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頦下島狀皮瓣在修復(fù)面頰部皮膚癌術(shù)后大面積缺損中的應(yīng)用

2018-03-04 10:10:40
關(guān)鍵詞:外院面頰頜下腺

(山西省腫瘤醫(yī)院 山西省第三人民醫(yī)院,山西 太原 030013)

面頰部皮膚癌是頭頸部常見的惡性腫瘤,臨床表現(xiàn)為面頰部皮膚潰爛,浸潤(rùn)性生長(zhǎng),有的患者就診時(shí)已是局部晚期。為了徹底切除腫瘤,需行廣泛的面頰部組織切除,術(shù)后會(huì)遺留面頰部大面積皮膚及軟組織缺損。山西省腫瘤醫(yī)院自2011年采用頦下島狀皮瓣修復(fù)面頰部皮膚癌術(shù)后大面積缺損11例,取得了滿意效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇山西省腫瘤醫(yī)院2011年1月~2018年1月面頰部皮膚癌11例,年齡42~78歲。男8例,女3例。均排除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理類型:鱗狀細(xì)胞癌9例,基底細(xì)胞癌2例。其中3例為外院手術(shù)后復(fù)發(fā),2例為外院放療后復(fù)發(fā),1例為外院激光治療后復(fù)發(fā),其余5例為初治患者。

1.2 方法

所有患者均行面頰部皮膚癌擴(kuò)大切除術(shù),術(shù)中同時(shí)行頦下島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后大面積皮膚及軟組織缺損?;颊呷⊙雠P位,全麻下行面頰部皮膚癌擴(kuò)大切除,然后根據(jù)術(shù)中面頰部缺損的大小,在同側(cè)制備相應(yīng)大小的頦下島狀皮瓣修復(fù)面頰部缺損。術(shù)腔放置硅膠引流管行負(fù)壓引流。所有患者術(shù)中以1~1.5 cm為安全界切除面頰部皮膚癌,強(qiáng)調(diào)腫瘤的立體切除,不僅注意腫瘤的四周安全界,更注意腫瘤切除的深度安全界要足夠。

頦下島狀皮瓣制備方法:頦下動(dòng)脈是頦下島狀皮瓣的供血血管,是面動(dòng)脈的分支。頦下動(dòng)脈自面動(dòng)脈發(fā)出后,向前走行于頜下腺和下頜骨之間,位于下頜舌骨肌淺面及穿行于二腹肌前腹深面,于其內(nèi)側(cè)穿出深筋膜入皮下?;亓黛o脈是伴行的頦下靜脈,匯入面靜脈。根據(jù)面頰部缺損的大小設(shè)計(jì)頦下島狀皮瓣切取范圍,切開皮膚直達(dá)頸闊肌深面,由遠(yuǎn)及近,在下頜舌骨肌表面分離皮瓣,將同側(cè)二腹肌前腹前端切斷保留在皮瓣內(nèi)。在下頜骨下緣解剖并保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支,切斷并結(jié)扎面動(dòng)靜脈遠(yuǎn)心端,將頜下腺導(dǎo)管切斷結(jié)扎,頜下腺與皮瓣一同掀起至面動(dòng)脈和面靜脈處,增加頦下島狀皮瓣旋轉(zhuǎn)自由度。將皮瓣轉(zhuǎn)移到面頰部缺損處,與面頰部缺損邊緣間斷縫合,修復(fù)面頰部大面積皮膚及軟組織缺損。研究中切取的頦下島狀皮瓣大小為4 cm×6 cm~5 cm×8 cm。見圖1、2。

圖1 頦下島狀皮瓣切口設(shè)計(jì)

圖2 制備頦下島狀皮瓣

2 結(jié)果

術(shù)后11例患者頦下島狀皮瓣全部成活,面頰部外形修復(fù)滿意。其中2例外院放療后復(fù)發(fā)患者術(shù)后面頰部出現(xiàn)切口裂開,考慮與放療后面頰部傷口不易愈合有關(guān),用油紗條換藥一個(gè)月后愈合。

全部患者隨訪8~60個(gè)月,有1例面頰部基底細(xì)胞癌外院手術(shù)后復(fù)發(fā)患者二次手術(shù),頦下島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后1年局部復(fù)發(fā),患者轉(zhuǎn)診于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院行面頰部洞穿切除,胸大肌及前臂皮瓣聯(lián)合修復(fù),隨訪36個(gè)月未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。其余10例患者(90.9%)未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

1993年,Martin等[1]首先報(bào)道了頦下動(dòng)脈帶蒂皮瓣在頭頸重建中的應(yīng)用,認(rèn)為該皮瓣可用作皮瓣、肌皮瓣和骨皮瓣等來修復(fù)口周、口內(nèi)和面部缺損。此后國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院開展頦下島狀皮瓣手術(shù)。近些年來,頦下島狀皮瓣在口腔頜面部腫瘤及下咽癌術(shù)后缺損修復(fù)中取得了較好療效和廣泛應(yīng)用,目前已成為修復(fù)頭頸部缺損的重要皮瓣之一[2]。

國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)頦下島狀皮瓣進(jìn)行了應(yīng)用解剖學(xué)及頭頸腫瘤術(shù)后臨床修復(fù)方面的研究。研究發(fā)現(xiàn)頦下島狀皮瓣是以頦下動(dòng)靜脈為蒂的軸型皮瓣。頦下動(dòng)脈是面動(dòng)脈比較恒定的分支,其出現(xiàn)率為100%[3]。頦下動(dòng)脈走向較為恒定,多數(shù)位于二腹肌前腹的深面,筆者團(tuán)隊(duì)在制備頦下島狀皮瓣時(shí)將二腹肌前腹前端切斷保留在皮瓣內(nèi),有利于頦下島狀皮瓣的成活。筆者團(tuán)隊(duì)在2011年剛開始形制備頦下島狀皮瓣時(shí),為避免損傷頦下血管,不解剖頦下血管,保留頜下腺?,F(xiàn)在隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,制備頦下島狀皮瓣時(shí),解剖出頦下血管,切除頜下腺及頜下腫大淋巴結(jié),皮瓣蒂部?jī)H有血管,旋轉(zhuǎn)自由度更大,可以用來修復(fù)硬腭缺損。另外,頦下靜脈有時(shí)變異較大,可以直接匯入頸外靜脈,在制備頦下島狀皮瓣時(shí)不僅要注意保護(hù)面靜脈及頸內(nèi)靜脈,還要注意保護(hù)頸外靜脈,防止皮瓣靜脈回流障礙,發(fā)生皮瓣壞死。

有研究發(fā)現(xiàn),對(duì)頭頸部術(shù)前進(jìn)行50Gy劑量放療后取患者頦下島狀皮瓣作為術(shù)中缺損同期修復(fù)材料,頦下島狀皮瓣能有效成活[4]。本組2例為面頰部皮膚癌外院放療后復(fù)發(fā)患者,但放療劑量不詳,頸部沒有放療史,術(shù)后頦下島狀皮瓣成活,但面頰部出現(xiàn)切口裂開,考慮與放療后面頰部傷口不易愈合有關(guān),用油紗條換藥1個(gè)月后愈合。1例為面頰部皮膚癌外院激光治療后復(fù)發(fā)患者,病理為基底細(xì)胞癌,術(shù)中見瘤體復(fù)發(fā)后浸潤(rùn)深達(dá)肌層,說明面頰部皮膚癌選擇激光治療作為治療手段的療效有待商榷,建議面頰部皮膚癌激光治療后盡快二次手術(shù)擴(kuò)大切除,減少面頰部皮膚癌復(fù)發(fā)。

如何選擇修復(fù)材料修復(fù)面頰部皮膚癌術(shù)后面頰部大面積皮膚及軟組織缺損,應(yīng)根據(jù)術(shù)后缺損的受區(qū)條件及修復(fù)材料的特點(diǎn)來選擇,還要依靠術(shù)者熟練的手術(shù)技巧及臨床經(jīng)驗(yàn)。術(shù)區(qū)植皮適合于面頰部大面積皮膚及軟組織缺損,但不能用于面頰部放療后患者,術(shù)區(qū)植皮局部塌陷明顯,面頰部外觀及功能影響大。游離前臂皮瓣或股前外側(cè)皮瓣適合于面頰部大面積皮膚及軟組織缺損,但要求術(shù)者有熟練的顯微血管吻合技術(shù),手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),有一定的普及難度。頦下島狀皮瓣鄰近面頰部皮膚癌術(shù)后缺損受區(qū),轉(zhuǎn)移方便,頦下血管恒定,抗感染能力強(qiáng),供瓣區(qū)可以直接拉攏縫合,瘢痕隱蔽不明顯,皮瓣色澤與面頰部相似,外形及功能優(yōu)于其他常用的修復(fù)方法,適合面頰部皮膚癌術(shù)后面頰部大面積皮膚及軟組織缺損修復(fù)。本組11例患者頦下島狀皮瓣全部成活,面頰部外形修復(fù)滿意。修復(fù)面頰部皮膚癌術(shù)后大面積缺損,頦下島狀皮瓣具有位置鄰近、安全、簡(jiǎn)便(無需吻合血管)、成功率高等優(yōu)點(diǎn),是適宜的面頰部缺損修復(fù)材料,值得臨床推廣。

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