(山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

醫(yī)療技術(shù)的卓越發(fā)展和人文與技術(shù)相結(jié)合的科學(xué)理念為短期住院手術(shù)的實(shí)施和持續(xù)增長(zhǎng)提供了成功保障。因乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)快，尤其適合在醫(yī)療機(jī)構(gòu)短期停留[1]。研究表明，乳腺癌短期住院手術(shù)是安全有效的[2]，而且節(jié)約醫(yī)療成本，患者很高興能夠早日出院，在家中能夠放松地控制自己的生活，更好地與家人互動(dòng)溝通[2]，使患者能夠很快恢復(fù)并回歸日常生活。早期出院的患者滿意度也高，心理上表現(xiàn)的更為積極，且短期手術(shù)患者的并發(fā)癥與長(zhǎng)期住院患者并無(wú)差異[3,4]。以往大部分關(guān)于短期乳腺癌手術(shù)的研究都集中在患者的身體應(yīng)對(duì)上 ，而對(duì)社會(huì)心理應(yīng)對(duì)方面受到的關(guān)注較少 。本研究為定性描述性研究，旨在描述乳腺癌患者短期住院手術(shù)的感受、應(yīng)對(duì)以及短期住院手術(shù)獲得照護(hù)的重要性。最終目的是為了研究乳腺癌患者在短期住院手術(shù)中的照護(hù)感受，以改善和推進(jìn)醫(yī)療護(hù)理工作內(nèi)涵。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10～12月山西大醫(yī)院就診的女性乳腺癌患者15例，年齡30～64歲，均為首次診斷為乳腺癌，無(wú)軀體功能障礙及心腦血管嚴(yán)重并發(fā)癥，且出院后有家庭成員陪伴的患者，并實(shí)施了短期住院手術(shù)治療模式。5名研究人員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，15例患者簽署知情同意書，自愿被采訪錄音。所有收集的資料都得到最嚴(yán)格的保密處理，并保證其匿名性。

1.2 方法

研究人員提前聯(lián)系患者，在患者返院接受輔助治療時(shí)進(jìn)行45～60 min半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談遵循既定計(jì)劃表，內(nèi)容涵蓋患者感受、對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)、治療及短期住院手術(shù)間獲得的醫(yī)療照護(hù)。訪談在手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)完成，15例患者均完成兩次訪談，均坦然討論了研究人員提出的問(wèn)題。所有訪談均錄音，并逐字轉(zhuǎn)錄成書面資料，以利于重申相關(guān)的觀點(diǎn)。訪談結(jié)束后，研究人員采用歸納法分析數(shù)據(jù)，分別從術(shù)前階段，手術(shù)階段和術(shù)后階段三方面獨(dú)立分析每個(gè)階段的患者感受、應(yīng)對(duì)和醫(yī)療護(hù)理。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前階段

2.1.1 心理體驗(yàn)及應(yīng)對(duì) 患者在術(shù)前階段的體會(huì)包括乳腺癌相關(guān)信息、感受和行為。乳腺癌的診斷對(duì)患者而言是突然性打擊，造成精神心理的焦慮、混亂和恐懼?；颊咂毡楸磉_(dá)出“乳腺癌”這個(gè)詞代表著打擊、恐懼、死亡及未知，同時(shí)也很擔(dān)心她們的家庭如何應(yīng)對(duì)這種情況。受訪患者普遍描述本階段主要的焦慮和恐懼是她們的不知所措與茫然，不知道接下來(lái)會(huì)發(fā)生什么，好像行進(jìn)在沒(méi)有方向的黑暗中，非常想獨(dú)處，想一個(gè)人哭，一個(gè)人喊……。隨后，患者首先決定“我要活下去”，想要了解更多關(guān)于疾病和治療的信息，并且會(huì)把這些信息與家人和朋友商討分享，這也是這個(gè)階段的具體行為之一。 然而，這個(gè)階段丈夫不可避免地同樣會(huì)有負(fù)面反應(yīng)，表現(xiàn)出否認(rèn)、恐懼、震驚、失落、同情及難過(guò)等。

總體來(lái)說(shuō)，患者對(duì)短期住院手術(shù)是積極接受的，她們表示，醫(yī)院這個(gè)陌生的特殊環(huán)境、噪音、氣味等讓她們無(wú)法得到良好的睡眠，無(wú)形中加重了焦慮與恐懼感，而能夠得到短期住院手術(shù)無(wú)疑是一種寬慰。

在術(shù)前階段，患者最重要的應(yīng)對(duì)是接受疾病、對(duì)待病情的現(xiàn)實(shí)態(tài)度、對(duì)抗疾病的意愿及每天生活狀況的平衡等等[5]。 患者表示，在本階段一直在從心理和行為上做準(zhǔn)備，進(jìn)行著自我調(diào)整與安慰“我可以變得更好”“我接受了，生活還在繼續(xù)”“只是一個(gè)疾病而已……”。

患者表示，本階段情感支持來(lái)源于家庭、朋友和同事，他們所提供的其他癌癥患者的信息和支持，對(duì)于提升患者的應(yīng)對(duì)非常重要。

2.1.2 醫(yī)療照護(hù)的應(yīng)對(duì)支持 在術(shù)前階段，患者覺(jué)得在短期住院中得到了最好的照護(hù)，包括寶貴情感和信息支持。短期治療團(tuán)隊(duì)和乳腺?？谱o(hù)士擔(dān)當(dāng)了患者的康復(fù)衛(wèi)士。 醫(yī)護(hù)人員及時(shí)提供的信息支持，讓患者擺脫了對(duì)疾病的恐懼。醫(yī)護(hù)人員的情感支持不僅給予患者對(duì)疾病的現(xiàn)實(shí)態(tài)度，關(guān)心，保密性和幽默感等，同時(shí)也不做出任何不切實(shí)際的承諾。

2.2 手術(shù)階段

2.2.1 心理體驗(yàn)及應(yīng)對(duì) 本階段，患者通常是積極的。她們描述了在手術(shù)當(dāng)日回到病房監(jiān)護(hù)的過(guò)程中會(huì)感到孤獨(dú)和思想的再次波動(dòng)；日間病區(qū)忙碌的氣氛、緊張的節(jié)奏和夜間的安靜，會(huì)產(chǎn)生“不愉快的情緒”。所有的患者都表示“術(shù)后第一天就在等待回家了”，及時(shí)出院無(wú)疑對(duì)患者而言，是積極正向的。手術(shù)切除了腫物是患者“擺脫這個(gè)腫塊是一種解脫”的心理及身體應(yīng)對(duì)。患者對(duì)即將到來(lái)的手術(shù)表現(xiàn)出積極的態(tài)度，但也有一些恐懼和擔(dān)憂，原因是手術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)病情更為嚴(yán)重，以及手術(shù)如何影響她們的身體形態(tài)“手術(shù)結(jié)束的時(shí)候，我在想，我的乳房還在嗎？”。患者描述，她們很高興治療團(tuán)隊(duì)能夠與她一起討論和講解手術(shù)方案，但是同時(shí)也表達(dá)出：盡管獲得了對(duì)于是否切除乳房還是保乳或是重建手術(shù)的足夠信息，而對(duì)于醫(yī)療知識(shí)原本一無(wú)所知的患者而言依然是很困難的決定。

在手術(shù)階段，病區(qū)患者的的支持是重要的，這種支持包括語(yǔ)言、行為以及對(duì)待疾病的態(tài)度。多數(shù)患者表示，沒(méi)有完全相同情況的患者，但是，彼此分享患病心得及應(yīng)對(duì)卻能減輕心理壓力。還有來(lái)自家人和朋友的支持，給了患者應(yīng)對(duì)的力量。

2.2.2 醫(yī)療照護(hù)的應(yīng)對(duì)支持 患者在短期住院的各個(gè)階段都得到了醫(yī)護(hù)人員的情感、信息及康復(fù)支持?！搬t(yī)務(wù)人員一直在幫助我：你需要什么幫助？……” “他們時(shí)時(shí)在照顧我，我一直保持最新?tīng)顟B(tài)?！被颊哒J(rèn)為獲得了足夠的信息“他們一直在問(wèn)我，還有什么問(wèn)題嗎？讓我能夠無(wú)疑問(wèn)接受治療”。但是，患者同時(shí)表示短時(shí)間內(nèi)收到太多的信息，而自己并不具備最好的狀態(tài)來(lái)記住所有的事情。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者友善和親近的情感支持以及科學(xué)的信息支持，讓患者感到細(xì)膩與溫暖。

2.3 術(shù)后階段

2.3.1 心理體驗(yàn)及應(yīng)對(duì) 術(shù)后階段的一個(gè)顯著特點(diǎn)是等待后續(xù)治療。患者們均對(duì)手術(shù)階段進(jìn)行了積極描述，是一個(gè)快速有效的過(guò)程。手術(shù)階段之后，患者在等待所知甚少的后續(xù)治療?！拔矣X(jué)得我現(xiàn)在完全不知道什么。我害怕，我會(huì)得到什么樣的化療”?；颊弑硎驹谑中g(shù)后數(shù)日內(nèi)會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)疲乏，有疲累感，術(shù)區(qū)局部疼痛，還有引流管引起的不適及患肢的腫脹感等，但可以接受。

另外，患者還從經(jīng)濟(jì)角度考慮，“不僅節(jié)省了費(fèi)用，還讓我能快速站起來(lái)，術(shù)后盡早恢復(fù)到正常的日常生活，而不是整天躺在醫(yī)院里”。雖然在術(shù)后第二天患者就回家了，但心理上仍需要更多時(shí)間的調(diào)整?；颊呙枋觥叭绻业募依餂](méi)有其他人，會(huì)更孤獨(dú)，胡思亂想，我會(huì)懷疑是否需要這么早出院”

患者本階段最終面對(duì)現(xiàn)實(shí)、接受癌癥，對(duì)當(dāng)前和未來(lái)狀況的現(xiàn)實(shí)態(tài)度，希望生活的每一天都有積極的人生觀。她們對(duì)康復(fù)的前景非常樂(lè)觀“我鼓勵(lì)自己克服悲觀。所以我開(kāi)始把疾病放在一邊，專心于其他事情，這很有效”

本階段，丈夫、其他家庭成員、親屬、朋友和同事都是重要的應(yīng)對(duì)支持，他們提供了情感上的支持和幫助。患者表示，她們?cè)谛睦砩蠐?dān)心別人面對(duì)她們時(shí)的反應(yīng)，不想看到震驚、或者臉上充滿可惜或可憐。日常的活動(dòng)和工作也提供了患者重要的應(yīng)對(duì)支持。

2.3.2 醫(yī)療照護(hù)的應(yīng)對(duì)支持 本階段，治療團(tuán)隊(duì)與患者保持聯(lián)系?；颊弑硎尽叭绻惺裁葱枰?，可以聯(lián)系他們并獲得支持?！薄澳軌蚴盏絹?lái)自主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的電話，告訴我返院治療時(shí)間，讓我很放心”。不過(guò)，患者覺(jué)得不想主動(dòng)打擾醫(yī)院的工作人員，感到他們?cè)诙唐谧≡菏中g(shù)過(guò)程中獲得的支持是足夠的，也相信在需要進(jìn)一步治療時(shí)會(huì)獲得同步的信息，而且“我的主管醫(yī)生和責(zé)任?？谱o(hù)士對(duì)于進(jìn)一步的病理信息及MDT治療方案的討論結(jié)果都會(huì)及時(shí)告知我，并為我詳細(xì)講解”。

3 討論

診斷乳腺癌后的應(yīng)對(duì)，對(duì)于患者如何應(yīng)對(duì)生活中的壓力和危機(jī)情況至關(guān)重要。調(diào)查顯示，能夠很好應(yīng)對(duì)疾病的乳腺癌患者能夠更好地照顧自己，因?yàn)樗齻兞私庾约旱募膊《幼孕牛⑶逸^其他乳腺癌患者更容易進(jìn)行社會(huì)心理調(diào)整[6]。

對(duì)乳腺癌女性而言，疾病的診斷，就是接受生存挑戰(zhàn)，在康復(fù)過(guò)程中積極工作，接受生活變化，尋找重要的生活方式，獲得對(duì)生命本身新的見(jiàn)解，積極地重新評(píng)估，系統(tǒng)解決問(wèn)題和接受責(zé)任，這是乳腺癌患者的進(jìn)行應(yīng)對(duì)與處理的過(guò)程[7]。

乳腺癌的應(yīng)對(duì)往往取決于個(gè)人的生活狀況。 家人和朋友是乳腺癌患者的重要資源，是重要的支持。臨床顯示，診斷乳腺癌后，患者同時(shí)擔(dān)心家庭如何應(yīng)對(duì)疾病的發(fā)生，也難以與重要成員表達(dá)及談?wù)摫瘋?、失去和死亡等情感?/p>

社會(huì)支持是一個(gè)廣義而復(fù)雜的概念，包括個(gè)人從他人獲得的所有支持。在乳腺癌患者康復(fù)過(guò)程中，也會(huì)從其他乳腺癌患者獲得對(duì)未來(lái)的支持和希望。已確定的最常見(jiàn)的四種社會(huì)支持類型是情感支持，信息支持，工具支持和評(píng)估支持。家庭成員和朋友幫助患者應(yīng)對(duì)經(jīng)歷乳腺癌的支持重要性已被廣泛認(rèn)可[8]。信息支持是患者另一重要的應(yīng)對(duì)，特別是在術(shù)前階段，患者認(rèn)為由于信息不足無(wú)法理解和決定治療方案是導(dǎo)致焦慮的主要因素，所以，來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的信息支持非常重要，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也是患者重要的情感支持來(lái)源。

在術(shù)前階段，乳腺癌患者的原有應(yīng)對(duì)生活模式受到破壞。例如，丈夫?qū)Α叭橄侔钡脑\斷存在負(fù)面反應(yīng)?；颊邆儼l(fā)現(xiàn)，面對(duì)自己及丈夫的負(fù)面反應(yīng)，自己往往處于支持主導(dǎo)者的狀態(tài)，這是應(yīng)對(duì)的主要消耗。疾病之初，這些患者描述不愿意與家庭以外的其他人談?wù)撟约旱募膊?。很顯然，醫(yī)務(wù)人員在關(guān)注患者的同時(shí)，也應(yīng)該更多地關(guān)注家庭成員的精神心理，給予情感和信息支持，幫助家庭成員很好的調(diào)整自己，從而減輕患者的精神心理壓力，讓患者積極啟動(dòng)新的應(yīng)對(duì)，幫助自己調(diào)整面對(duì)突然的“打擊”。

即使如此，患者應(yīng)對(duì)疾病也相對(duì)較好，如：從醫(yī)護(hù)人員獲得的社會(huì)支持等。患者描述，通常在與醫(yī)護(hù)人員初次接觸之后，他們便得到了信息和情感上的支持。本項(xiàng)研究支持了醫(yī)療照護(hù)是乳腺癌患者特殊的應(yīng)對(duì)支持，在乳腺癌患者短期住院手術(shù)中的每個(gè)階段對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)和精神心理的調(diào)整至關(guān)重要。

參與研究的乳腺癌患者非常感謝能夠獲得短期住院并立即開(kāi)始治療。患者描述，短期住院手術(shù)讓患者感到在快速中受益，讓自己在診斷癌癥的同時(shí)就得到了照顧，并表示醫(yī)護(hù)人員給予她們信任感很重要。這項(xiàng)研究的結(jié)果支持了目前乳腺癌患者手術(shù)后2 d出院的醫(yī)療模式。 需要提出的是，參與本項(xiàng)研究的患者均較年輕且身體狀況良好，術(shù)后第二天出院回家均有一位家庭成員能夠至少短期內(nèi)照顧與陪伴。但老年人、身體狀況較差的患者及出院后無(wú)家庭成員陪伴的患者可能會(huì)有所不同，需要進(jìn)一步的研究。從年輕乳腺癌患者的描述中分析得出，年輕患者在應(yīng)對(duì)疾病是表現(xiàn)出最嚴(yán)重的缺陷[6]，表明年輕的乳腺癌患者在疾病過(guò)程中需要醫(yī)護(hù)人員提供更多、更有效的精神心理支持。

研究顯示，來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的信息支持與患者的決策密切相關(guān)?；颊咴谛g(shù)前階段和手術(shù)階段的信息支持是足夠的，但在術(shù)后階段信息缺乏。這就要求醫(yī)務(wù)人員關(guān)注患者需求治療康復(fù)信息的連續(xù)性，進(jìn)一步完善工作內(nèi)涵，關(guān)注治療康復(fù)信息的持續(xù)性，提升乳腺?？谱o(hù)士宣教內(nèi)容，制定階段性宣教計(jì)劃，與患者保持及時(shí)的支持性有效聯(lián)系，可利用微信方便快捷地傳遞相關(guān)信息，可以避免患者不清楚后續(xù)治療而帶來(lái)的“無(wú)力地等待”感。本項(xiàng)研究結(jié)果明確了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及家屬的精神心理及信息支持的重要性。

總之，乳腺癌短期住院手術(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)取得了巨大成功，由于乳腺?？谱o(hù)士的同步介入，已廣泛實(shí)施日間手術(shù)，這也將逐步成為我國(guó)乳腺癌診治的發(fā)展趨勢(shì)。本項(xiàng)研究的結(jié)果雖然基于少數(shù)患者的經(jīng)驗(yàn)，但為乳腺癌短期住院手術(shù)的完善發(fā)展提供了一定的社會(huì)參考價(jià)值和照護(hù)方向與重點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員是乳腺癌患者的重要應(yīng)對(duì)支持，在診治過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員必須在了解患者應(yīng)對(duì)情況的基礎(chǔ)上，為短期住院手術(shù)的乳腺癌患者提供個(gè)人與綜合支持，才能讓患者很好地調(diào)整精神心理，及時(shí)有效地應(yīng)對(duì)乳腺癌疾病，改善生活質(zhì)量。