喬高山 朱成棟*朱樂銀 印文彩 萬春寶

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）已有上百年發(fā)展歷史，能夠解除疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能和日常生活自理，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1]。近年來，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)向微創(chuàng)化方向發(fā)展[2]。我科 2015年始對髖關(guān)節(jié)疾患行SuperPATH微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，與常規(guī)入路比較，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2016年10月我科收治的60例THA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨頸骨折、股骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎，新鮮股骨頸骨折患者受傷至手術(shù)時間2～5天，平均3天。排除重度肥胖、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)僵硬者。根據(jù)手術(shù)入路不同分為：SuperPATH入路組和常規(guī)后外側(cè)入路組。兩組情況一般資料有可比性（見表1）。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)后外側(cè)入路THA（常規(guī)組）采用陶瓷-聚乙烯、非骨水泥型假體。SuperPATH入路THA（SuperPATH組）采用專用假體，手術(shù)方法：側(cè)臥位，切口起自大轉(zhuǎn)子尖端向近端，長約6cm～8cm。切開皮膚、皮下組織，順臀大肌纖維方向鈍性分離臀大肌，雙翼牽開器撐開臀大肌，Cobb拉鉤拉開臀中肌，自臀小肌和梨狀肌間隙進(jìn)入，鈍性Hohmann拉鉤拉開臀小肌及梨狀肌，顯露、切開關(guān)節(jié)囊。于梨狀窩頂點(diǎn)開口，插入髓腔銼行股骨擴(kuò)髓，沿髓腔銼斜面行股骨頸截骨，取出股骨頭后置入股骨柄假體。通過髖臼導(dǎo)向器經(jīng)皮穿刺置入套管到主切口內(nèi)，建立工作通道，通過套管將手柄與髖臼銼匹配連接，磨銼髖臼，置入髖臼假體。置入合適的組配式股骨頸、股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。沖洗后完整修復(fù)關(guān)節(jié)囊，逐層縫合至皮膚。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)組：術(shù)后分腿夾枕臥床1周，術(shù)后三個月常規(guī)限制一些活動：自由翻身、側(cè)臥、坐矮凳等。SuperPATH組：術(shù)后無需分腿固定，患者清醒后即可床上主動直腿抬高及屈伸踝關(guān)節(jié)，6 h后起在醫(yī)生指導(dǎo)下下床活動，術(shù)后常規(guī)口服非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后24h疼痛視覺模擬VAS評分、術(shù)后6月Haris評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

SuperPATH組的切口長度、術(shù)中出血量、輸血量與常規(guī)組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。SuperPATH組術(shù)后24h VAS評分低于常規(guī)組，兩組患者術(shù)后髖臼角測量、術(shù)后 6個月 Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。典型病例（見圖1-2）。

典型病例

患者，女，66歲，左側(cè)股骨頸骨折。

表1，兩組術(shù)前一般資料比較

表2，兩組術(shù)中情況比較

表3，兩組術(shù)后情況比較

X線片，假體位置良好。

圖 1，A 術(shù)前X線片左側(cè)股骨頸骨折，頭下型，(Garden IV型)；B采用SuperPATH微創(chuàng)THA術(shù)后

圖2，患者術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能。A下蹲位；B翹二郎腿位。

3 討論

3.1 SuperPATH入路的優(yōu)點(diǎn)

后外側(cè)入路為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常規(guī)入路，手術(shù)視野好，操作方便，但需要切斷外旋肌肉、手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、術(shù)后脫位發(fā)生率高、康復(fù)慢[3]。2011年JamesChow博士結(jié)合SuperCap入路和PATH入路兩種技術(shù)優(yōu)勢，提出了SuperPATH技術(shù)[4]：經(jīng)皮輔助穿刺，保留關(guān)節(jié)囊，保留外旋肌群的THA。SuperPATH入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，不切斷外旋肌群，保留前后關(guān)節(jié)囊的完整，具有更好的即刻前后穩(wěn)定性，術(shù)后發(fā)生脫位風(fēng)險明顯降低[5]；出血少，Super-PATH術(shù)中磨臼及擴(kuò)髓之外，無需肌肉切斷及關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中出血量少，輸血量少，降低了圍手術(shù)期風(fēng)險[6]；疼痛明顯減輕。SuperPATH微創(chuàng)THA由于創(chuàng)傷小，術(shù)后通過口服止痛藥即可有效控制術(shù)后疼痛[7]。本組結(jié)果顯示：SuperPATH較常規(guī)入路 THA手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、輸血量少、術(shù)后疼痛輕，下床活動早。兩組早期隨訪過程中均未發(fā)生脫位、股骨近端骨折、感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

3.2 SuperPATH入路的缺點(diǎn)

SuperPATH入路雖然保留了髖關(guān)節(jié)周圍的外展外旋肌群和關(guān)節(jié)囊，具有更好的即刻前后穩(wěn)定性，能夠降低術(shù)后脫位的風(fēng)險。然而，假體位置仍然是THA術(shù)后影響早期脫位的重要因素[8]。SuperPATH微創(chuàng)THA與常規(guī)入路有很大的不同，上方關(guān)節(jié)囊入路股骨側(cè)處理，由于非脫位狀態(tài)下，無小轉(zhuǎn)子參考，股骨假體前傾的判斷有一定困難；經(jīng)皮通道髖臼側(cè)處理，由于股骨的遮擋，髖臼假體置入錯位率較高[9]。再加上切口小導(dǎo)致視野差、安放假體難度較大，會比常規(guī)入路THA更加導(dǎo)致假體位置不佳。本組研究早期1例影像檢查結(jié)果顯示位置不良。

3.3 SuperPATH入路手術(shù)操作體會

經(jīng)皮切口套管通道建立時，通過導(dǎo)向器即注意前傾和外展角。磨髖臼時，骨鉤插入髓腔銼將股骨牽向前方，使用SuperPATH 專用瞄準(zhǔn)器維持外展角（40±10）°、前傾角（15±10）°。假體置入時，利用髖臼解剖標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)確定髖臼假體位置。Lewinnek等[9]認(rèn)為術(shù)中臼杯前傾角達(dá) 5°～ 25°、外展角達(dá)30°～50°，術(shù)后脫位發(fā)生率最低。

股骨側(cè)處理時股骨頭保留在原位，沿著患者自然股骨頸解剖角度，髓腔銼位于股骨頸前后壁中間行髓腔成形，置入股骨假體符合生理解剖前傾；股骨頸骨折患者可參考梨狀窩至股骨距最大徑；另外，屈膝90°小腿豎直向上通過髓腔銼連桿和股骨的位置來判斷前傾。SuperPATH人工關(guān)節(jié)假體為組配式假體，通過選擇股骨頸假體的長度和角度，調(diào)整股骨頭旋轉(zhuǎn)中心，平衡肢體長度，使聯(lián)合前傾角在25°～45°左右[10]。手術(shù)結(jié)束前攝X線片，確認(rèn)假體置入位置良好。

總之，SuperPATH微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷小，圍手術(shù)期出血少，更少的術(shù)后疼痛，更好的髖周肌力保護(hù)和恢復(fù)，良好的后方軟組織即刻關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但 SuperPATH入路存在安放假體難度相對較大，易致假體位置不佳等不足。對于初學(xué)者而言，既要熟悉 SuperPATH手術(shù)入路，更要掌握關(guān)節(jié)假體的精準(zhǔn)安裝技巧。

[1] Learmonth ID,Young C,Rorabeck C.The operation of the century：Total hip replacement[J].Lancet,2007,370(9597)：1508-1519.

[2] 方忠，熊偉，廖暉，等.Metha短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期臨床療效觀察[J].生物骨科材料與臨床研究，2015，12(03)：27-30.

[3] Della Torre PK,Fitch DA,Chow JC.Supercapsular percutaneously-assisted total hip arthroplasty：radiographic outcomes and surgical technique[J].Ann Transl Med,2015,3(13)：180.

[4] James chow,Brad Penenberg,Stephen Murphy.Modified microsuperior percutaneously-assisted total hip：early experiences&case reports[J].Curr Rev Musculoskelet Med,2011,4：146-150.

[5] Capuano N,Del Buono A,Maffulli N.Tissue preserving total hip arthroplasty using superior capsulotomy[J].Oper Orthop Traummatol,2015,27(4)：334-341.

[6] Rasuli KJ,Gofton W.Percutaneously assistedtotalhip(PATH)and Supercapsular percutaneously assisted total hip(SuperPATH)arthroplasty：learning curves and early outcomes[J].Ann transl Med,2015,3(13)：179.

[7] Cardenas-Nylander C,Bellotti V,Astarita E,et al.Innovative approach in total hip arthroplasty;supercapsular percutaneously-assisted[J].Hip Int,2016,26(Suppl 1)：34-37.

[8] Weeden SH,Paprosky WG,bowling JW.The early dislocationrate in primary total hip arthroplasty following the posterior approach with posterior soft-tissue repair[J].JArthroplasty,2003,18(6)：709.

[9] Lewinnek GE,Lewis JL,Tarr R,et al.Dislocations after total hipreplacement arthroplasties[J].J Bone Joint Surg(Am),1978,60(2)：217-220.

[10]Widmer KH,Zurfluh B.Compliant positioning of total hip components for optimal rang of motion[J].J Orthop Res,2004,22(4)：815-821.