周 鷺 褚 鑫 尤偉方 楊鳴春 蔡恩麗*

1.云南中醫(yī)學院,云南 昆明 650500；2.昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院，云南 昆明 650051

混合痔(Combined Hemorrhoids)在肛腸疾病中發(fā)病率高[1]，其術后因心理障礙、術后疼痛等因素不敢用力排尿，導致尿潴留是其術后最常見的并發(fā)癥之一。相關研究表明[1]，混合痔術后尿潴留的發(fā)病率高達20%；臨床普遍應用導尿治療尿潴留，但導尿也增加了患者導管相關性感染的風險。故預防尿潴留的發(fā)生重于治療，結合中醫(yī)“治未病”的觀念，已有研究者通過耳穴貼壓預防混合痔術后尿潴留。但目前國內相關效果研究大多局限于經(jīng)驗型報道和小樣本干預實驗，檢索各大數(shù)據(jù)庫后未發(fā)現(xiàn)有對其預防效果的準確全面分析。鑒于此，筆者將對國內外完整發(fā)表的關于耳穴貼壓預防混合痔術后尿潴留效果的隨機對照試驗(RCT)進行Meta分析，探討耳穴貼壓的預防效果，旨在為臨床護理提供科學的、適宜的文獻支持。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準及排除標準 本研究僅納入RCT，無論是否采用盲法或分配隱藏。文獻納入標準為：研究對象選擇混合痔手術的患者；干預措施為耳穴貼壓；對照措施為熱敷、聽流水聲、心理護理、飲食護理等常規(guī)護理；結局指標為預防尿潴留的總有效率與尿潴留的發(fā)生率，療效判定標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]；排除不符合納入標準的文獻。

1.2 文獻檢索策略

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫 英文數(shù)據(jù)庫Cochrane Library、PubMed、EMbase，中文數(shù)據(jù)庫中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。文獻檢索從建庫起至2017年8月。

1.2.2 檢索詞和檢索公式 檢索公式遵循自由詞與主題詞相結合的原則。英文數(shù)據(jù)庫：(Auricular Point Sticking OR The auricular beans OR Ear pressure)AND( Hemorrhoid AND urinary retention)AND(randomized controlledtrial )；中文數(shù)據(jù)庫：(痔OR 痔瘡)AND(尿潴留OR 排尿障礙)AND(耳穴貼壓OR 耳穴壓籽OR 耳穴壓豆OR 耳穴)。

1.2.3 檢索步驟 檢索步驟：①論文查新，先在上述數(shù)據(jù)庫中查詢有無相關的meta分析或臨床實踐指南；②確定主題詞及自由詞；③在相關數(shù)據(jù)庫中，運用制定好的檢索式查詢文獻，如摘要初步符合，再查找全文；④以“滾雪球”的方式對納入文獻的參考文獻進行檢索；⑤手工檢索《中華護理雜志》進行補充。

1.3 文獻篩選 由2名研究者獨立檢索上述數(shù)據(jù)庫，若符合文獻納入標準，則閱讀全文。若有分歧則由項目負責人仲裁決定文獻納入或排除。

1.4 文獻質量評價 采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版提供的偏倚風險評估工具對納入研究進行方法學質量評價。根據(jù)6項評價準則的符合程度確定文獻質量的A/B/C等級。

1.5 資料提取 2名研究者各自根據(jù)“資料提取量表”進行資料提取，提取內容有：研究設計、文獻基本信息、診斷標準、干預措施、總樣本量、實驗組及對照組樣本量、結局指標、文獻質量等。

1.6 資料分析 采用Revman5.3 軟件進行資料分析。計量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)或加權均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)為效應指標，計數(shù)資料采用相對危險度(RR)為效應指標，各效應量均用95%CI表示。首先進行I2檢驗，判斷異質性大小，若P≥0.1，I2<50%可認為異質性較低，選用固定效應模型；反之則用敏感性分析找出異質性的來源:若為統(tǒng)計學異質性，則選用隨機效應模型合并效應量；若為臨床和方法學異質性，則根據(jù)實際情況重新制定納入排除標準或亞組分析/回歸分析等，如果無法消除異質性，只能放棄Meta分析,對結果進行描述性分析。最后進行敏感性分析和漏斗圖確定結構穩(wěn)定性和有無發(fā)表性偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻基本特征 依據(jù)上述檢索策略，最終納入7篇RCT，共包含995例研究對象。7篇RCT研究結局指標均為預防混合痔術后尿潴留的總療效，但存在臨床和方法學異質性。其中樣本量最大達到250人[5]，最少達到60人[6]。

2.2 文獻質量評價 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)對隨機對照試驗的真實性評價標準，納入的7篇文獻中，只有1篇文獻[4]的研究質量等級為“B”,其余6篇[3,5-9]的研究質量等級為“C”；0篇研究明確提出隨機分組方法、是否采用分配隱藏與盲法；7[3-9]篇文獻結果完整性和選擇性報告的偏倚風險低。

2.3 Meta分析結果 雖然7[3-9]項研究均已預防尿潴留的總有效率作為結局指標，但研究間存在臨床和方法學異質性：其中2[8-9]項研究對于結局的測量方法與其他5[3-7]篇研究不一致，故分為2個亞組進行Meta分析。

2.3.1 亞組1 5[3-7]篇對耳穴貼壓干預組及常規(guī)對照組的樣本數(shù)、尿潴留發(fā)生例數(shù)及顯效、有效和無效人數(shù)進行了完整描述，運用二分類變量資料進行統(tǒng)計學分析；異質性檢驗P=0.51，I2=0%，因異質性低采用Mantel-Haenszel統(tǒng)計方法、Fixed Effect Model( 固定效應模型)、RR(相對危險度)進行進行Meta分析。合并效應量有統(tǒng)計學意義[RR=0.21，95%CI(0.14， 0.31)，P<0.00001]，顯示耳穴貼壓可有效提高痔術后預防尿潴留的總有效率。見圖1。

2.3.2 亞組2 2[8-9]篇研究對于結局指標的測量方法與上述5篇研究不一致，本組研究對Ⅱ級排尿困難患者使用了新斯的明，并且將Ⅱ級(使用新斯的明排尿)和Ⅲ級(導尿)排尿困難的患者全判定為尿潴留，故單獨進行分析，以降低臨床和方法學異質性；進行異質性檢驗P=0.36，I2=0%，同采用上述方法進行進行Meta分析。合并效應量有統(tǒng)計學意義[RR=0.54，95%CI(0.33，0.88)，P<0.01]，說明耳穴貼壓可有效降低痔術后尿潴留的發(fā)生率。如圖2所示。

2.4 敏感性分析 將2個亞組分別去除一個樣本量最大的研究，使用同樣方法進行統(tǒng)計學分析，最終合并效應量為：亞組1[RR=0.26，95%CI(0.15,0.45)，P<0.00001]，如圖3所示；亞組2[RR=0.38，95%CI(0.20,0.75)，P<0.05]，如圖4所示；兩項敏感性分析結果無本質改變，分析結果穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表性偏倚分析 漏斗圖的圓點未對稱分布，存在發(fā)表性偏倚，見圖5。

3 討論

3.1 納入文獻質量分析 本研究共納入7篇RCT,文獻質量總體偏低：7篇文章均未說明使用何種隨機分配方式、分配方式有無隱藏及有無實施盲法；B級質量文獻占有率為14.3%(1篇)，C級質量文獻占有率為85.7%(6篇)；7篇文獻均比較了研究對象的疾病、年齡等基線資料，結果均顯示試驗組和對照組間在基線資料上具有可比性(P>0.05)。3.2 納入研究的異質性分析 在納入的7篇研究中，均為對混合痔術后患者進行耳穴貼壓預防其尿潴留的研究方式，但在耳穴的選擇上存在一定差異，除了腎、膀胱和輸尿管3種基本穴之外，每篇文獻都會根據(jù)實際情況增加不同穴位；其研究結局指標均為預防混合痔術后尿潴留的總療效，但存在方法學異質性，故分為兩個亞組進行分析：亞組1的研究中判定患者臨床療效無效的指標為導尿，亞組2的2篇研究將Ⅱ級排尿障礙(使用新斯的明)和Ⅲ級排尿障礙(導尿)的患者都判定為無效，通過分組分析，降低研究間的異質性，2組異質性檢驗為[P=0.51，I2=0%，Chi2=3.31]/[P=0.36，I2=0%，Chi2=0.83]，結果顯示異質性低。

3.3 臨床結局指標分析 7篇研究的結局指標均為預防療效總有效率，亞組1合并效應量為[RR=0.21，95%CI(0.14， 0.31)，P<0.05]，差異具有統(tǒng)計學意義，Meta分析顯示對于混合痔術后患者使用耳穴貼壓能夠有效的預防尿潴留；亞組2合并效應量為[RR=0.50，95%CI(0.31， 0.80)，P<0.05]，其結果表示耳穴貼壓能夠有效降低混合痔術后患者尿潴留的發(fā)生率，其中有1[9]篇文獻的95%CI橫跨無效線，表明耳穴貼壓與常規(guī)護理對于降低混合痔術后患者尿潴留的差異無統(tǒng)計學意義，余下1[8]篇結果顯示有效，總效應量

合并結果顯示：耳穴貼壓能夠在一定程度上降低混合痔術后患者尿潴留的發(fā)生率；其敏感性分析結果穩(wěn)定。

綜上所述，Meta分析結果顯示耳穴貼壓對預防混合痔術后患者尿潴留療效顯著。但本次Meta分析納入的文獻全為中文，且文獻偏少、未提及隨機方法及盲法的使用、樣本量相對較少、存在發(fā)表性偏倚等不足，都會影響Meta分析的結果。因此還需做大樣本、多中心的高質量RCT進一步研究。

[1]Bleday R ,Pena JP,Rothenberger DA,et al.Chemical stability of bupivacaine and epinephrine in PH-adjusted solutions [J].Anes-thesiology,1987(37):279.

[2]中國中藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[J]．湖北中醫(yī)雜志，2002(2)：1-57.

[3]戴小桃,陳翔,吳詠莉.耳穴埋豆防治混合痔術后尿潴留臨床觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志,2016,23(7):653.

[4]潘瓊,范恩芳,張菁薔，等.耳穴埋豆預防混合痔術后尿潴留的效果觀察[J].護理研究,2016,30(12):4339-4341.

[5]王海芹.耳穴貼壓預防混合痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術后尿潴留的護理[J].山西醫(yī)藥雜志,2014,43(15):1869-1870.

[6]趙雅靜,王秀琴,凌黎明，等.耳穴壓豆防治混合痔術后尿潴留的護理效果觀察[J].湖南中醫(yī)雜志,2016,32(7):134-135.

[7]彭軍良,陳麗芬.耳穴按壓治療混合痔外剝內扎術后尿潴留100例[J].河南中醫(yī),2015,35(9):2261-2262.

[8]劉勤,錢娟,張春花，等.耳穴貼壓對混合痔手術后疼痛及排尿障礙的臨床觀察研究[J].河北中醫(yī),2016,38(3):425-429.

[9]鄭敬利,石志強.耳穴貼敷預防混合痔術后尿潴留效果觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(4):69-70.