蘇國(guó)宏 張 盺 柳鵬程 王根年 張有成()

病例：患者女，54歲，因“間斷右上腹部疼痛不適半年，加重10 d”于2017年2月2日收治入院。入院前腹部彩超檢查示：腹腔多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)(淋巴瘤待排，性質(zhì)待查)；小腸內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)(淋巴瘤待排，性質(zhì)待查)；脾腫大，腹腔多發(fā)中高回聲結(jié)節(jié)(淋巴瘤待排，性質(zhì)待查)。入院查體：體溫36.4 ℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血壓111/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；颊咭话闱闆r可，心肺未見(jiàn)異常；右側(cè)季肋區(qū)腫塊，質(zhì)硬，邊緣鈍，與周?chē)M織界限清楚，大小約2 cm×4 cm；腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型和蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛和反跳痛；肝肋下未觸及，脾肋下2橫指；移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音3次/min?；颊呒韧w健，無(wú)其他消化道慢性疾病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示RBC、WBC輕度降低，肝腎功能正常，肝炎病毒(乙型肝炎、丙型肝炎)和人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)均陰性，腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果均正常。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少。術(shù)前超聲檢查示：下腹部多發(fā)低回聲灶，老年期盆腔。CT示：脾增大，質(zhì)均勻，下腹部見(jiàn)一大小為5.7 cm×4.1 cm的等密度腫塊，CT值51 HU，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀鈣化影。結(jié)合患者病史、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果，初步診斷為腹膜后腫瘤。積極完善術(shù)前檢查后，于2017年2月14日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)小腸系膜根部一大小約6 cm×4 cm×3 cm的腫物，包繞部分腸管，基底部與腸系膜根部相連，腹腔和腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大，未見(jiàn)腹腔積液，其余臟器探查未見(jiàn)異常。遂行腸系膜腫物切除+小腸部分切除術(shù)，取小腸和腸系膜淋巴結(jié)送活檢。術(shù)后病理檢查示：淋巴結(jié)Castleman病(又稱(chēng)巨淋巴結(jié)增生癥)，漿細(xì)胞型；腸黏膜未見(jiàn)明顯異常(圖1)。免疫組化染色：B細(xì)胞示CD20(+)、CD79a(+)、CD23散在(+)，T細(xì)胞示CD3(+)、CD43(+)、CD5(+)、生發(fā)中心CD10(+)、Bcl-2(-)，套區(qū)Cyclin D1(-)，CD21示生發(fā)中心FDC增生，副皮質(zhì)區(qū)和淋巴間區(qū)增生的漿細(xì)胞CD138(+)、CD38(+)、生發(fā)中心內(nèi)Ki-67>90%。依據(jù)病理檢查結(jié)果，最終確診為腸系膜漿細(xì)胞型巨淋巴結(jié)增生癥。

A：淋巴濾泡增生，生發(fā)中心形成(×200)；B：漿細(xì)胞明顯增生(×400)

圖1本例患者的病理檢查圖(HE染色)

討論：巨淋巴結(jié)增生癥是一種罕見(jiàn)的淋巴組織增生性疾病，由Castleman于1954年首次診斷，故又稱(chēng)為Castleman病，其發(fā)病原因目前不甚明確[1]。巨淋巴結(jié)增生癥可于任何年齡發(fā)病，平均年齡(23.0±2.8)歲[2]。全身任何部位均有可能發(fā)病，但以胸廓(縱膈或肺門(mén))多見(jiàn)，腹膜后較為少見(jiàn)[3]。病理上分為透明血管型、漿細(xì)胞型和混合型，其中以透明血管型多見(jiàn)，約占80%～90%，而漿細(xì)胞型較為少見(jiàn)[3]。透明血管型多發(fā)生于縱膈，90%屬于局限型，多表現(xiàn)為孤立淋巴結(jié)腫大，患者多無(wú)明顯癥狀，部分表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、咯血等癥狀[2,4]。漿細(xì)胞型好發(fā)于腸系膜和腹膜后淋巴結(jié)，80%～90%為多中心型，臨床侵襲性強(qiáng)，易發(fā)生惡變，患者可伴有貧血、發(fā)熱、脾腫大等癥狀[2,4-5]。瘤體血供豐富，多與周?chē)M織分界不清[6]。

本例患者的發(fā)病年齡為54歲，典型臨床表現(xiàn)為腹部腫物且脾腫大，不伴有胸部癥狀，符合巨淋巴結(jié)增生癥的發(fā)病特征?；颊叩母共刻弁炊酁槟[物壓迫周?chē)M織所致。探查術(shù)中見(jiàn)小腸系膜根部一大小約6 cm×4 cm×3 cm的腫物，并發(fā)多枚腫大淋巴結(jié)，術(shù)后病理檢診斷為巨淋巴結(jié)增生癥?；颊呒韧w健，骨髓穿刺結(jié)果提示免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少，可能為患者自身免疫功能紊亂，長(zhǎng)期慢性刺激致腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增生所致。

據(jù)報(bào)道，無(wú)論是局限型還是多中心型巨淋巴結(jié)增生癥的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果多無(wú)異常[7]，本例患者血常規(guī)示輕度貧血，WBC降低，余無(wú)異常。影像學(xué)檢查對(duì)本病的診斷具有提示意義，可提示發(fā)病部位和病變特征，但因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷較為困難[8]。臨床中，診斷巨淋巴結(jié)增生癥的關(guān)鍵在于積極完善相關(guān)檢查，判斷腫瘤性質(zhì)、部位，與來(lái)源于腹腔其他臟器和腹膜后的腫瘤相鑒別。X線(xiàn)鋇劑造影可顯示腸管受壓、移位等較大腫瘤的壓迫征象，如合并腸管僵硬、黏膜中斷常提示惡性腫瘤的可能；B超檢查可初步判斷腫瘤位置、大小以及囊實(shí)性的性質(zhì)。術(shù)前CT重建技術(shù)可較好地顯示腫瘤大小、部位以及與周?chē)M織的關(guān)系，為術(shù)中選擇合理的手術(shù)方案、減少術(shù)中出血提供依據(jù)。

需與本病鑒別的常見(jiàn)疾病包括：①胃腸道間質(zhì)瘤[9]：其主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，部分可為上皮樣或混合樣，瘤細(xì)胞排列方式多樣，有旋渦狀、席紋狀等。免疫組化染色示標(biāo)記物CD34、CD117、DOG1陽(yáng)性。②淋巴結(jié)結(jié)核[7]：患者除有結(jié)核中毒癥狀外，影像學(xué)檢查增強(qiáng)早期多為不規(guī)則強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，中心常見(jiàn)干酪樣壞死，無(wú)延遲強(qiáng)化。③異位嗜鉻細(xì)胞瘤[3,8]：影像學(xué)強(qiáng)化方式與巨淋巴結(jié)增生癥類(lèi)似，但患者多有陣發(fā)性高血壓，尿香草扁桃酸、血兒茶酚胺增高。

巨淋巴結(jié)增生癥的治療方式首選手術(shù)切除，如能完整切除，大多愈后良好，極少?gòu)?fù)發(fā)。如腫物位置較深，與周?chē)M織解剖關(guān)系復(fù)雜，可考慮放療或化療[1]。王飛等[1]的研究對(duì)于切除不徹底的多中心型巨淋巴結(jié)增生癥患者，術(shù)后輔以足葉乙甙+環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+潑尼松(ECOP)方案化療5個(gè)療程，療效顯著。Seo等[10]應(yīng)用環(huán)磷酰胺+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松(CHOP)化療方案治療1例多中心型巨淋巴結(jié)增生癥患者，Harada等[11]使用白細(xì)胞介素-6受體拮抗劑治療手術(shù)無(wú)法切除的巨淋巴結(jié)增生癥患者，均取得了良好效果。

總之，巨淋巴結(jié)增生癥是一種較為罕見(jiàn)的腫瘤。術(shù)前僅通過(guò)影像學(xué)檢查確診較為困難，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、免疫組化和影像學(xué)檢查結(jié)果[3,12]。目前手術(shù)為巨淋巴結(jié)增生癥主要的治療方式，術(shù)中應(yīng)盡量完整切除腫瘤，如切除不完整，術(shù)后輔以適當(dāng)?shù)姆暖?、化療方案，?duì)患者的預(yù)后頗為有益。

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