夏宇，崔金敏，李璐，李珺

肺癌是我國第一大惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，且有年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅人們健康，我國肺癌發(fā)病率每年增長26.9%，總體治愈率約為30%，大大落后于國際水平，外科手術(shù)為主的綜合治療為主要治療方式，其中VATS可規(guī)范化完成解剖性肺癌根治[1-2]，且手術(shù)方法也在不斷改進。自1992年Lewis等[3]首次報道胸腔鏡手術(shù)以來，其安全性和有效性逐漸被人們接受[4]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN指南）于2007年發(fā)布的非小細胞肺癌指南也已將胸腔鏡手術(shù)作為早中期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。常規(guī)肺葉切除需依次處理肺裂、靜脈、動脈及氣管。既費時又費耗材，我們采用“簡約式”肺癌根治術(shù)即可以達到一般常規(guī)胸腔鏡手術(shù)的效果，且不增加手術(shù)時間和操作的難度，又可大大的節(jié)省手術(shù)耗材，降低費用。胸腔鏡手術(shù)較常規(guī)開胸手術(shù)明顯的減輕了患者的手術(shù)痛苦，20年來大量臨床研究均集中在與開胸手術(shù)對比[5]其是否能規(guī)范的切除病變及廓清淋巴結(jié)，而在不斷的技術(shù)發(fā)展及新型手術(shù)器械的使用下，減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷越來越受到人們重視，2011年Gonzal ez-Rivas D首次報道了單孔VATS肺葉切除術(shù)[6]，隨后大量資料證實，高齡患者及身體基礎(chǔ)條件不好患者，手術(shù)創(chuàng)傷越小，其耐受能力越好，術(shù)后肺功能越好[7]，術(shù)后感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生可能越小[8]，術(shù)后刀口疼痛及麻木感覺越輕。下面我們將系統(tǒng)的對“簡約式”VATS及“常規(guī)”VATS的手術(shù)技巧方法、廓清淋巴結(jié)范圍、切口個數(shù)、切口長度合計、出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院天數(shù)、切割閉合器使用個數(shù)方面的對比分別做以闡述。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用病例對照的研究方法。研究對象：選取本院2014年1月～2016年10月在本院診斷的、病例資料齊全的行“簡約式”肺癌手術(shù)患者49例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有的患者術(shù)后均經(jīng)病理檢查結(jié)果確診；②肺癌的病理分期標(biāo)準(zhǔn)參照2015年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN指南）肺癌手術(shù)-病理分期；③兩組患者既往無疾病病史；④術(shù)前患者無放化療史；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書；⑥符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。同時選擇同期本院49例“常規(guī)”VATS手術(shù)病例作為對照組，除外高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖、血液病、凝血功能異?；颊?，無其他肺部基礎(chǔ)疾病如肺結(jié)核、肺良性疾病、肺氣腫、肺大皰、矽肺疾病，無阿司匹林、華法林等凝血藥物治療者。為盡量避免結(jié)果誤差，匹配的因素為性別、年齡、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、術(shù)式相同或相近病例入選1∶1配對分組，肺癌手術(shù)的范圍包括病灶所在肺葉切除術(shù)或臨近肺葉部分切除及淋巴結(jié)廓清術(shù)，如果出現(xiàn)惡性腫瘤胸壁轉(zhuǎn)移及胸腔重度粘連特殊的病例排除在外。病例資料：男56例，女42例；年齡34～84歲。病灶位置如下：右上葉28例、右中葉12例、右下葉18例、左上葉24例、左下葉14例，右中下葉1例、左上葉和部分下葉1例。

1.2 “簡約式”VATS手術(shù)方式

1.2.1 采用全麻，雙腔支氣管插管，單側(cè)肺通氣。側(cè)臥加腰橋抬高的體位，采用奧林巴斯胸腔鏡系統(tǒng)，使用電刀、電鉤、超聲刀、腔鏡及傳統(tǒng)開胸器械為主進行操作。切口選擇：觀察孔在第6、7肋間腋中線（胖人稍偏上、瘦人稍偏下、上葉稍偏前、下葉稍偏后）1.5～2.0 cm，主操作孔小切口在鎖骨中線與腋前線第4、5肋間長3～5 cm（胖人稍偏上、瘦人稍偏下、左葉因心臟跳動需遠離正中線、右葉為上槍方便需靠近正中線）。術(shù)中關(guān)鍵步驟：①探查：置入胸腔鏡后，先仔細探查腫瘤與周圍組織關(guān)系，以決定是否繼續(xù)手術(shù)及手術(shù)方式。②肺葉切除方式：A.右肺上葉切除，先游離切除上葉支氣管，用Endo-GIA處理切斷，游離肺根胸膜及肺裂，將上葉A（動脈）V（靜脈）一并處理。我們稱之為兩槍法右肺上葉切除。B.左肺上葉切除，先游離肺上V與肺尖前段A一并處理，需先清除其中第10、11組淋巴結(jié)，切斷氣管，后段及舌段A可結(jié)扎加血管夾處理，經(jīng)常可與肺裂一并處理。C.右肺中葉處理，先游離處理中葉V、中葉支氣管，中葉A與肺裂一并處理；也可手工處理動靜脈后，氣管用一個Endo-GIA處理。D.肺下葉處理，游離肺根切開縱膈胸膜，切斷肺下V及下葉氣管，需先清除其中第10、11、12組淋巴結(jié)，肺下A與肺裂可一并處理。E.肺裂的分離，一般可用電鉤與超聲刀：從外向內(nèi)銳性分離為主；從內(nèi)向外頓性分離為主。肺裂發(fā)育不良者可采用“隧道式分離”：以肺血管定位確定肺裂的位置后（定位標(biāo)志：水平裂為上葉V與中葉V之間到肺A下干與中葉A之間；左前斜裂為左上下V之間到左舌段A和基底段A之間；左后斜裂為左背段A和肺A干之間到后縱隔；右前斜裂為右中下葉V之間到中葉A和基底段A之間；右后斜裂為右背段A和后升支A到后縱隔），選用較鈍彎鉗分離，用Endo-GIA ATG60切割肺實質(zhì)，平面一定要選擇合適。F.2～3 cm以下血管用結(jié)扎加血管夾或結(jié)扎加超聲刀處理。J.淋巴結(jié)的處理，三站式清除肺門、葉間、隆突下和上縱隔淋巴結(jié)；觀察淋巴結(jié)與周圍脂肪組織、血管、氣管、食管之間的解剖界限，貼近淋巴結(jié)，先用電鉤游離抬起淋巴結(jié)一邊后，使用超聲刀處理周圍小血管，防止出血，無牽拉整塊清除淋巴結(jié)。H.支氣管的處理：先清理支氣管旁的纖維組織干和淋巴組織，再以Endo-GIA EZ45B切斷支氣管。③系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)：右側(cè)清掃第2、3A、4、7、8、9、10、11、12組；左側(cè)清掃第4、5、6、7、8、9、10、11、12組。④標(biāo)本取出：用8號較大手套或腔鏡套將標(biāo)本放入其內(nèi)取出。⑤注入蒸餾水約3 000 ml沖洗胸腔并檢查支氣管殘端及肺殘緣漏氣情況。

1.2.2 “雕琢鏤空式游離”

（1）電鉤薄透露挑起胸膜或血管鞘，停頓片刻，見到透明電鉤后再稍有張力通電燒開。避開周圍組織，看清界限，貼近切除組織，每次電鉤盡量用到“窮盡”，減少肺葉翻動，縮短手術(shù)時間。

（2）采取“雕琢鏤空式”方式游離血管、氣管，清除其周圍組織、血管鞘、淋巴結(jié)，盡量使其裸化，方便上槍操作，防止誤傷周圍組織及血管引起出血。

1.2.3 歸類“歸類簡約式上槍”上切割閉合器：打開血管鞘后盡可能游離血管，能過卵圓鉗子后再上Endo-GIA，過Endo-GIA困難時可牽引肺葉改變方向，夾閉后看清“虎口”及尖端后等待15秒后再行擊發(fā)。

（1）A（動脈）V（靜脈）一并處理。

（2）A與肺裂一并處理。

（3）意外出血應(yīng)急時氣管與肺裂一并處理。

1.3 臨床對比數(shù)據(jù)的收集 患者出院后取得完整住院病志，統(tǒng)計數(shù)據(jù)：手術(shù)廓清淋巴結(jié)范圍、切口個數(shù)、切口長度合計、出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院天數(shù)、切割閉合器使用個數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以“x±s”表示，兩組間比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在性別、年齡、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、術(shù)式相同或相近的前提下，廓清淋巴結(jié)范圍、出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院天數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；實驗組的切口個數(shù)、切口長度合計、切割閉合器使用個數(shù)顯著小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各參數(shù)比較（x±s）

3 討論

所有98例（49例“簡約式”VATS及49例“常規(guī)”VATS）全部通過完全胸腔鏡手術(shù)方法完成手術(shù)，其中按照2015肺癌國際分期：I期58例，II期32例，III A期8例。其中腺癌48例，肺泡細胞癌4例，鱗癌44例，類癌2例。手術(shù)種類包括：肺葉切除96例，雙肺葉切除2例；均作了肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃。

手術(shù)時間90～300 min，實驗組與對照組平均手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本技術(shù)探索應(yīng)用初期，手術(shù)時間較常規(guī)VATS手術(shù)時間有所增加，但隨著手術(shù)經(jīng)驗的豐富加上本技術(shù)減少了手術(shù)步驟和上槍次數(shù)，手術(shù)時間逐漸縮短；實驗組患者術(shù)后疼痛較對照組患者手術(shù)無明顯差異，患側(cè)皮膚麻木感輕微實驗組較對照組減少，因無客觀評價指標(biāo)，故未列作對比指標(biāo)。實驗組與對照組病例均可早期離床活動。

3.1 安全 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是肺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，單操作孔肺癌根治術(shù)已達國內(nèi)領(lǐng)先水平。“簡約式”VATS具有切口微小、疼痛輕、出血少、恢復(fù)快、安全性高、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短、微創(chuàng)美觀、療效與“常規(guī)”VATS手術(shù)相當(dāng)?shù)葍?yōu)點，與肺癌規(guī)范化要求相符，是安全有效的肺癌治療方案。

3.2 省錢 本技術(shù)最重要的是減少手術(shù)應(yīng)用耗材，降低手術(shù)成本，可減輕患方經(jīng)濟負擔(dān)。每臺手術(shù)較常規(guī)手術(shù)少用2～4個釘倉。按3 300元/個釘倉計算，節(jié)省耗材費用6 600～13 200元。我科年均肺葉切除手術(shù)100余例，可節(jié)省66～132萬元。

3.3 本技術(shù)不足及難點

（1）“簡約式”VATS手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長，必需有10年以上胸外科工作經(jīng)驗，以及一定量開胸手術(shù)及100臺以上VATS手術(shù)經(jīng)驗，需經(jīng)過一定量的鏡下經(jīng)驗總結(jié)研究而成。

（2）術(shù)中廓清葉間淋巴結(jié)有一定難度，并有大出血風(fēng)險，特別是血管鞘和淋巴結(jié)有粘連鈣化時，風(fēng)險相對加大。

（3）對在有一定VATS手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，“簡約式”VATS與“常規(guī)”VATS相比，不增加手術(shù)時間和手術(shù)操作的難度，經(jīng)驗不足則手術(shù)時間和操作難度大大增加。

（4）對扶鏡手要求較高，需領(lǐng)會術(shù)者意圖，動作與術(shù)者同步。鏡子中心是操作器械，始終保持正像手不抖，精細操作近距離，大體操作遠距離。適應(yīng)鏡下操作需要學(xué)習(xí)曲線，長器械操作手不抖，手眼腳配合需鍛煉，熟悉局部解剖尋找正常組織界限。

3.4 可行性 “簡約式”肺癌根治術(shù)即可以達到一般常規(guī)胸腔鏡手術(shù)的療效，且不增加手術(shù)時間和手術(shù)操作的難度，又可大大的節(jié)省手術(shù)耗材，降低手術(shù)費用。值得省級以下市級醫(yī)院的推廣應(yīng)用，并可獲得經(jīng)濟和社會效益。

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