劉 貞

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，山東省濟(jì)南市 250031)

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，發(fā)病率呈上升趨勢。近年來，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)和經(jīng)輸尿管碎石取石術(shù)(ureteroscope lithotripsy，URL)因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)已逐漸成為治療上尿路結(jié)石的首選方法[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，各種臨床并發(fā)癥亦相應(yīng)增多，其中感染性休克是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若發(fā)現(xiàn)不及時、處置不當(dāng)，可危及患者生命[2]。2012年3月至2017年3月在我科行微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石患者879例，發(fā)生感染性休克16例，病情危重，但經(jīng)精心治療和護(hù)理，患者均痊愈出院，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例患者，男5例，女11 例，年齡25～57歲，平均47.94歲，合并糖尿病、高血壓各2例。病程>10年2例，>5年1例，>2年2例，2年以內(nèi)10例；3例曾行體外碎石，其中1例先后5次體外碎石(右側(cè)4次、左側(cè)1次)；2例曾行開放手術(shù)取石。均行腹部平片及B超、CT檢查確診，雙腎結(jié)石5例(1例雙腎鑄型結(jié)石)、右腎結(jié)石3例(1例鑄型結(jié)石)、左腎結(jié)石1例(鑄型結(jié)石)，腎及輸尿管結(jié)石3例，4例輸尿管結(jié)石。均合并不同程度的腎積水，結(jié)石直徑1.0～6.0 cm。術(shù)前均有泌尿系感染：①尿常規(guī)：中性粒細(xì)胞++～++++，潛血++～+++。WBC 350～8 825.3個/μL。②尿培養(yǎng)：大腸埃希菌7例，屎腸球菌1例。③術(shù)前發(fā)熱6例。給予注射頭孢硫脒+左氧氟沙星雙聯(lián)抗感染或根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素。感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①高熱≥39℃；②血壓下降至90/50 mmHg以下；③血氧飽和度<90%；④白細(xì)胞計數(shù)升至12×109/L以上或降至4×109/L以下；⑤中性粒細(xì)胞>90%。

1.2 治療方法

1.2.1 碎石方法 ①4例行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)(左腎結(jié)石3例，右腎結(jié)石1例)，手術(shù)順利，術(shù)后留置F6支架管及F14腎造瘺管并縫合固定。出血量30～50 mL，輸液1 000 mL。②12例行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，其中軟輸尿管鏡6例；6例輸尿管硬鏡下無法碎石，更換為鉑立輸尿管軟鏡，鈥激光參數(shù)30～40 W，將結(jié)石粉碎至<0.2 cm。放置F6支架管，留置F18氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)中出血不多，未輸血，輸液1 000 mL。

1.2.2 感染性休克救治 16例患者中，11例術(shù)后返病房后0.5 h內(nèi)即發(fā)生寒戰(zhàn)，后高熱39℃～41℃；5例在術(shù)后2～10 h發(fā)生高熱，心率增快，呼吸急促，血壓下降60～90/30～50 mmHg。診斷明確后：①立即給予補(bǔ)液、擴(kuò)容、升壓；②加大吸氧量；③急查血常規(guī)、凝血，血、尿培養(yǎng)加藥敏實驗，明確病原；④密切觀察患者血壓、血氧、心率、意識及尿量變化，其中3例經(jīng)擴(kuò)容后血壓仍偏低 ，遂采用多巴胺、去甲腎上腺素提升血壓，根據(jù)血壓調(diào)整藥量；1例患者出現(xiàn)胸悶憋喘加重，明顯的低氧血癥，即行氣管插管術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，3 d后脫機(jī)拔管；⑤抗感染；⑥降溫治療；⑦根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，給予敏感抗生素治療至體溫及血、尿常規(guī)恢復(fù)正常后逐步停藥。16例患者術(shù)后2例尿培養(yǎng)出大腸埃希菌，其中1例同時血培養(yǎng)也發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌；1例尿培養(yǎng)屎腸球菌給予利奈唑胺葡萄糖注射液0.6 g，2次/d，靜滴3 d，治療效果好。

1.3 結(jié)果 16例感染性休克患者經(jīng)上述處理后血壓在24～96 h內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后3～6 d體溫、血常規(guī)恢復(fù)正常。復(fù)查血、尿培養(yǎng)陰性，術(shù)后約10 d均治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密觀察病情，早期識別休克 感染性休克是由于病原菌(細(xì)菌、真菌、病毒)和毒素被血液吸收后，引起組織器官的微循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降所產(chǎn)生的休克，臨床治療較困難，病死率為25%～60%[4]。結(jié)石術(shù)后發(fā)生感染性休克多在術(shù)后2～10 h內(nèi)，本組患者均在此時間段。因此需加強(qiáng)對患者的早期觀察，以爭取及早發(fā)現(xiàn)并迅速治療。我們術(shù)后常規(guī)給予患者心電監(jiān)護(hù)，記錄血壓、心率、血氧飽和度及體溫變化。感染性休克多以寒戰(zhàn)、高熱為先兆，后再出現(xiàn)血壓下降，且低血壓較為頑固。大量補(bǔ)液效果不佳，胸悶、呼吸急促甚至呼吸困難，需考慮感染性休克。而出血性休克不會有寒戰(zhàn)、高熱，主要出現(xiàn)循環(huán)衰竭的癥狀，早期常有煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、外周靜脈不充盈、脈搏呼吸增快、脈壓差縮小、尿量正?；驕p少等。本組16例患者術(shù)后均出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫驟升至39℃～41℃，心率明顯增快，達(dá)100～150次/min，血壓逐漸下降或不穩(wěn)定，SpO2下降，呼吸增快等，7例患者有皮膚濕冷，發(fā)紺呈花斑樣。

2.2 積極護(hù)理配合，迅速搶救休克 患者必須絕對臥床，保持呼吸道通暢，給予大流量面罩吸氧。密切觀察患者的意識、血壓、心率、皮膚溫濕度和色澤、四肢末梢循環(huán)等變化情況，同時立即建立雙靜脈通道，分別用于擴(kuò)容、抗生素和血管活性藥物的維持。立即加快補(bǔ)液速度，以膠體和晶體交替進(jìn)行，膠體液選擇白蛋白或新鮮血漿，開始輸液速度120～150滴/min，2 h內(nèi)輸入1 500～2 000 mL液體，一旦達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，及時減慢補(bǔ)液速度和量。同時應(yīng)用利尿藥增加尿量、減少尿路細(xì)菌量并促進(jìn)體內(nèi)毒素排出。血壓低至60～70/30 mmHg，液體難以復(fù)蘇時，給予升壓藥，我們使用多巴胺或去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥物。

2.3 升溫降溫辯證，預(yù)防減輕休克 開始畏寒寒戰(zhàn)時給予患者保暖治療：使用升溫毯，將升溫裝置調(diào)至38℃～39℃；寒戰(zhàn)時迅速抽血20 mL培養(yǎng) (2處2管)，同時留中段尿培養(yǎng)。體溫過高時給予藥物降溫，我們常規(guī)給予地塞米松及復(fù)方氨林巴比妥注射液，并多次注射，每小時測體溫1次。地塞米松可連續(xù)多次注射，將體溫控制在38℃以下，減輕休克發(fā)生的程度，改善患者的癥狀，增加舒適度。

2.4 控制感染的護(hù)理 護(hù)士要熟知結(jié)石術(shù)后抗感染用藥名稱、劑量、方法。對于發(fā)生尿膿毒血癥并感染性休克的患者，首先考慮應(yīng)用碳青霉烯類或聯(lián)合用藥。早期使用敏感的抗生素能明顯提高患者的生存率(膿毒血癥誘發(fā)低血壓1 h以內(nèi))。輕癥選用比阿培南注射，重癥給予亞胺培南西司他丁鈉。小劑量糖皮質(zhì)激素對預(yù)后是有益的，我們常規(guī)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍40 mg，3次/d，有報道主張激素早期、大劑量、短時間突擊使用，因頑固性休克和缺氧很快就會危及患者生命時，應(yīng)不失時機(jī)地應(yīng)用激素[4]。

2.5 尿路管道的護(hù)理 腎造瘺護(hù)理：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后常規(guī)夾閉1～4 h再開放[5]，發(fā)生感染性休克應(yīng)立即開放腎造瘺管,保持引流通暢，根據(jù)出血量權(quán)衡利弊。 我們采用腎造瘺管的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作流程[6]進(jìn)行護(hù)理： ①固定引流管；②觀察引流液的顏色、量； ③無菌操作；④及時更換敷料；⑤保持腎造瘺管和輸尿管支架管引流通暢，保證充分引流可有效減低感染的發(fā)生或縮短其病程。術(shù)后 6 d 拔腎造瘺管，7 d拔導(dǎo)尿管。

感染性休克是微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石的嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然發(fā)生率低，但嚴(yán)重時可危及生命。我們認(rèn)為術(shù)后2～10 h加強(qiáng)臨床觀察可以及時發(fā)現(xiàn)休克的征象，一旦發(fā)現(xiàn)感染性休克應(yīng)及時做好搶救處理，抗感染、積極補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥物并密切監(jiān)測生命體征，能有效防治感染性休克的發(fā)生，促進(jìn)患者安全康復(fù)。

[1] 趙 煒.泌尿系結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)感染性休克的危險因素分析[J].中國醫(yī)師雜志,2016,18(21):115-116.

[2] Xue W,Pacik D,Boellaard W,et al.Management of single large nonstaghorn renal stones in the OROES PCNL globla study[J].J Urol,2012,187(4):1293-1297.

[3] 黃 潔,毛恩強(qiáng).感染性休克診斷與鑒別診斷[J].中國實用外科雜志,2009,29(12):1046-1048.

[4] 宋志芳.實用危重病綜合救治學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007:143-153.

[5] 葉智偉.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光取石術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)藥,2012,25(5):808-811.

[6] 何燕芳,王 堅.經(jīng)皮腎鏡Ⅰ期治療結(jié)石合并膿腎的護(hù)理觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(4):515-516.