(太原市第四人民醫(yī)院，山西 太原 030053)

1 個(gè)案資料

患者，男，1962年出生。主因“咳嗽1年半”分別于2016-8-10、2016-10-4兩次入院診治。病史：2015年2月出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱。在山西省人民醫(yī)院行胸部CT等檢查，診斷”肺炎”“右上肺膿腫”“ 2型糖尿病”，抗感染治療效差，行右上肺穿刺引流，拔管后形成竇道，反復(fù)溢濃。吸煙30年，20支/日，常飲酒。2016年8月復(fù)查胸部CT：雙肺斑片樣病灶，密度不均，多發(fā)空洞形成，右肺上葉可見團(tuán)塊狀陰影，診斷肺結(jié)核。于2016年8月入太原市第四人民醫(yī)院。發(fā)病以來持續(xù)消瘦。痰3次抗酸桿菌涂片都為2+。痰Gene-Xpert MTB/RIF：結(jié)核分枝桿菌陽性，RFP敏感。痰BACT960結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，藥敏：對(duì)SM、INH、RFP、EMB敏感。膿液抗酸桿菌涂片、培養(yǎng)陰性；痰液基薄層細(xì)胞制片術(shù)未見瘤細(xì)胞?；?yàn)：WBC：8.83×109/L， HGB：113 g/L。血沉：74 mm/h。痰培養(yǎng)：未見普通細(xì)菌，有白色念珠菌生長。給予抗結(jié)核(HRZELfx)、抗真菌等治療，一月后復(fù)查胸部CT，肺部病灶變化不明顯。右上胸壁破口愈合，精神、食欲、體溫好轉(zhuǎn)。2016年9月CT見圖1。

2016年11月右上胸壁再次破潰。痰抗酸桿菌3次涂片都為1+。胸部CT：雙肺斑片狀影好轉(zhuǎn)，結(jié)核空洞縮小，右肺上空腔內(nèi)團(tuán)塊狀陰影增大。見圖2。

2016年12月，復(fù)查痰抗酸桿菌涂片：找到兩根。胸部CT右肺上團(tuán)狀病灶繼續(xù)增大。見圖3。

2017年3月，患者在抗結(jié)核治療7個(gè)月時(shí)，因出現(xiàn)氣緊20 d、痰量增多復(fù)診。復(fù)查胸部CT，與2016年9月比較，雙肺斑片影好轉(zhuǎn)，但右肺上中被巨大的團(tuán)塊影占據(jù)，右側(cè)主支氣管內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)影?；?yàn)血：WBC：13.25×109/L，NEUT：80.8%， HGB：106 g/L。血沉：82 mm/h。痰抗酸桿菌涂片2次陰性。痰培養(yǎng)生長肺炎克雷白桿菌(多重耐藥菌)。CT見圖4。

右上第一肋間行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，組織病理診斷：送檢軟組織部分為壞死性物質(zhì)，部分為腫瘤組織，該細(xì)胞成片分布，細(xì)胞核粉塵狀，核仁明顯。診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。組織石蠟包埋抗酸染色陰性。見圖5。

轉(zhuǎn)省人民醫(yī)院診治。，免疫組化結(jié)果：MCK(++),Vimentin(++)，LCA(-), CK5/6(-), P40(-), P63(-), CK7(++), NapsinA(+), TTF-1(+), LgA(-), Syn(-), CD56(+-), Ki-67(+,50%), Lalretin:n(-),D240(-)。提示：低分化惡性腫瘤。結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合低分化腺癌。

2 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起源于神經(jīng)嵴的內(nèi)分泌細(xì)胞,好發(fā)于消化道和肺[1]。肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤( pulmonary neuroendocrinetumors，PNETs) 占肺部惡性腫瘤的20%～25%，是由支氣管黏膜上皮及黏膜下腺體中的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞發(fā)生的肺部腫瘤[2]。根據(jù) 2004年 WHO 分類法分為 4 種類型: 典型類癌( typical carcinoid，TC)、不典型類癌(atypical carcinoid，AC)、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌( large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC) 、小細(xì)胞肺癌 ( small cell lung carcinoma，SCLC)。四種類型的惡性程度: TC ( 低惡性腫瘤級(jí)) 、AC ( 中間惡性腫瘤級(jí)) 、 LCNC 和SCLC均高度惡性，而SCLC是極具攻擊性的類型，惡性度最高[3]。類癌 90% 發(fā)生于消化道，發(fā)生在肺部少見，約占全部類癌的10.2%～11.5%。肺類癌平均發(fā)病年齡 45～55 歲，臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰，偶合并咯血，缺乏特異性[4]。LCNEC 平均發(fā)病年齡60歲，最常見癥狀為咳嗽、咳痰。SCLC在PNETs中發(fā)病率最高，約占75%～80%[5]，早期轉(zhuǎn)移率也最高。SCLC大多為中央型，臨床上易出現(xiàn)支氣管阻塞后表現(xiàn)，如呼吸困難、干咳、咯血等；縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，可壓迫縱隔結(jié)構(gòu)。綜上所述，PNETs各型缺乏特征性臨床表現(xiàn)，四種類型惡性程度遞增，其臨床表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生部位、侵犯范圍、是否存在轉(zhuǎn)移有關(guān)。影像學(xué)表現(xiàn)：TC 和 AC 具有類似的影像表現(xiàn)。類癌形態(tài)以圓形、類圓形為主，不易出現(xiàn)空洞和壞死，較少引起阻塞性炎癥和肺不張。LCNEC和SCLC 影像上不具備特征性，其不易發(fā)生腫瘤內(nèi)壞死，而當(dāng)出現(xiàn)腫瘤體積較大但密度均勻時(shí)更有意義[6]。鑒別診斷：LCNEC 和 SCLC 無論是臨床還是影像上都與其他類型肺癌鑒別困難，但當(dāng)腫瘤體積較大( 直徑>40 mm)而密度較均勻時(shí)要更多考慮LCNEC或SCLC。此外還需與其他病變，如結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤、單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、非霍奇金淋巴瘤等鑒別。治療及預(yù)后：手術(shù)聯(lián)合放化療。早期診斷、早期手術(shù)治療，可以提高患者的生存率。

此例患者肺結(jié)核診斷明確。有長期反復(fù)應(yīng)用抗生素史、患重癥肺結(jié)核及糖尿病，曾考慮右肺上空洞內(nèi)是否生長曲菌球。右肺上葉團(tuán)塊狀病灶繼續(xù)增大，也曾考慮患者是否為耐藥肺結(jié)核。2017年3月，患者氣緊加重，復(fù)查胸部CT，右肺上占位增大并占據(jù)右上中胸腔。行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理確定為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

為提高早期診斷水平，筆者認(rèn)為，有以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)可提供借鑒：對(duì)肺結(jié)核診斷明確者，也不可忽視合并惡性腫瘤的可能(此患者男性，年齡40歲以上，有吸煙史30年，為肺癌高危人群)。尤其是此患者肺結(jié)核治療有效，但體重不增或反而下降，血沉也持續(xù)增快，抗結(jié)核治療7個(gè)月結(jié)核好轉(zhuǎn)但仍有貧血，更應(yīng)考慮合并其他消耗性疾病。注意動(dòng)態(tài)觀察胸部CT的反常表現(xiàn)。此例抗結(jié)核治療肺結(jié)核病灶吸收好轉(zhuǎn)，但右肺上空洞內(nèi)塊狀影反而增大；右上胸壁第一肋間間斷溢膿；右上中腫塊巨大但無肋骨破壞及縱膈移位。故盡早肺穿刺活檢可能提高診斷率。經(jīng)皮肺穿刺活檢，是診斷肺部腫瘤較好的手段之一。

圖1(2016-9-12)

圖2(2016-11-10)

圖3(2016-12-2)

圖4(2017-3-14)

圖5(2017-3-21)