常見的保守治療方法進(jìn)行對比研究，結(jié)果顯示，與治療前相比，三組患者治療后第1周、1個(gè)月的VAS評分和Cooney腕關(guān)節(jié)評分均明顯改善，臨床有效率均在90%以上，而且比局部涂抹吲哚美辛軟膏的同期VAS評分和Cooney腕關(guān)節(jié)評分改善程度更明顯，略高于局部封閉治療，導(dǎo)致這一差異的原因我們考慮可能與封閉治療時(shí)的進(jìn)針角度有關(guān)[14]。另外，沖擊波治療與封閉治療一樣，在治療后第1個(gè)月的VAS評分和Cooney腕關(guān)節(jié)評分均較第1周顯著改善，而局部外用非甾體類藥物卻改善不顯著，說明 ESWT治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是一種療效良好的方法。即便臨床有效率無明顯差別，但較另外兩組相比，沖擊波治療組的痊愈率更高，復(fù)發(fā)率更低，不良反應(yīng)的發(fā)生率也顯著低于局部封閉治療。因此，在臨床療效方面，ESWT治療和局部封閉治療有相近的優(yōu)勢，均明顯強(qiáng)于局部外用非甾體類藥物；在復(fù)發(fā)和安全性等方面 ESWT治療和局部外用非甾體類藥物相近，均明顯強(qiáng)于局部封閉治療。然而，ESWT治療仍有以下注意事項(xiàng)：一般7天為一療程，每個(gè)療程3～5次，4次為佳，少則療效差，多則無益；根據(jù)每個(gè)患者耐受疼痛的不同，先于橈骨莖突局部痛點(diǎn)及硬結(jié)處治療，沖擊能量與次數(shù)偏低一些，先適應(yīng)片刻，然后于局部痛點(diǎn)及周圍大范圍沖擊，適當(dāng)增加沖擊能量與次數(shù)，在治療周期內(nèi)，囑患者盡量減少腕關(guān)節(jié)和拇指的肌肉發(fā)力和活動(dòng)，這樣不僅保證療效，也是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵；在治療后的1周內(nèi)，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)局部沖擊部位皮膚發(fā)紅、輕度腫脹不適，局部給予冰敷治療或觀察1～2天即可，這是由于局部組織正處于創(chuàng)傷修復(fù)階段，為正常現(xiàn)象。

綜上所述，與局部外用非甾體類藥物和局部封閉治療相比，ESWT治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎不僅臨床療效滿意，而且復(fù)發(fā)率更低，安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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