封永昌，房維高，徐朋坤

職業(yè)健康檢查（occupational heal t h examinat ion，OHE）是職業(yè)病防治的基礎(chǔ)性工作，是職業(yè)健康監(jiān)護檔案的主要信息來源，具有較強的政策性、法制性，準(zhǔn)確、規(guī)范、系統(tǒng)地記錄OHE結(jié)果，對于維護企業(yè)勞動者健康權(quán)益、保證職業(yè)健康監(jiān)護信息的質(zhì)量和嚴(yán)肅性，以及職業(yè)健康大數(shù)據(jù)的充分利用，有著重要意義[1-3]。隨著經(jīng)濟和社會發(fā)展，企業(yè)和勞動者的健康權(quán)益維護意識提高，社會監(jiān)督力度加大，OHE機構(gòu)不斷增強服務(wù)意識和服務(wù)能力并積極應(yīng)對。某體檢機構(gòu)在2016年初為加強OHE質(zhì)量管理，實施了多項干預(yù)措施，本文從干預(yù)前后的兩個年度體檢記錄質(zhì)量變化這一視角，對干預(yù)效果進行評價，為后期強化管理提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 某機構(gòu)2015～2016年度開展OHE記錄的數(shù)據(jù)資料。資料從職業(yè)健康監(jiān)護信息管理系統(tǒng)中導(dǎo)出，包括企業(yè)和勞動者基本信息、14組查體項目（如血壓、B超、心電圖、內(nèi)科、外科、皮膚科、耳鼻喉科、X光影像、電測聽、肺功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、免疫學(xué)等）、體檢結(jié)論與處理建議等項目，未包括問診檢查項目和未導(dǎo)出的其他項目。

1.2 干預(yù)措施 于2016年2月～2016年3月實施。①開展3次專題培訓(xùn)，內(nèi)容圍繞職業(yè)病防治與OHE方面的法律法規(guī)、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量管理程序文件、查體各科目操作規(guī)范和病歷（體檢記錄）書寫規(guī)范等；②通報并解讀2015年度體檢記錄審核報告；③主檢和質(zhì)管人員參加市級相關(guān)培訓(xùn)與考核；④建立部分體檢科目的專業(yè)用語或描述模板，供體檢醫(yī)生和（或）信息錄入人員參考；⑤建立考評與復(fù)評制度，強調(diào)主檢醫(yī)師的審校訂正與常規(guī)評價，強調(diào)內(nèi)部不定期不定量抽查評價；⑥明確內(nèi)部考評、上級抽查、有關(guān)部門督查通報、客戶評價與社會輿情反饋等結(jié)果與相關(guān)責(zé)任人的考評績效掛鉤。

1.3 審核方法與結(jié)果判定 利用Excel 2003軟件的數(shù)據(jù)透視表等技術(shù)手段，對2015年度和2016年度OHE記錄資料進行審核[4]，以身份證號存在的問題、描述用語不規(guī)范、記錄內(nèi)容混入錯位、奇異值等作為問題數(shù)據(jù)。其中身份證號存在的問題包括：身份證號缺失、末位有小寫字母“x”、使用原15位等；描述用語不規(guī)范包括：誤用錯字別字、俗語、口語、不通用的名稱或縮略語、錯誤的字母或符號、數(shù)值精度不一致、記述內(nèi)容不完整等；混入錯位包括組內(nèi)混入（如腎臟B超字段混入雙乳B超或子宮前列腺盆腔B超檢查結(jié)果，尿常規(guī)組的尿蛋白字段混入尿比重數(shù)值）和組間混入（如心電圖字段混入B超檢查結(jié)果，肝臟B超混入心電圖或婦科方面檢查結(jié)果）；奇異值指檢驗檢測的結(jié)果記錄過于離奇，如血壓值＞500 mmHg或＜10 mmHg或脈壓倒置、男性尿常規(guī)記錄“經(jīng)期”、尿比重＞2或尿pH值＜2，血常規(guī)中體積或比率指標(biāo)結(jié)果為“0”等。問題數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)：在審核報告中逐一列舉，經(jīng)質(zhì)管組成員一致認同影響報告質(zhì)量者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以2015年度作為干預(yù)前、2016年度作為干預(yù)后，比較OHE記錄中各類問題數(shù)據(jù)的數(shù)量差異。用Excel 2003軟件進行數(shù)據(jù)的整理與分析，采用Poisson分布的正態(tài)近似法u檢驗和小樣本χ2檢驗等方法進行問題數(shù)據(jù)數(shù)量差異的假設(shè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義[5-7]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2015年和2016年分別有受檢記錄9 693例和109 127例，受檢單位72家和85家，體檢日112個和220個，受檢者在崗狀態(tài)構(gòu)成（指在崗期間，上崗前，離崗時，其他或缺失）見表1，合計構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19 201.200，P=0.000）。

2.2 體檢編號問題 體檢編號規(guī)則為“分類號+體檢日期+流水號”，與體檢流轉(zhuǎn)單上條碼對應(yīng)，其中分類號與在崗狀態(tài)對應(yīng)情況見表1，可見分類號尾號為3的指向接害人員，尾號為2的主要指向非接害人員（其中2015年的283例中有非企業(yè)員工體檢173人和企業(yè)非接害員工110人，2016年中沒有非企業(yè)員工），2016年度的分類號設(shè)置與對應(yīng)關(guān)系較亂。

表1 體檢數(shù)據(jù)中分類號與在崗狀態(tài)的關(guān)系Table1 Correspondencesbetween job stateand class number included in serial number in OHErecords

2.3 身份證號問題 問題記錄總數(shù)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（u=1.198 6，P=0.231），見表2。另有身份證號重號現(xiàn)象，2015年有161組計322例（占3.32%），2016年有420組計862例（占8.51%），提示存在重復(fù)體檢或有替檢可能。

2.4 描述用語不規(guī)范問題 在處理建議、內(nèi)外科皮膚科、心電圖、B超等項中的不規(guī)范用語記錄數(shù)合計由283處減少到232處，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=2.738，P=0.006），見表2（限于篇幅無法列舉說明，詳見2017年4月江蘇省第四次職業(yè)病學(xué)學(xué)術(shù)會議論文匯編中全文）。

2.5 記錄內(nèi)容混入錯位問題 在內(nèi)科、心電圖和B超等查體項的混入錯位記錄數(shù)合計由112處減少到18處，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=8.361，P=0.000），見表2。

2.6 奇異值問題 在血壓項、血常規(guī)項和尿常規(guī)項中發(fā)現(xiàn)的奇異值合計由31處減少到23處，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（u=1.125，P=0.213），見表2。具體為：血壓項（單位：mmHg）奇異值干預(yù)前12例（過高或過低8例：“1 120/90”、“1 233/79”、“104/2.87”、“119/7”、“136/9”、“127/711”、“134/922”、“152/1 033”；脈壓“倒置”4例：“116/111”、“91/133”、“67/116”、“84/127”）減為1例（為“122/778”）；尿常規(guī)奇異值如2016年1例男性尿常規(guī)項記述為“經(jīng)期”，2015年在尿蛋白項記述“1.025”，在尿比重項記述“6.5”而其尿酸堿度項記述“1.030”；血常規(guī)項中奇異值如2016年有：紅細胞分布寬度檢測值為“0”1例，血小板分布寬度、平均血小板體積、大型血小板比率等項結(jié)果同時為“0”16例；2015年有：血小板分布寬度、平均血小板體積和大血小板比率等3項同時為“0”18例，單核細胞比率項為“0”1例，中性細胞比率項為“0”1例，大血小板比率項為“4 939.0”1例。

表2 綜合干預(yù)對職業(yè)健康檢查記錄中問題數(shù)據(jù)數(shù)量的影響Table2 Intervention effect on quantity changesof problem data sought out of OHErecords

2.7 同一檢測檢驗項的結(jié)果表達類型或方式不一致現(xiàn)象在電測聽、血常規(guī)、尿常規(guī)、乙肝免疫標(biāo)志物檢測等方面存在（可不作為問題數(shù)據(jù)），如：①在電測聽項（單位dB（A））記述為“≤25”，由95例（占48.72%）（注：同一例記錄中多處“≤25”者仍記為1例）減少為3例（占0.94%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝13.28，P＝0.000）；②在血常規(guī)檢查項，紅細胞壓積項和RDW-CV項的示值都有小數(shù)或百分數(shù)2種樣式，或為缺失空白；③在乙肝免疫學(xué)標(biāo)志項，記錄方式有的用符號有的用漢字，其中HbsAb項弱陽性的符號記錄有“-+”和“+-”，2015年分別有24例（24/648）和3例（3/648），2016年分別有29例（29/464）和2例（2/464）；④尿常規(guī)的定性和半定量檢查結(jié)果的表示方式也有多種樣式，有的是在同一體檢日出現(xiàn)，見表3。

表3 尿常規(guī)檢查白細胞項數(shù)據(jù)表達方式舉例Table3 Two examplesof description meanson leucocytecolumn of blood routineexamination fields

3 討論

OHE結(jié)果和報告必須遵循法律嚴(yán)肅性、科學(xué)嚴(yán)謹性和客觀公正性原則[1]。職業(yè)健康監(jiān)護信息管理系統(tǒng)軟件的投入運行，不僅提供了規(guī)范的OHE報告模板[8-9]，也為職業(yè)醫(yī)學(xué)、管理和科研提供大量翔實的數(shù)據(jù)資料。OHE記錄資料中存在的不規(guī)范或錯漏等問題，有的并不影響OHE報告質(zhì)量，但可能影響今后多個環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)分析與利用，影響其他部門工作，有的問題數(shù)據(jù)呈現(xiàn)在有關(guān)報告中則會影響體檢機構(gòu)的口碑與形象，甚至可能涉及法律糾紛[1，10]。因此，需要重視并加強體檢記錄的質(zhì)量監(jiān)測與質(zhì)量干預(yù)，控制或消除記錄中的問題數(shù)據(jù)。本文中的體檢機構(gòu)在2016年初實施多項舉措，加強對OHE的質(zhì)量干預(yù)，嚴(yán)把體檢報告“出口”關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后的體檢記錄中，查體項的不規(guī)范描述用語、記錄混入錯位、奇異值等問題數(shù)據(jù)都減少（P＜0.01），質(zhì)量干預(yù)效果顯著。內(nèi)外科和皮膚科等查體項情況較為特別，記述用語不規(guī)范頻次在干預(yù)后有所增多，通過復(fù)習(xí)原始體檢記錄發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前的上述檢查項中記述內(nèi)容過于簡單，并有些記錄還是缺失空白，而在干預(yù)后的相應(yīng)項目中記述內(nèi)容較為豐富詳實，缺失空白極少，故可認為干預(yù)對相應(yīng)的體檢醫(yī)生及其記述的質(zhì)量產(chǎn)生了積極影響。

體檢編號中的分類號、處理建議中的誤用字（指職業(yè)禁忌證的“證”字被誤用為“癥”或“征”等情況）問題在干預(yù)后增多，可能與2015年度的審核報告中沒有提及這兩項問題有關(guān)，也意味著數(shù)據(jù)審核過程、對問題數(shù)據(jù)表征及其數(shù)量的列舉、審核報告解讀等干預(yù)環(huán)節(jié)需要細化和深化。檢查項之間的數(shù)據(jù)混入錯位、奇異值等問題數(shù)據(jù)，可能與體檢流轉(zhuǎn)單上記述內(nèi)容較多出現(xiàn)分行或發(fā)生錯行，在數(shù)據(jù)錄入時未能對應(yīng)到體檢系統(tǒng)的相應(yīng)字段項，或誤錄又躲過主檢審核糾正環(huán)節(jié)等有關(guān)；血常規(guī)中有的奇異值，檢測項結(jié)果的表達類型多樣化現(xiàn)象，可能與檢測所用儀器型號或參數(shù)設(shè)置不一致有關(guān)，應(yīng)針對不同情況分析原因區(qū)別對待[11]。

本文針對干預(yù)前后的體檢資料樣本量都較大，其中的問題數(shù)據(jù)出現(xiàn)率又較低的情況，采用Poisson分布法的u檢驗和χ2檢驗，對問題記錄的數(shù)量差異進行假設(shè)檢驗，這在同類文獻中并不多見。應(yīng)該指出的是，本文所用假設(shè)檢驗存在的兩個問題：一是干預(yù)后的體檢資料實際包含干預(yù)前和干預(yù)期間（指2016年度2～3月份）時段，這期間產(chǎn)生的體檢數(shù)據(jù)在比較前沒有去除（是為了與年度審核報告在結(jié)果上保持一致），會降低對干預(yù)效果的評價；二是理想化地認為體檢記錄中的各問題數(shù)據(jù)彼此獨立，且在每個時間段發(fā)生的頻次保持不變[5]，這與實際情況會有一定差距。OHE記錄質(zhì)量評價應(yīng)包括多個方面，本文僅從有限的幾個視角對質(zhì)量干預(yù)效果進行評價是不夠全面的。其他方面的質(zhì)量評價，如：前期資料填報質(zhì)量[12]、問診項的質(zhì)量審查[13]、主檢結(jié)論表達的科學(xué)性及規(guī)范性[14]、對需要復(fù)查者的主檢結(jié)論與健康建議的規(guī)范表達以及跟蹤復(fù)查情況[15]等，有待進一步探討。

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