田珊珊，劉 岱，解秸萍，冀美琦，馬 圓，付茜茜，唐漢文，李春華，史大為

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029；2.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100020；3.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院，北京 100073)

耳鳴指患者耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的主觀感覺，但外界并無相應(yīng)的聲源或電刺激存在，是聽覺功能紊亂所致的一種常見癥狀。針灸是治療耳鳴的常用方法之一，耳鳴致病因素復(fù)雜，臨床以經(jīng)驗(yàn)取穴為主，選穴繁多、冗雜，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]，且缺乏經(jīng)絡(luò)穴位反應(yīng)的依據(jù)。經(jīng)絡(luò)穴位按壓診查是針灸臨床治病選穴的重要依據(jù)和方法，為了獲得耳鳴時(shí)特異壓敏的經(jīng)絡(luò)穴位，本團(tuán)隊(duì)前期從基礎(chǔ)做起，首先對耳鳴患者全身經(jīng)絡(luò)進(jìn)行了循經(jīng)按壓，發(fā)現(xiàn)耳鳴患者出現(xiàn)壓敏穴數(shù)最多的經(jīng)脈為手足少陽經(jīng)，同時(shí)肘、膝關(guān)節(jié)以下及耳周區(qū)域出現(xiàn)的壓敏穴數(shù)也最多[2]。由于經(jīng)絡(luò)穴位存在一經(jīng)多病或一穴多病的特性，以上壓敏的穴位與健康人、非耳鳴者比較是否存在特異性還不能確定。為此，本試驗(yàn)選取了前期試驗(yàn)結(jié)果中耳鳴壓敏排名前列的少陽經(jīng)耳周耳門、聽會(huì)、翳風(fēng)、完骨、風(fēng)池五穴，與非耳鳴者的相應(yīng)穴位進(jìn)行壓痛反應(yīng)及其壓痛閾比較，以期獲得答案?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究共收集2016年3—6月在北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科、首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院理療科和北京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂中醫(yī)門診部就診的耳鳴患者101例，診斷參考《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[3]和《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[4]關(guān)于耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀為耳內(nèi)或頭顱有蟬鳴樣、吹風(fēng)樣等不同的響聲，持續(xù)性或間斷性，持續(xù)時(shí)間>1 min，鳴響聲常對患者的睡眠、生活、工作、學(xué)習(xí)、情緒等造成影響，或產(chǎn)生失眠、焦慮、抑郁、煩躁等癥狀；音叉試驗(yàn)、純音測聽等聽力學(xué)檢查顯示聽力正?；虬橛胁煌潭鹊母幸羯窠?jīng)性耳聾；頭顱影像學(xué)檢查排除聽神經(jīng)瘤等占位性病變，排除有言語或理解能力障礙、對答不切題者，久病體弱、嚴(yán)重精神疾病、妊娠或哺乳婦女，因各種原因不配合完成檢查者。最后入選符合上述標(biāo)準(zhǔn)且能配合檢查、未接受過針灸治療并簽署知情同意書者90例作為耳鳴組，其中男30例，女60例；年齡19～70歲，平均48.5歲；病程最短1d，最長10年；單側(cè)耳鳴49例，雙耳鳴39例，腦鳴2例。同時(shí)從北京市朝陽區(qū)小營公交總站、北京市煤炭工業(yè)出版社印刷廠等單位的工作人員中和北京中醫(yī)藥大學(xué)在校碩士研究生中選擇對研究知情同意并自愿參與的非耳鳴者30例作為對照組，其中男16例，女14例；年齡19～59歲，平均43.6歲；均無耳鳴、耳聾、眩暈等癥狀，能配合檢查。2組受試者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 對所要診察的穴位，包括翳風(fēng)、完骨、風(fēng)池、耳門、聽會(huì)依次進(jìn)行1～5編號(hào)，再根據(jù)受試者抽取的隨機(jī)數(shù)字(隨機(jī)數(shù)字表制定)進(jìn)行診察。為保證試驗(yàn)質(zhì)量，檢測者于試驗(yàn)前接受經(jīng)絡(luò)循行、穴位定位和儀器應(yīng)用方面的培訓(xùn)，整個(gè)試驗(yàn)穴位按壓和壓痛閾測量均由同一個(gè)人完成。

1.2.1壓痛反應(yīng)的測量 根據(jù)受試者抽取的隨機(jī)數(shù)字，按照先右后左的順序依次進(jìn)行測量。測量時(shí)受檢者均采取仰臥位，囑咐其自然放松，檢查者用大拇指指腹垂直于受試者皮膚對雙側(cè)各5個(gè)穴位進(jìn)行按壓，按壓力量以達(dá)到肌肉層為度，施力均勻，記錄壓痛的穴位并算出壓痛頻次及百分比。

1.2.2壓痛閾值的測量 采用天津明通世紀(jì)科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的YT-10A型壓痛測試儀(專利號(hào)：200520142236.5)測量：①壓痛反應(yīng)測量結(jié)束后，囑咐受試者休息5～10 min，將測試儀進(jìn)行調(diào)零。②將遙控器交到患者手中，檢查者將探針垂直向下接觸皮膚，勻速緩慢的施加壓力于穴位上，囑患者剛剛感覺到有疼痛時(shí)即按壓按鈕，當(dāng)患者按壓遙控器按鈕時(shí)顯示屏上的壓痛值即鎖定，即可得到該穴位的壓痛閾值，將每個(gè)穴位左、右側(cè)壓痛閾值的平均值作為最終壓痛閾值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采取雙側(cè)檢驗(yàn)，壓痛閾值的比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，壓痛反應(yīng)頻次采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組耳周五穴壓痛頻次比較 耳鳴組完骨穴的壓痛頻次明顯高于對照組(P<0.05)，其余穴的壓痛頻次與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組耳周五穴壓痛頻次比較 次(%)

2.22組耳周五穴壓痛閾值比較 耳鳴組完骨、翳風(fēng)、風(fēng)池穴的壓痛閾值均明顯低于對照組(P均<0.05)，其余穴的壓痛閾值與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

3 討 論

《靈樞·刺節(jié)真邪論》云:“凡用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之。 ”經(jīng)絡(luò)診查是判斷疾病及確定施術(shù)部位的重要方法。臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變時(shí)，相應(yīng)的腧穴敏感性會(huì)增強(qiáng)，而壓痛是最常見的[5]?，F(xiàn)代研究表明，穴位壓痛反應(yīng)與局部離子濃度、p物質(zhì)、肥大細(xì)胞及內(nèi)部疾病的體表投射等變化相關(guān)[6]。臨床中壓痛的主要檢出方法是按壓，經(jīng)絡(luò)穴位壓痛診察及壓痛閾測定是臨床及試驗(yàn)常用的客觀診斷方法。

表2 2組耳周五穴壓痛閾值比較

手足少陽經(jīng)經(jīng)脈均從耳后入耳中，出走耳前?！鹅`樞·經(jīng)筋》云“足少陽之筋……循耳后”， 手少陽經(jīng)筋“上曲牙，循耳前”，《帛書》中稱三焦經(jīng)為“耳脈”。本團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)壓敏穴數(shù)最多的經(jīng)脈為少陽經(jīng)[2]。姜曼[7]通過對近30年針灸治療耳鳴文獻(xiàn)進(jìn)行整理，發(fā)現(xiàn)最常用的經(jīng)脈也為少陽經(jīng)。可見少陽經(jīng)與耳的關(guān)系最密切。金玲等[8]應(yīng)用功能性磁共振成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者靜息狀態(tài)下顳橫回、顳上回、顳中回、雙側(cè)顳葉中樞(初級(jí)聽皮質(zhì))活動(dòng)異常，而這些區(qū)域體表投影均位于少陽經(jīng)循行部，說明耳鳴與腦相關(guān)。

姜曼[7]、邱穴梅等[1]通過整理近30年針灸治療耳鳴的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)針灸取穴以聽會(huì)、翳風(fēng)、耳門穴為主。本研究結(jié)果顯示，完骨穴壓痛反應(yīng)頻次明顯高于對照組，壓痛閾值明顯低于對照組；2組翳風(fēng)、風(fēng)池穴壓痛反應(yīng)頻次雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但耳鳴組兩穴的壓痛閾值均明顯低于對照組。

本研究提示完骨、翳風(fēng)、風(fēng)池穴壓痛更敏感。完骨、翳風(fēng)、風(fēng)池穴均位于耳后頸項(xiàng)部，完骨是足少陽膽經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)交會(huì)穴，位于耳后乳突后下方凹陷處，胸鎖乳突肌、頭夾肌、頭最長肌附著在乳突上，其下有耳后動(dòng)、靜脈，頸深動(dòng)、靜脈，枕小神經(jīng)主干；風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)和陽維脈交會(huì)穴，下有斜方肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌、頭半棘肌、頭后大直肌、枕小神經(jīng)、枕動(dòng)靜脈、椎動(dòng)脈等；翳風(fēng)為手足少陽之會(huì)，翳風(fēng)下有耳大神經(jīng)和頸外靜脈的屬支、頸外動(dòng)脈的后支、耳后動(dòng)脈等。而內(nèi)耳供血不足和聽覺神經(jīng)系統(tǒng)電信號(hào)的異常活動(dòng)是引起耳鳴的主要原因[9-10],內(nèi)耳的血液供應(yīng)主要來自迷路動(dòng)脈，椎-基底動(dòng)脈供血不足可直接導(dǎo)致迷路缺血[11]，從而引起聽神經(jīng)營養(yǎng)供應(yīng)障礙，導(dǎo)致聽神經(jīng)及其傳導(dǎo)路徑的異常，誘發(fā)耳鳴[12]。因此三穴下的組織或椎體病變均是引起耳鳴的重要原因。另外神經(jīng)解剖學(xué)證實(shí)，小腦頂核位于耳后乳突部后方，其體表投影即為完骨穴[13]，電刺激小腦頂核(雙側(cè)乳突)可顯著提高腦缺血性腦血管病患者的腦血流量，并對聽覺誘發(fā)有一定的影響[14]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)也證明，刺激翳風(fēng)、風(fēng)池穴的信號(hào)向三叉神經(jīng)脊束核有主要的傳遞位點(diǎn)，并能激活腦干聽覺核團(tuán)和中縫核團(tuán)的神經(jīng)元[15]，而中縫系統(tǒng)參與情緒的調(diào)節(jié)，在耳鳴的形成中起著重要作用[16-17]。因此不論耳鳴的診斷或治療都應(yīng)重視耳后完骨、翳風(fēng)、風(fēng)池三穴。

本研究中，2組耳門、聽會(huì)的壓痛反應(yīng)及壓痛閾值比較均無差異，可能是不論耳鳴者還是非耳鳴者這兩穴均較敏感。耳門為手少陽三焦經(jīng)穴，聽會(huì)為足少陽膽經(jīng)穴，兩經(jīng)均“從耳后入耳中，出走耳前”，正所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”。解剖上兩穴下均布有三叉神經(jīng)分支和耳顳神經(jīng)，刺激這兩個(gè)穴位均能影響聽覺傳導(dǎo)。戴儉宇等[18]報(bào)道研究，針刺聽會(huì)穴可明顯改善因電話輻射導(dǎo)致的耳穴穴區(qū)溫度和血流變化。付平等[19]研究發(fā)現(xiàn)針刺耳門穴能夠降低聽覺腦干誘發(fā)反應(yīng)的閾值，減輕慶大霉素耳毒性，緩解藥物對聽力的損害程度。故耳門、聽會(huì)均能夠治療耳部疾病。

綜上所述，耳鳴患者較非耳鳴者的少陽經(jīng)耳周完骨、翳風(fēng)、風(fēng)池穴壓痛敏感，提示此三穴為耳鳴的特異性反應(yīng)穴位，這與耳鳴致病因素的復(fù)雜性、穴位解剖結(jié)構(gòu)不同、穴位特性等因素相關(guān)，臨床診治耳鳴時(shí)，對耳后穴位要加以重視，尤其是頸源性耳鳴。

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