孔 丹，高 遠，付小潔

近年來，隨著人們生活習(xí)慣的改變和人口老齡化的加劇，運動損傷和骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折在我國的患病率逐年上升，已經(jīng)成為威脅人類健康的重大社會性問題[1]。伴隨著手術(shù)量的不斷增加，骨創(chuàng)傷患者的圍術(shù)期護理管理工作也變得日趨繁重，護理質(zhì)量及患者的依從性和滿意度也難以保證。在智能手機上安裝應(yīng)用程序，用于健康管理，已經(jīng)成為近年來電子健康領(lǐng)域發(fā)展的重要手段[2]。移動醫(yī)療作為電子醫(yī)療的一部分，世界衛(wèi)生組織將其定義為：利用移動設(shè)備，如手機、患者監(jiān)護設(shè)備、掌上電腦等其他無線設(shè)備進行醫(yī)療和健康管理。移動醫(yī)療APP 是基于移動終端的醫(yī)療類應(yīng)用軟件，護理管理APP是專門服務(wù)于圍術(shù)期患者健康宣教和康復(fù)管理應(yīng)用軟件[3]。本研究旨在觀察護理管理APP在創(chuàng)傷骨科患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果，為臨床護患溝通提供幫助。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2016-01至2016-05入院接受踝部骨折手術(shù)患者82例，均知情同意并會使用智能手機，隨機分為對照組(40例)和試驗組(42例)。試驗組中男19例，女23例；年齡38～53歲，平均(40.5±10.3)歲；住院10.3～18.7 d，平均(12.2±7.8)d。對照組男21例，女19例；年齡38～55歲，平均(42.1±11.7)歲；住院9.8～17.9 d，平均(11.8±6.9)d。兩組患者性別、年齡、住院天數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 填寫一般資料調(diào)查表。在圍術(shù)期對患者及家屬實施常規(guī)健康教育及反饋。包括血栓發(fā)生的機制及血栓易患因素，讓患者根據(jù)自身情況自行評估，并能判斷屬于哪類易患人群，采用問卷形式得出結(jié)果并反饋。

1.2.2 試驗組 填寫一般資料調(diào)查表。入院后除實施常規(guī)入院健康宣教外，護理人員應(yīng)用護理管理APP對患者按時間節(jié)點進行全方位健康教育推送和互動交流。具體方法：(1)組建APP護理小組，由1名護士長、1名主治醫(yī)師、2名高年資護士組成。護士長負責(zé)與開發(fā)商進行前期溝通，對APP程序的表現(xiàn)形式進行討論；組織實施、檢查協(xié)調(diào)和發(fā)布公告。主治醫(yī)師負責(zé)患者咨詢指導(dǎo)、答疑解惑。兩名高年資護士負責(zé)對病區(qū)健康宣教資料進行匯總，對病區(qū)常見功能鍛煉指導(dǎo)進行視頻的錄制并納入APP程序中；維護系統(tǒng)，指導(dǎo)APP使用等。(2)2名高年資護士在患者入院時指導(dǎo)患者或家屬通過掃描二維碼，關(guān)注APP程序，完善個人基本資料，APP系統(tǒng)根據(jù)患者自身疾病提供針對性的具體康復(fù)指導(dǎo)，按患者入院、術(shù)前、術(shù)日、術(shù)后、出院這幾個時間節(jié)段，推送以文字、語音、圖片、動畫、視頻形式的健康宣教。將入院介紹、溫馨提示、醫(yī)院周邊配套設(shè)施及路線拍攝成圖片納入到入院宣教中。患者手術(shù)前后運動和飲食注意事項、用藥目的和原則、預(yù)防出血觀察、心理疏導(dǎo)、傷口換藥須知等方面知識。康復(fù)指導(dǎo)包括實時健康保健知識。術(shù)后康復(fù)鍛煉、支具佩戴、營養(yǎng)支持、合理運動、心臟病家庭急救、自救方法、術(shù)后身體活動評估未來健康輔助新技能等；附錄內(nèi)容包括復(fù)查時間表、各種活動的能量消耗水平、主要食物中膽固醇含量、主要食物膳食纖維含量、運動康復(fù)指導(dǎo)、焦慮自評量表、抑郁自評量表。圍術(shù)期VTE(靜脈血栓栓塞)預(yù)防科普視頻宣教，包括血栓發(fā)生機制；血栓高危人群；采取的基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防；抗血栓襪的正確穿法；使用抗凝藥期間的注意事項等。個人中心記錄患者健康檔案、康復(fù)足跡、用藥提醒和為患者及時釋疑解惑的互動服務(wù)。(3)每天有1名小組成員負責(zé)關(guān)注并引導(dǎo)互動交流、討論、咨詢、解答問題，提醒患者及家屬閱讀APP發(fā)送的內(nèi)容。

1.3 評價指標和研究工具

1.3.1 評價指標 患者出院時，小組成員評價患者疾病相關(guān)知識水平、依從性、滿意程度；患者對靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)相關(guān)知識的掌握情況；住院期間墜床、壓瘡、液體外滲不良事件發(fā)生情況。

1.3.2 研究工具 (1)健康教育落實檢查評價表：參照文獻[4]，收集5位創(chuàng)傷骨科醫(yī)師意見及20名患者預(yù)調(diào)查反饋信息的基礎(chǔ)上反復(fù)修訂自行設(shè)計而成。該問卷具有較好的信度、效度，內(nèi)在一致性信度Cronbachs α系數(shù)為0.901；內(nèi)容效度CVI值為0.912。問卷包括5個問題，每個問題均為多選題，每個選項賦1分，滿分為20分，得分越高，說明患者的健康知識認知水平越高。(2)依從性評價量表：采用Morisky依從性量表[5]，該量表的Cronbachs α系數(shù)為0.749。(3)患者滿意度評價表：采用五等級刻度調(diào)查表，較好地反映了患者對醫(yī)護人員整體醫(yī)療服務(wù)的評價，具有較好的信度和效度。(4)住院患者VTE認知調(diào)查表：采集5名創(chuàng)傷骨科醫(yī)師意見及20例患者預(yù)調(diào)查反饋信息的基礎(chǔ)上反復(fù)修訂自行設(shè)計而成。該量表的Cronbachs α系數(shù)為0.88。問卷分為4個問題，VTE發(fā)生機制、VTE易患因素、自身風(fēng)險因素判斷、采取措施。計算患者回答題目合格的例數(shù)，例數(shù)越多，說明患者對VTE相關(guān)知識掌握越好。

2 結(jié) 果

2.1 滿意度及依從性等指標比較 出院時，試驗組和對照組滿意度分別為99.52%和88.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.127，P=0.000)。試驗組和對照組健康教育落實評分分別為(18.76±1.59)分和(14.75±1.41)分，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.069，P=0.000)。試驗組和對照組患者依從性評分為(93.4±3.9)分和(81.8±5.9)分，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.96，P=0.000)。試驗組VTE相關(guān)知識回答合格情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 骨創(chuàng)傷兩組患者靜脈血栓栓塞癥相關(guān)知識回答合格例數(shù)的比較 (n;%)

2.2 不良事件比較 試驗組發(fā)生不良事件0例；對照組發(fā)生不良事件4例，發(fā)生率為10.0%，其中Ⅰ期壓瘡1例，液體外滲1例，燙傷2例；試驗組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.415，P<0.05)。

3 討 論

3.1 重要意義 隨著智能手機的普及，智能手機上安裝第三方應(yīng)用程序及手機上網(wǎng)功能在患者健康管理領(lǐng)域的應(yīng)用也開始發(fā)展，并為患者所接受。應(yīng)用移動醫(yī)療APP對患者進行護理管理[6]，打破了時間和空間的限制，滿足了患者及家屬對術(shù)前注意事項和術(shù)后康復(fù)知識的需求，提供了一個更為便捷獲取相關(guān)信息并與醫(yī)務(wù)人員交流的平臺，高效發(fā)揮了有限醫(yī)療資源的作用，緩解了醫(yī)院人力資源緊張問題，有效促進了醫(yī)患之間共同參與骨創(chuàng)傷康復(fù)管理工作。

3.2 提高圍術(shù)期骨創(chuàng)傷患者的健康知識水平 借助移動醫(yī)療APP這個平臺，患者及家屬了解骨創(chuàng)傷診療、康復(fù)過程中最關(guān)心的問題[7]，熟悉用藥常識、治療方法、VTE相關(guān)知識、家庭急救與自救方法、術(shù)后飲食、運動、藥物、心理等方面的知識。臨床研究表明，VTE是住院患者常見的并發(fā)癥和重要的死亡原因[8]，借助移動醫(yī)療APP，患者可以隨時觀看VTE預(yù)防科普視頻，從而對圍術(shù)期VTE的認知大大提高。出院時，試驗組患者術(shù)后相關(guān)知識認知評分高于對照組，說明患者對疾病相關(guān)知識認知有了很大提高。健康管理知識的系統(tǒng)性、教育方式的生動靈活性及反復(fù)多次的評估指導(dǎo)，可能是試驗組患者對疾病相關(guān)知識認知高于對照組的原因。

3.3 提高創(chuàng)傷骨科患者圍術(shù)期依從性 骨折患者術(shù)前為了預(yù)防出血，要求停用阿司匹林等抗凝血的藥物。還有一些患者由于術(shù)后疼痛需要服用非甾體類抗炎藥，對于服藥劑量和服藥的時間都有著嚴格的規(guī)范[9]?；颊哂捎谧陨碓颍浕蛘哒`服影響疾病進程的藥物。應(yīng)用移動醫(yī)療APP后，患者和家屬充分了解藥物治療原則、合理用藥方法和常見用藥誤區(qū)，意識到藥物治療的必要性，小組成員通過APP不斷給予提醒和宣教，患者服藥依從性有較大提高。

3.4 減少護理不良事件 目前，患者圍術(shù)期管理的護理干預(yù)形式主要是口頭交流、書面材料、示范訓(xùn)練等，但其存在一些弊端：(1)宣教效果易受到護士的業(yè)務(wù)水平、交流溝通能力等影響；(2)患者主要作為信息接收者，護士無法有效地收集到患者的反饋及自評；(3)同一內(nèi)容反復(fù)進行，增加護士工作量。針對以上問題，我們借助移動醫(yī)療平臺，向患者進行統(tǒng)一、規(guī)范、直接有效的護理干預(yù)。對于住院期間可能發(fā)生的護理不良事件，如燙傷、壓瘡、液體外滲，以及?？企w位管理，如骨折后的體位擺放等，用圖片、典型案例、視頻等形式向患者推送，并且用通俗易懂的語言解釋原因，讓患者對潛在的風(fēng)險有更深刻的認識。本研究表明，試驗組不良事件發(fā)生率遠低于對照組，說明移動醫(yī)療APP進行護理管理可以減少護理不良事件的發(fā)生。

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