李霄，盧文青，陳麗萍，晏長(zhǎng)紅，王巧芳，劉紅霞

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2003年昆明會(huì)議制定的新生兒敗血癥診療方案之確診標(biāo)準(zhǔn)[2]。選取2016年3月～2017年4月收治的符合上述確診標(biāo)準(zhǔn)——血培養(yǎng)陽(yáng)性的88例新生兒作為研究對(duì)象（A組），選擇同期入院非感染性新生兒患者88例為對(duì)照組（B組）。體質(zhì)量2 000～4 000 g，胎齡35～42周；將A組根據(jù)病情嚴(yán)重程度、參照新生兒休克評(píng)分[3]以是否合并休克將其分為兩個(gè)小組，A1組（臨床病情較重，合并休克，休克評(píng)分＞6分）和A2組（臨床病情較輕微，未合并休克或合并休克但休克評(píng)分≤6分）；所有研究對(duì)象均在家長(zhǎng)知情同意后入選。A組和B組，A1組和A2組患兒性別、出生體質(zhì)量、分娩方式、胎齡等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)標(biāo)本污染者，血培養(yǎng)陰性符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床敗血癥者，所有研究病例均除外重度窒息、體質(zhì)量＜2 000 g、胎齡＜35周者，復(fù)雜臟器畸形、慢性肝病、人類免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒感染；研究期間輸注血小板及新鮮冰凍血漿者；血小板參數(shù)記錄不全者；其他引起血小板變化的疾病，如血液系統(tǒng)疾病、脾功能亢進(jìn)等。

1.2 方法 所有研究對(duì)象在抗生素使用前采用無(wú)菌法抽取靜脈血用于血常規(guī)、CRP、血生化、血培養(yǎng)檢測(cè)。分別記錄所有研究對(duì)象的血培養(yǎng)結(jié)果、入院前3 d及出院前3 d的血常規(guī)結(jié)果、CRP值、生化值等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。分別對(duì)各組患兒的各個(gè)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)進(jìn)行分析比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料經(jīng)“x±s”形式表示，采用t檢驗(yàn)對(duì)比分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。選擇其中P＜0.05的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)繼續(xù)進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析納入回歸方程。

2 結(jié)果

2.1 A組與B組血常規(guī)及生化參數(shù)檢測(cè)結(jié)果比較 A組和B組新生兒患者的血常規(guī)及血生化檢測(cè)結(jié)果中血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞平均容積（MCV）在A組較B組顯著降低，而CRP、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）及尿素氮（BUN）在A組較B組顯著升高，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。結(jié)果表明：TBIL，CRP，BUN越高，PLT，MCV越低，發(fā)生敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)就越高。

2.2 與新生兒敗血癥相關(guān)的檢測(cè)指標(biāo)的多因素非條件Logist ic回歸分析結(jié)果 以A組的血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞平均容積（MCV）、CRP、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）及尿素氮（BUN）為參數(shù)，進(jìn)行多參數(shù)的二元Logist ic回歸分析，得到回歸方程擬合結(jié)果。其中PLT、MCV、CRP、TBIL、BUN進(jìn)入回歸方程，而WBC計(jì)數(shù)及血紅蛋白、直接膽紅素均未進(jìn)入回歸方程，見(jiàn)表2。結(jié)果表明：PLT、MCV、CRP、TBIL、BUN與新生兒敗血癥的診斷密切相關(guān)。

表1 兩組血檢測(cè)結(jié)果比較（x±s）Table1 Comparesthetwo blood test results(x±s)

表2 與新生兒敗血癥相關(guān)的檢測(cè)指標(biāo)的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果Table2 Neonatal sepsis-related indicatorsof multivariatenonconditional logistic regression analysis

2.3 A組不同病情程度者血小板計(jì)數(shù)結(jié)果比較 研究中，A1組較A2組血小板計(jì)數(shù)顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。結(jié)果表明：新生兒敗血癥的嚴(yán)重性與血小板計(jì)數(shù)之間存在負(fù)相關(guān)。即新生兒敗血癥病情越嚴(yán)重，其血小板計(jì)數(shù)越低。

表3 A組不同病情程度者血小板計(jì)數(shù)結(jié)果比較（x±s）Table3 Comparesgroup A patients with different severity of platelet count results(x±s)

2.4 A1組和A2組血小板指標(biāo)的Logistic回歸分析 將A1組和A2組入院72 h和出院前72 h的PLT、MPV、PDW、PCT和PLCR等數(shù)據(jù)經(jīng)Logist ic回歸分析發(fā)現(xiàn)，隨著病程的進(jìn)展，入院72 h內(nèi)A1組PLT計(jì)數(shù)逐漸下降，而A2組逐漸上升，其中兩組入院72 h內(nèi)PLT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.084），出院前72 h內(nèi)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A1組PCT呈下降趨勢(shì)，而A2組呈上升趨勢(shì)，兩組在入院72 h及出院前24 h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.054）。A1組的MPV保持較高水平，而A2組則緩慢下降，其中兩組在入院72 h內(nèi)及出院前72 h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）。A1組PDW呈緩慢上升趨勢(shì)，而A2組則表現(xiàn)下降趨勢(shì)，兩組在入院72 h內(nèi)PDW比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.088），出院前72 h內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的PLCR值在入院72 h及出院前48 h，出院前72 h呈現(xiàn)較大差異，但總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.078），見(jiàn)表4。結(jié)果表明：在骨髓狀態(tài)正常情況下，PLT和 MPV、PDW呈非直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，PCT與PLT呈正相關(guān)，PLCR與PLT呈負(fù)相關(guān)，與MPV、PDW呈正相關(guān)。即新生兒敗血癥病情越重，其PLT、PCT值越低，而MPV、PDW、PLCR值越高，其中MPV最具有指導(dǎo)價(jià)值。

表4 A1組和A2組血小板指標(biāo)Logist ic回歸分析Table4 A1 and A2 platelet index Logistic regression analysis

3 討論

新生兒敗血癥起病急，臨床表現(xiàn)不典型，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍只是病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但其結(jié)果受血樣本量的多少、培養(yǎng)技術(shù)的優(yōu)劣、標(biāo)本污染及抗生素的使用等多因素的影響而受限，不能滿足快速診斷的需求。在病原菌結(jié)果出來(lái)以前就已經(jīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)加用了抗生素，從而增加了抗生素應(yīng)用和耐藥菌株的出現(xiàn)，所以早期診斷及治療對(duì)改善患兒預(yù)后有極大的價(jià)值。

3.1 血小板參數(shù)變化對(duì)敗血癥診斷的指導(dǎo)意義 血小板（PLT）水平直接反映血小板生成與破壞間的平衡狀態(tài)，血小板平均體積（MPV）和血小板分布寬度（PDW）則間接反映血小板的代謝。有研究報(bào)道在新生兒敗血癥早期診斷中，MPV具有重要意義[4]；但關(guān)于MPV、PDW、PCT和PLCR這4項(xiàng)血小板參數(shù)在新生兒敗血癥患者中變化及意義的報(bào)道較少，

（2）供試品溶液：樣品為脫氧烏頭堿浸泡24 h以及加熱50、120、240、480、720 min的樣品。

3.1.1 Shar ma等[5]的研究表明：新生兒敗血癥的嚴(yán)重性與血小板計(jì)數(shù)之間存在負(fù)相關(guān)。本研究顯示血小板計(jì)數(shù)作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)入敗血癥回歸方程式，PLT在A組較B組顯著降低，在A1較A2組顯著性下降，與此觀點(diǎn)一致。即新生兒敗血癥病情越嚴(yán)重，其血小板計(jì)數(shù)越低。隨著病程進(jìn)展，A1組MPV、PLCR及PDW呈上升趨勢(shì)，PLT、PCT呈下降趨勢(shì)，A2組則呈相反的趨勢(shì)，即新生兒敗血癥病情越重，其PLT、PCT值越低，而MPV、PDW、PLCR值越高，其中MPV最具有指導(dǎo)價(jià)值。

3.1.2 在骨髓狀態(tài)正常情況下，PLT和MPV、PDW呈非直線負(fù)相關(guān)關(guān)系[6]。

3.1.3 敗血癥發(fā)生過(guò)程中血小板消耗、破壞增多，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減少及骨髓代償性增生，從而形成大量的新生血小板進(jìn)入血液循環(huán)中，此類血小板體積大，因而MPV增大。

3.1.4 由于肌動(dòng)蛋白細(xì)絲和肌球蛋白粗絲的相互作用，導(dǎo)致激活的血小板形態(tài)發(fā)生變化，由正常的圓盤狀變成圓球狀，形成偽足，偽足的形成使PDW值升高。PDW是反映血小板體積分布的變異系數(shù)，因此PDW升高表示血小板的體積差異大，有不同程度的血小板消耗。本研究發(fā)現(xiàn)，A1組與A2組間每日的PDW值變化呈不同趨勢(shì)，且A1組PDW值高于A2組，與Yil maz等[7]的研究結(jié)果相同，其意義與MPV相似。

此外有研究證實(shí)：MPV/PDW水平升高為敗血癥患者死亡的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)高艷霞等[8]對(duì)急診感染性休克患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，死亡組較存活組 MPV和PDW值更高，MPV和PDW對(duì)病情有預(yù)測(cè)作用。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，敗血癥組患兒A1組MPV、PDW值較A2組患兒高，表明新生兒敗血癥病情越重，其MPV、PDW值越高。因其能簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、快捷地獲得，因而臨床醫(yī)師在評(píng)估患兒臨床表現(xiàn)的同時(shí)可結(jié)合MPV、PDW的水平變化，以期對(duì)新生兒敗血癥能早期正確診治。

因此綜合評(píng)價(jià)PLT、MPV、PDW三者間的關(guān)系，能較為準(zhǔn)確的了解血小板的代謝狀態(tài)。國(guó)外亦有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)存在PLT減少、MPV和PDW升高的情況[9]，本研究結(jié)果與之相符。當(dāng)然，MPV、PDW水平升高除感染性疾病外，還受出血性疾病、硬腫癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、窒息以及新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）影響，臨床使用需注意其干擾。

3.1.5 PCT受血小板數(shù)量及體積的影響，與PLT呈正相關(guān)。A1組PCT呈下降趨勢(shì)，而A2組呈上升趨勢(shì)，PCT是由PLT及MPV的數(shù)值計(jì)算而得到，與PLT的含義類似，這與Yil maz[7]的研究結(jié)果相同。

3.1.6 PLCR表示體積大的血小板比例，其升高表明血小板體積大，多為新生細(xì)胞[10-12]，本研究還發(fā)現(xiàn)，A1組和A2組PLCR存在與MPV相同的變化趨勢(shì)，PLCR值在入院72 h及出院前48 h，出院前72 h呈現(xiàn)較大差異，有差異的天數(shù)少于MPV，表明PLCR與MPV有相似的含義，但敏感性稍遜MPV。Babu和Basu[13]的研究表明，PLCR與PLT呈負(fù)相關(guān)，與MPV、PDW呈正相關(guān)，本研究結(jié)果亦與之一致。

3.2 預(yù)測(cè)新生兒敗血癥的其他相關(guān)因素

3.2.1 黃疸有時(shí)是敗血癥的唯一癥狀，表現(xiàn)為生理性黃疸迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)。本組患兒的相關(guān)生化檢測(cè)指標(biāo)中，TBIL為敗血癥的較敏感指標(biāo)，且進(jìn)入敗血癥多因素非條件Logist ic回歸方程式，但DBIL未進(jìn)入回歸方程，可能由于敗血癥后期或嚴(yán)重時(shí)才表現(xiàn)為DBIL升高之故。敗血癥組較對(duì)照組有不同程度血色素降低，以紅細(xì)胞平均容積MCV降低尤為顯著，而MCV為新生兒敗血癥的敏感指標(biāo)之一，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2.2 CRP是一種急性時(shí)相蛋白，能激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)吞噬和免疫調(diào)控作用。在白介素1、腫瘤壞死因子，尤其是在IL-6的刺激下CRP急劇上升，24～48 h達(dá)峰值后，隨著炎癥的控制而下降[14]，C-反應(yīng)蛋白（CRP）是臨床中廣泛應(yīng)用的感染指標(biāo)，具有較好的靈敏度和特異度[15]，且相對(duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)用，故臨床應(yīng)用較為廣泛，動(dòng)態(tài)觀察CRP的變化可提供炎癥的強(qiáng)度和組織受累的程度，對(duì)監(jiān)測(cè)藥物的療效及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥是很有用的。

3.2.3 在敗血癥組生化中提示尿素氮有明顯升高，尿素氮通常是反應(yīng)腎功能的指標(biāo)，并可間接反應(yīng)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，但出生后由于腎血管阻力降低和全身血壓升高，使腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)率迅速增加，尿素氮明顯降低，因此臨床應(yīng)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察其變化，及時(shí)了解病情變化。

綜上所述，PLT、MCV、CRP、TBIL、BUN均為新生兒敗血癥較敏感指標(biāo)；新生兒的PLT、TBIL、CRP、BUN、MCV等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均對(duì)敗血癥的早期診斷有指導(dǎo)意義；新生兒的TBIL、CRP、BUN越高，PLT、MCV越低，發(fā)生敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)就越高，必須盡早處理；血小板參數(shù)在病情不同程度者之間存在不同的變化趨勢(shì)，PDW、MPV、PLCR呈升高趨勢(shì)而PLT、PCT呈下降趨勢(shì)則可能提示預(yù)后不佳，其中MPV升高可能最具預(yù)測(cè)價(jià)值。

[1] 余加林.新生兒敗血癥的診斷和治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2005，20(2):100-102.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒敗血癥診療方案[J].中華兒科雜志，2003，41(12):897-899.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急診學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組新生兒危重病例評(píng)分法(草案)[J].中華兒科雜志，2001，1(39):42-43.

[4] Banu Aydin， Dilek Dilli， Aysegul Zenciroglu， et al.Mean platelet volume and uric acid levels in neonatalsepsis[J/OL]. Indian J Pediatr， 2014-07-01.

[5] Sharma R， Tepas JJ， Hudak ML. et a1. Neonatal gutbarrier and multiple organ failure: Role of endotoxinand proinflammatory cytokines in sepsis and necrotizingenterocolitis[J]. J Pediatr Surg， 2007，42(3):454-461.

[6] Hande A， Nihal P， Deniz A， et al. Platelet and meanplatelet volume kinetics in adult patiants with sepsis[J]. Platelets， 2015，26(4):331.

[7] Yilmaz Z， Eralp 0， ll col Y0. Eval uat i on ofplatelet count and its association with plateletcrit，mean platelet volume，and s platelet size distributionwidth in a canine model of endotoxemia[J].Vet Clin Patho J， 2008，37(2):159-163.

[8] 高艷霞，李莉，李毅，等.血小板參數(shù)在感染性休克患者中的變化[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，1(26):28-32.

[9] Vasse M， Masur e A， Lenormand B.Mean pl atel et volume is highl y cor rel at ed t o pl atel et count[J].Thromb ReS， 2012，130(3):559-560.

[10]王鴻利.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，20l 0:34.

[11] Jackson SR， Carter JM. Platelet volume: laboratorymeasurement and clinical application[J]. Blood Rev，1993，7(2):104-113.

[12] Vagdatli E， Gounari E， Lazaridou E， et a1. Plateletdistribution width:a simple，practical and specificmarker 0f activation 0f coagulation[J]. Hippokratia，2010，14(1):28-32.

[13] Babu E， Basu D. Platelet large cell ratio in the differentialdiagnosis of abnormal platelet counts[J].Indian J Pathol Microbiol， 2004，47(2):202-205.

[14] Zimmerman MA， Selzman CH， Cothren C， et al. Diagnosticimplications of C- reactive protein[J]. ArchSurg， 2003，138:220-224.

[15] Chiesa C， Natale F， Pascone R， et al. C reactiveprotein and procalcitonin: Reference intervals forpreterm and term newborns during the early neonatalperiod[J]. Clin Chim Acta， 2011，412(11- 12):1053-1059.