劉長麗，金秀平，王 穎，王曉迪

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000)

糖尿病是一種以糖代謝紊亂為特征的慢性代謝性疾病，患病率逐年上升，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。血糖控制不良可導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，肥胖作為糖尿病的常見合并癥，被稱為“萬病之源”，對于糖尿病患者來說，合并肥胖更是雪上加霜，于是有了“糖尿病+肥胖=糖胖病”一說。近30年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加[2]。我國兒童青少年高膽固醇血癥患病率也明顯升高[3]，預(yù)示我國未來血脂異常病患及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重。高血脂癥也是糖尿病患者常見的合并疾病[4]。肥胖是糖尿病及高血脂癥的共同危險因素，肥胖者患糖尿病的危險性增加，是正常體質(zhì)量患者的2.5倍[5]，糖尿病合并肥胖患者的血脂、血糖更是難以控制。因此進(jìn)一步尋找導(dǎo)致糖尿病患者血糖、血脂難于控制的因素對糖尿病患者的治療至關(guān)重要；皮質(zhì)醇作為一種激素，既可以通過脂肪重新分布導(dǎo)致肥胖，也可以從多種途徑升高血糖[6-7]。已有大量研究證明糖尿病患者存在垂體下丘腦腎上腺軸的功能紊亂[8-10]，皮質(zhì)醇水平升高。本研究觀察了肥胖2型糖尿病(T2DM)患者血皮質(zhì)醇及血糖、血脂水平，旨在進(jìn)一步明確皮質(zhì)醇與糖尿病患者血糖、血脂水平的關(guān)系。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年6月—2016年6月在我院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者146例,均符合1999年WHO制定的T2DM標(biāo)準(zhǔn)診斷[11],排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、孕婦及哺乳期婦女、原發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥、垂體瘤、接受外源性糖皮質(zhì)激素治療者、嚴(yán)重的精神心理疾病、彌漫性毒性甲狀腺腫、各種感染、妊娠、口服避孕藥、手術(shù)、外傷或其他應(yīng)激情況等。同時除外腎衰竭、甲狀腺功能減退、肝膽疾病、應(yīng)用降壓藥物、胰腺炎、乙醇中毒、特發(fā)性高血鈣、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、口服避孕藥、口服精神類藥物、有長期吸煙及引用咖啡嗜好者等。其中男75例，女71例；年齡33～79歲。按腰臀比(WHR)將其分為非肥胖組(男WHR<0.9或女WHR<0.85)36例和肥胖組(男WHR≥0.9或女WHR≥0.85)110例，2組性別、年齡、病程、身高比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法 測量身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2；計(jì)算腰臀比(WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)。肘靜脈采血，檢測各組患者8點(diǎn)皮質(zhì)醇(8:00 F)、16點(diǎn)皮質(zhì)醇(16:00 F)及夜間0點(diǎn)皮質(zhì)醇(0:00 F)水平；同時測定空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、載脂蛋白A(ApoA)、載脂蛋白B(ApoB)、Lp(a)及糖化血紅蛋白水平；計(jì)算胰島素敏感指數(shù)(ISI)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，ISI=1/(FPG×FINS)、HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。

2 結(jié) 果

2.12組體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍、WHR比較 肥胖組體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍、WHR均高于非肥胖組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍、WHR比較

2.22組FPG、各時點(diǎn)皮質(zhì)醇、HbA1c、TG、TC等血生化指標(biāo)比較 肥胖組FPG、0:00F、HbA1 c、TG、TC、LDL-C、ApoB、Lp(a)、HOMA-IR均顯著高于非肥胖組(P均<0.05)，而HDL-C、ApoA、ISI均顯著低于非肥胖組(P均<0.05)。見表3。

2.3各臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示FPG、00:00F、HbA1c、TG、LDL-C與WHR呈顯著正相關(guān)(r=0.317,0.226,0.316,0.232,0.186,P均<0.05)，ISI、HDL-C與WHR呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.447,-0178,P均<0.05)；00:00F與FPG呈顯著正相關(guān)(r=0.242,P<0.05),與HDL-C呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.186,P<0.05)；TG與ISI呈顯著負(fù)相關(guān)(r=0.216,P<0.05)，與HbA1c呈顯著正相關(guān)(r=0.225,P<0.05)。

表3 2組FPG、各時點(diǎn)皮質(zhì)醇、HbA1c、TG、TC血生化指標(biāo)比較

組別nApoA/(g/L)ApoB/(g/L)HbA1c/%FPG/(mmol/L)ISIHOMA-IRLp(a)/(mg/L)非肥胖組361．44±0．340．86±0．256．7±1．427．85±2．730．026±0．014．73±1．0581．96±37．4肥胖組1101．30±0．231．04±0．298．7±1．6610．71±3．510．013±0．0086．06±5．9173．76±69．6P0．0420．0030．0000．0000．0000．5170．000

3 討 論

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，中國2型糖尿病防治指南(2013年版)指出，超重或肥胖及血脂異常均是糖尿病高危人群的危險因素[1]。研究表明，糖尿病患者存在一定的下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的紊亂，尤以皮質(zhì)醇水平的升高明顯[8]。目前也有研究提示下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)功能異常和唾液或血皮質(zhì)醇水平與肥胖及血脂、血糖關(guān)系密切, 如殷立萬等[12]研究表明，清晨唾液皮質(zhì)醇水平與WC、BMI、SBP、TG、FPG、HOMA-IR呈正相關(guān)，與HDL-C有負(fù)相關(guān)。皮質(zhì)醇的升高不但與肥胖息息相關(guān)，而且導(dǎo)致血糖及血脂代謝紊亂，血糖、血脂及血皮質(zhì)醇之間相互影響最終加重病情。皮質(zhì)醇作為糖皮質(zhì)激素，可從多種途徑升高血糖，其機(jī)制[9]主要體現(xiàn)在：①糖皮質(zhì)激素促進(jìn)糖原分解，抑制肝糖原輸出，刺激糖異生；②糖皮質(zhì)激素直接作用于胰島β細(xì)胞抑制胰島素分泌，加重胰島素抵抗，從而使血糖升高；③糖尿病患者長期血糖控制差可導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素代謝異常，糖皮質(zhì)激素增加進(jìn)一步加重病情，形成惡性循環(huán)。張煒等[10]研究顯示，高血糖患者8:00，16:00及日均血皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇水平均高于血糖正常者，高血糖患者空腹FPG、2 hPG與血尿皮質(zhì)醇水平相關(guān)，得出高血糖患者高皮質(zhì)醇分泌的發(fā)生率升高，血糖升高與高皮質(zhì)醇分泌相關(guān)的結(jié)論。11β羥化固醇脫氫酶2(11βHSD2)可使皮質(zhì)醇迅速滅活，而葡萄糖是11βHSD2的抑制劑[13]，倘若11βHSD2缺陷，致使皮質(zhì)醇不能及時滅活，血中皮質(zhì)醇水平升高；血糖、皮質(zhì)醇也會相互影響。張永生等[13]研究結(jié)果顯示，隨著血糖水平的增高,血漿皮質(zhì)醇水平也相應(yīng)增高;血糖水平與血漿皮質(zhì)醇水平呈明顯正相關(guān)(r=0.46,P<0.01)，葡萄糖可能通過抑制11β羥化固醇脫氫酶2的催化活性，致使血漿皮質(zhì)醇水平升高。另外，劉穎[14]通過回顧性分析得出，糖尿病患者全天血皮質(zhì)醇水平增高，而24:00血皮質(zhì)醇水平明顯升高，24:00血皮質(zhì)醇水平與空腹血糖呈正相關(guān)。皮質(zhì)醇可導(dǎo)致肥胖，主要體現(xiàn)在：①皮質(zhì)醇可抑制葡萄糖的利用和增強(qiáng)肝糖原異生使血糖升高，刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加，促進(jìn)脂肪合成，導(dǎo)致肥胖。②皮質(zhì)醇可增加糖尿病患者食欲，導(dǎo)致肥胖。皮質(zhì)醇可升高血脂，一方面皮質(zhì)醇可以促進(jìn)脂肪動員，另一方面可以促進(jìn)脂肪合成，但合成代謝相對較強(qiáng)，而致脂肪總量增多，脂肪代謝可以出現(xiàn)血脂代謝紊亂。糖尿病患者的血脂紊亂主要表現(xiàn)為TG的升高和HDL的降低[1]，HDL是血液中密度最高、顆粒最小的一種脂蛋白，是血脂代謝的基礎(chǔ)物質(zhì)，專門在體內(nèi)結(jié)合多余血脂，清除血液垃圾，轉(zhuǎn)運(yùn)體外。正常的血脂代謝HDL的數(shù)量與LDL或TG的數(shù)量是呈比例的，即一個HDL分子可以運(yùn)輸5～6個LDL或TG分子到肝臟進(jìn)行分解處理，最終排出體外。當(dāng)上述比例失調(diào)時，就會使血液中的TG、TC等指標(biāo)超出正常范圍，打破了原正常的血脂代謝平衡，發(fā)生異常。研究結(jié)果中皮質(zhì)醇與HDL呈負(fù)相關(guān)，說明皮質(zhì)醇參與了HDL降低的過程，升高了TG和TC水平，導(dǎo)致血脂代謝紊亂。

皮質(zhì)醇可以通過不同途徑升高血糖、血脂，也可以通過脂肪重新分布導(dǎo)致肥胖，皮質(zhì)醇在糖尿病患者的血糖、血脂及肥胖的調(diào)節(jié)中起到了紐帶的作用，使之相互連通，相互促進(jìn)，最終使病情難以控制，因高血糖及高血脂導(dǎo)致的各種并發(fā)癥隨即產(chǎn)生，嚴(yán)重降低糖尿病患者的生存質(zhì)量。因此，研究肥胖、血糖、血脂及皮質(zhì)醇水平之間的關(guān)系，為更好地治療糖尿病及其合并癥，提高糖尿病患者的生存質(zhì)量尤為重要。

本研究以WHR分組，將2型糖尿病患者分為肥胖組和非肥胖組，分別監(jiān)測其血糖、血脂及血皮質(zhì)醇水平，結(jié)果顯示：①肥胖組FPG、HbA1c、HOMA-IR、TG及TC、00:00F水平均顯著高于非肥胖組，說明肥胖影響了T2DM患者的血糖、血脂及血皮質(zhì)醇水平，是血糖、血脂及血皮質(zhì)醇水平升高的危險因素，增加了胰島素抵抗；FPG、00:00F、HbA1c、TG、LDL-C與WHR呈顯著正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了FPG、00:00F、HbA1c、TG、LDL-C可隨肥胖而升高。②肥胖組HDL-C、ApoA均顯著低于非肥胖組；ISI、HDL-C與WHR呈負(fù)相關(guān)，說明肥胖可以降低HDL-C水平及胰島素敏感性，從而影響了血糖血脂代謝；③00:00F水平與FPG呈顯著正相關(guān)，與HDL-C呈顯著負(fù)相關(guān)，說明00:00F水平可以升高空腹血糖，參與了糖尿病患者血糖“黎明現(xiàn)象”的發(fā)生，降低了高密度脂蛋白水平，打破了HDL與TG或LDL的平衡，導(dǎo)致了脂代謝紊亂的產(chǎn)生。④TG與ISI呈顯著負(fù)相關(guān)，與HbA1c呈顯著正相關(guān)，說明TG升高降低了胰島素敏感性，參與了HbA1c的升高。

綜上所述，血糖、血脂、肥胖、皮質(zhì)醇之間相互促進(jìn)和影響，因此，對糖尿病患者，尤其是合并肥胖及高脂血癥患者的治療，不應(yīng)從單純應(yīng)用胰島素及口服降糖藥物降糖入手，還應(yīng)配合以下治療：①囑患者減肥，使其了解減輕體重對控制血糖血脂水平的重要性，并取得患者的積極配合；②盡最大可能地減少促進(jìn)皮質(zhì)醇分泌的危險因素，如適當(dāng)減輕生活及工作壓力，保持充足睡眠，尤其是改善夜間睡眠質(zhì)量，從而減少夜間及清晨皮質(zhì)醇水平的分泌，以減輕糖尿病患者的“黎明現(xiàn)象”，達(dá)到更好地控制空腹血糖的目的?？刂破べ|(zhì)醇水平，還可以減輕其對高密度脂蛋白的降低，使血中三酰甘油及膽固醇更好地轉(zhuǎn)化，使高密度脂蛋白“清道夫”作用充分發(fā)揮，為更好地控制糖尿病患者的血糖、血脂提供幫助，減輕糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[M].中國糖尿病雜志,2014,22(8):2-42

[2] 顧景范.《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》解讀[J].營養(yǎng)學(xué)報(bào)，2016，38(6)：525-529

[3] 丁文清,董虹孛,米杰.中國兒童青少年血脂異常流行現(xiàn)狀meta分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2015,36(1):71-77

[4] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-953

[5] 高血壓聯(lián)盟(中國),國家心血管病中心,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會,吳兆蘇,霍勇,王文,趙連友,朱鼎良代表《中國高血壓患者教育指南》編撰委員會.中國高血壓患者教育指南[J].中華高血壓雜志,2013,21(12),1123-1149

[6] Rebecca MR,Mark WJ,Javier L,et al.Morning cortisol levels and cognitive abilities in people with type 2 diabetes.Diabetes care,2010,33(4):714-720

[7] Chan O,Inouye K,Akirav EM,et al.Hyperactivation of the hypothalamo-pituitary-adrenal(HPA) in diabetes is not mediated by glucose perse[J].Diabetes,2002,51(6):49

[8] 張煒,張征,徐爾理,等.2型糖尿病患者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能變化的臨床意義[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(25):2881-2883

[9] Chan O,Inouye K,Akirav EM,et al.Hyperactivation of the hypothalamo-pituitary-adrenal(HPA) in diabetes is not mediated by glucose perse[J].Diabetes,2002,51(6):49

[10] 張煒,張征,徐爾理.高血糖患者皮質(zhì)醇分泌情況的臨床觀察[J].中國糖尿病雜志，2014,22(11):1015-1020

[11] WHO.1999糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001

[12] 殷立萬,趙茜,李紅.代謝綜合征患者唾液皮質(zhì)醇水平與心血管危險因素的關(guān)系[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(1):44-45

[13] 張永生,楚立云,辛蘇寧,等.306例男性血糖水平和動脈血壓及血漿皮質(zhì)醇水平的關(guān)系及其可能機(jī)制[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2007,17(7):837-838

[14] 劉穎.探討2型糖尿病患者空腹血糖與24:00血皮質(zhì)醇相關(guān)性[J].糖尿病天地·臨床,2016,10(5):224-227