陳欣欣 張海萍 閆惠平 /()

自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases, AILD)是一組由自身免疫異常導致的肝臟疾病，包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis, PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)以及其中兩種疾病之間的重疊綜合征。AILD起病隱匿，自然病程差異大，可逐漸進展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌，嚴重威脅患者的生命。AILD的發(fā)病率在我國尚缺乏系統(tǒng)的流行病學報道。

近年來，隨著自身抗體檢測水平的提高、特異性和敏感性更高的檢測學方法的使用和優(yōu)化以及臨床醫(yī)師認識水平的提升，AILD患者檢出率呈快速增加的趨勢。自身抗體作為自身免疫性疾病的“預警”因子，其價值不僅體現(xiàn)在疾病診斷上，可能在發(fā)現(xiàn)早期病例、評價療效、預后判斷等方面亦具有重要的臨床意義。本文主要對近年AILD相關自身抗體的檢測及其臨床意義作一概述。

一、AIH

AIH是一種由針對肝細胞的自身免疫反應介導的肝臟實質炎癥。大多數(shù)AIH患者血清中存在一種或多種自身抗體，根據(jù)自身抗體的不同，AIH一般分為兩種類型：1型AIH以抗核抗體(anti-nuclear antibody, ANA)和抗平滑肌抗體(anti-smooth muscle antibody, ASMA)陽性為主，抗肌動蛋白抗體或抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體(anti-soluble liver antigen/liver pancreas antigen, 抗SLA/LP)亦可陽性，多見于成人；2型AIH以抗肝腎微粒體抗體(anti-liver kidney microsomal antibody, 抗LKM)-1和(或)抗肝細胞溶質抗原Ⅰ型抗體(anti-liver cytosol type 1, 抗LC-1)陽性為標志，多見于兒童和青少年。與1型AIH相比，2型AIH往往表現(xiàn)出更嚴重的疾病進展[1]。

1. ANA：ANA是血清中最先發(fā)現(xiàn)的AIH自身抗體，是1型AIH的血清學標記物，70%～80%的1型AIH患者ANA陽性，但該抗體并不具有特異性，其在多種肝臟疾病、非肝臟自身免疫性疾病以及部分健康老年人群中均可出現(xiàn)。ANA常與ASMA同時出現(xiàn)，也可單獨出現(xiàn)，高滴度ANA可提示1型AIH。間接免疫熒光法是ANA的首選檢測方法，一般以HEp-2細胞作為檢測基質[2]，檢測ANA的總抗體。ANA的熒光模型表現(xiàn)多樣，主要為核均質型(34%～58%)、顆粒型(21%～34%)和混合核型。對于間接免疫熒光法檢測ANA陽性或ANA陰性但臨床高度疑似AILD的患者，建議進一步利用ELISA或免疫印跡法檢測ANA中的特異性抗體(如dsDNA、SSA、gp210等)，以便幫助臨床醫(yī)師進行診斷和鑒別診斷[3]。

盡管ANA的滴度和熒光模型在AIH不同的疾病階段有所變化，但尚未見ANA與疾病進程和預后關系的報道，目前僅能將ANA作為診斷指標之一。

2. ASMA：ASMA亦是1型AIH患者中常見的抗體，同樣缺乏診斷疾病的特異性。ASMA常與ANA同時出現(xiàn)，也可單獨出現(xiàn)，高滴度ASMA提示AIH，而低滴度常出現(xiàn)于病毒性肝炎患者中。間接免疫熒光法是ASMA首選的檢測方法。有研究指出，ASMA抗體滴度≥1∶80，并表現(xiàn)為某種特征性熒光模型時，診斷AIH的可能性為80%[4]。

ASMA與多種細胞骨架成分包括微絲(F-actin和G-actin)、中間絲以及微管反應，其中F-actin抗體在1型AIH患者中的檢出率較高(41%)，與ASMA聯(lián)合檢測有助于提高AIH的診斷率。Couto等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)存在的ASMA(>1∶80，間接免疫熒光法)和抗F-actin(>1∶40，ELISA法)與1型AIH患者的血清生化指標(分別為76.9%和79.8%)和組織學特征(分別為100%和100%)呈顯著相關性(P<0.001)。ASMA(1∶80)和F-actin(1∶40)與1型AIH患者的血清生化學和組織學疾病活動有關，并預示著治療失敗率較高[3]。

3. 抗SLA/LP抗體：抗SLA/LP抗體是1型AIH最具特異性的自身抗體(約100%)，但檢出率低(我國約6%，歐美國家相對較高，約30%)，幾乎僅見于AIH患者中，具有較高的診斷價值。抗SLA/LP抗體的靶抗原為SepSecS。利用間接免疫熒光法檢測抗SLA/LP抗體的敏感性和特異性均不理想，EASL-AIH指南推薦，可應用基于重組抗原的方法(如ELISA、免疫印跡法)進行檢測[6]。

抗SLA/LP抗體陽性與AIH的疾病嚴重程度存在一定聯(lián)系，其組織學改變更嚴重，復發(fā)率、肝移植率和死亡率更高[7]。Chen等[8]對包括美國、德國、日本在內的8個研究中心的1 297例AIH患者行meta分析發(fā)現(xiàn)，與抗SLA/LP抗體陰性患者相比，陽性患者肝臟死亡風險增加3倍以上，治療復發(fā)風險增加近2倍?？筍LA/LP抗體對疾病的影響機制尚不清楚，1型AIH患者中抗Ro52抗體常與抗SLA/LP抗體同時存在(約96%)[9]，推測抗SLA/LP抗體對疾病的不良結局可能與抗Ro52抗體同時存在相關，但結論還有待進一步驗證。

4. 抗LKM抗體：抗LKM抗體包括三種亞型：抗LKM-1抗體、抗LKM-2抗體和抗LKM-3抗體。抗LKM-1抗體為2型AIH的血清標記性抗體，敏感性為90%，但在AIH中檢出率很低，也可與抗LC-1同時存在。通常使用間接免疫熒光法檢測抗LKM總抗體，陽性結果應進一步利用特異性重組抗原方法(如ELISA、免疫印跡法)確認抗LKM亞型抗體，也可直接應用免疫印跡法或ELISA法定性或相對定量地檢測抗LKM抗體的亞型。

但抗LKM-1抗體在少數(shù)慢性丙型肝炎(HCV)患者中呈陽性。韓瑩等[10]對北京佑安醫(yī)院多年積累的15例抗LKM-1抗體陽性患者進行分析，7例診斷為2型AIH，8例為HCV?？筁KM-1抗體的靶抗原為CYP2D6，CYP2D6與HCV蛋白之間存在同源序列，可能是HCV患者抗LKM-1抗體陽性的分子基礎，使HCV患者從基因角度通過分子模擬機制對 AIH(DRB1*07陽性)易感[6]?？筁KM-1抗體陽性的AIH患者多有典型的自身免疫現(xiàn)象，且多為青年女性，自身抗體滴度較高，病情相對較重[11]。

5. 抗LC-1抗體：抗LC-1抗體是2型AIH的另一個標記性抗體。高滴度的抗LC-1抗體可提示2型AIH?？筁C-1抗體常與抗LKM-1抗體同時存在，在10%的2型AIH患者中，抗LC-1抗體是惟一可檢測到的自身抗體，且診斷特異性優(yōu)于抗LKM-1抗體，當抗LC-1抗體與抗LKM抗體同時存在時，其熒光信號易被抗LKM抗體掩蓋，因此抗LC-1抗體常用ELISA或免疫印跡法進行檢測。有研究指出，抗LC-1抗體與AIH的疾病活動度和進展有關[6,12]。但基于筆者數(shù)年的臨床經驗發(fā)現(xiàn)，此抗體在肝病中極為罕見，國內亦罕見文獻報道。故上述研究結果尚待證實。

二、PBC

PBC是一種以肝內小膽管病變?yōu)橹鞯腁ILD。PBC患者存在的自身抗體主要分為兩類，即抗線粒體抗體(anti-mitochrondrial antibody, AMA)類和ANA類。其中，AMA是臨床診斷PBC的重要血清學標記物[13]。

1. AMA：AMA是診斷PBC的標記性自身抗體，陽性率為90%～95%。但在某些地區(qū)的正常人群、乙型肝炎患者和部分肝內膽汁淤積疾病中亦可伴隨AMA陽性[14-15]。根據(jù)不同的靶抗原，AMA分為9個亞類，即M1～M9。其中，AMA-M2與PBC的關聯(lián)度最高，95%的PBC患者中可檢出高滴度IgG型AMA-M2。一般采用間接免疫熒光法檢測AMA總抗體，而AMA-M2可由ELISA、免疫印跡、化學發(fā)光法等多種方法進行檢測。D?hnrich等[16]的研究將純化PDC和MIT3的混合物(M2-3E)作為靶抗原，建立了較為敏感的ELISA法，其M2-3E ELISA檢測敏感性(93.6%)高于MIT3-ELISA(91.3%)、純化PDC-ELISA(83.8%)或間接免疫熒光(87.3%)的敏感性，各檢測方法的特異性均為98.8%。由于不同方法學之間存在的差異、包被抗原的不同，筆者建議對疑似“AMA抗體陰性的PBC患者”，應采用不同方法學檢測AMA和AMA-M2，排除各種干擾因素后作出診斷。

2. ANA：與AIH不同的是，PBC患者表現(xiàn)出疾病特異性ANA，間接免疫熒光法的熒光模型一般為核點型和核周型，免疫印跡或ELISA法可檢測到抗sp100(核點型ANA的靶抗原之一)或抗gp210(核周型ANA的靶抗原之一)陽性。這些特異性ANA對PBC的診斷(尤其是AMA陰性PBC)以及評估疾病進展、治療、預后具有重要臨床意義[17-18]。

①抗gp210抗體：抗gp210抗體是PBC高度特異性的抗體，診斷PBC的敏感性約為10%～41%，而特異性>95%?？筭p210抗體可與AMA同時出現(xiàn)，也存在于AMA陰性的PBC患者中，因此，抗gp210抗體可作為AMA陰性PBC患者的輔助診斷指標。文獻報道，抗gp210抗體與更嚴重的膽汁淤積癥和長期預后更差相關[19-20]。多項日本隊列研究[21-23]發(fā)現(xiàn)，抗gp210抗體滴度可隨PBC疾病活動度或病情進展而由陰性變?yōu)殛栃?，反之亦然；抗gp210抗體陽性與組織學有關，與更嚴重的界面性肝炎、小葉性炎癥和導管反應相關；抗gp210抗體持續(xù)陽性是疾病進展至終末期肝功能衰竭(黃疸型進展)的重要危險因素。

②抗sp100抗體：抗sp100抗體是對PBC具有較高敏感性和特異性的自身抗體，陽性率為10%～30%?？箂p100抗體在AMA陰性PBC患者中的陽性率(60%)顯著高于AMA陽性者(20%)，故對AMA陰性PBC患者更具有輔助診斷意義。研究發(fā)現(xiàn)歐洲人群中抗sp100抗體陽性與疾病嚴重程度和預后不良有關[24]，但結論還有待在其他種族人群中驗證。

三、PSC

PSC是一種以特發(fā)性肝內外膽管炎性反應和纖維化導致的多灶性膽管狹窄為特征、慢性膽汁淤積病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的AILD[25]。PSC患者血清中含有多種自身抗體，但大多數(shù)抗體對PSC的特異性較低，僅抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)的特異性相對較高(42%～93%)，間接免疫熒光法檢測ANCA可見兩種熒光模型，分別為細胞漿型ANCA(cANCA)和核周型ANCA(pANCA)，后者又進一步分為典型pANCA和不典型pANCA。約80%的PSC患者存在不典型pANCA[26]。目前，ANCA作為PSC輔助診斷的作用有限，亦不能作為療效觀察的指標[27]。影像學檢查對診斷PSC具有更重要的作用。

四、小結

自身抗體是AILD主要的診斷指標之一。隨著免疫發(fā)病機制研究的深入以及免疫學、分子生物學技術的快速發(fā)展，未來會有更多特異性強、敏感性高的標記物問世，為AILD的臨床診斷、治療和預后評估提供更多科學依據(jù)。

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