趙 亮 王衛(wèi)星

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是由多種病因引起的胰酶異常激活，導致胰腺及胰周組織自身消化的急性炎癥性疾病。根據其臨床表現，AP可以分為輕癥AP(Mild AP, MAP)、中重癥AP(Moderately Severe AP, MSAP)和重癥AP(Severe AP，SAP)[1]。根據病情輕重，AP患者的總體死亡率為5%—20%，合并感染的SAP患者死亡率達30%[2]，主要死亡原因為AP誘發(fā)的全身炎癥反應綜合征(System Inflammatory Response Syndrome，SIRS)和多器官功能障礙綜合征(Multiple Oorgan Dysfunction Syndrome，MODS)[1]。由于致病因素及臨床表現的差異，目前并無針對AP的特異性治療藥物。目前AP的治療措施以液體復蘇、營養(yǎng)支持及鎮(zhèn)痛等支持治療為主[3]。在胰酶自身消化和多種炎性因子的作用下，AP常伴隨嚴重生理紊亂和高分解代謝狀態(tài)，如糖異生、蛋白質分解和脂肪動員增強，導致機體出現負氮平衡和免疫功能減退，嚴重影響AP的轉歸和預后。因此，及時、合理、有效的營養(yǎng)支持治療對于減少AP并發(fā)癥、降低死亡率有重大意義。目前AP營養(yǎng)支持的方式主要包括經靜脈的腸外營養(yǎng)(Total Parenteral Nutrition，TPN)和經胃腸道的腸內營養(yǎng)(Enteral Nutrition，

本文2017-09-25收到，2017-11-28修回

EN)。TPN曾是AP營養(yǎng)支持治療的主要方式，可顯著改善AP患者的預后，但是TPN的廣泛、長期應用可引起腸黏膜萎縮、屏障功能受損和腸道菌群移位，增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。近年研究發(fā)現，EN尤其是早期腸內營養(yǎng)(Early EN，EEN)在在改善腸黏膜通透性、減少菌群移位，降低感染并發(fā)癥、死亡率等方面顯著優(yōu)于TPN[4]。因而對其支持治療方式、時機選擇和特殊營養(yǎng)成分補充等成為臨床關注的重點。現就其綜述如下。

1 AP營養(yǎng)支持的病理生理基礎

AP常由膽石癥、酒精中毒、高脂血癥等引起。消化酶原在腺泡細胞內的異常激活是其直接原因。胰腺腺泡細胞內胰酶激活與降解失衡造成腺泡細胞損傷，使大量胰酶和溶酶體酶隨之釋放，導致胰腺組織“自身消化”[5]。腺泡細胞損傷還使中性粒細胞和巨噬細胞募集及釋放炎癥介質，改變胰腺微循環(huán)狀態(tài)和血管通透性，致使胰腺的出血、水腫，甚至壞死。廣泛、持續(xù)性腺泡細胞損傷和炎癥“瀑布式級聯(lián)反應”引起SIRS和MODS，最終導致患者死亡。多種血管活性物質及細胞因子作用于AP患者，使之水、電解質、酸堿平衡破壞，糖、脂肪及蛋白代謝紊亂；相對于正常人，AP患者的代謝率在沒有感染的情況下增加20%—50%，在感染、發(fā)熱情況下可增至100%甚至更高。AP患者常伴激素分泌異常、胰島素抵抗和糖異生增加，應激性高血糖即成為常見并發(fā)癥[6]。AP患者的骨骼肌大量分解、蛋白質攝入減少、尿氮排除增多、使機體處于負氮平衡，肝臟合成白蛋白、轉鐵蛋白等減少，嚴重時可以出現低蛋白血癥[7]。另外，AP患者在應激反應及胰腺脂肪酶作用下血清游離脂肪酸和甘油三酯明顯升高[8]。分解代謝亢進是AP患者營養(yǎng)儲備下降的原因，易引起營養(yǎng)不良和免疫功能降低，增加膿毒血癥及MODS的發(fā)生幾率[9]。因此，及時、合理、有效的營養(yǎng)支持治療對于改善AP患者的營養(yǎng)不良，提高機體免疫能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率等具有重要意義[2]。

2 AP營養(yǎng)支持治療方式

目前，AP營養(yǎng)支持治療方式主要分為TPN和EN。TPN是指完全經靜脈途徑為AP患者提供氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝，并維持結構蛋白的功能，包括中心靜脈營養(yǎng)和周圍靜脈營養(yǎng)。EN指經胃腸道將流質飲食或要素飲食攝入體內，提供代謝需要的營養(yǎng)物質的營養(yǎng)支持方式，包括口服和腸內管飼，腸內管飼又可分為經鼻空腸管(Nasojejunal Tube，NJ)或鼻胃管(Nasogastric Tube, NG)的鼻飼途徑和經皮內鏡下胃造口或空腸造口的直接腸內營養(yǎng)途徑。

2.1 TPN

傳統(tǒng)觀念認為經口進食會刺激胰液的分泌，加重炎癥反應，延長AP的病程[10]。TPN可以避免經口進食對胰腺分泌的頭期、胃期及腸期的刺激，減少胰液的分泌，幫助胰腺“充分休息”，因而一直被視為治療AP的標準方法[11]。但長期臨床觀察發(fā)現，TPN治療的長期禁食可造成AP患者腸道菌群失調，腸道機械屏障和免疫屏障破壞，以及腸道通透性改變，出現局部甚至全身繼發(fā)性感染，最終導致AP患者的預后不良[2]。此外，TPN還可引起AP患者膽汁淤積、靜脈血栓形成、導管膿毒癥、代謝紊亂等并發(fā)癥[12]。所以臨床上目前僅將TPN作為EN無法實施、患者不耐受或者EN無法滿足患者生理需求時的補充應用。

2.2 EN

胃腸道是維持機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要結構，是人體最大的黏膜屏障，包括機械屏障、免疫屏障、化學屏障和生物屏障，同時也是人體內最大的細菌儲存場所。AP，尤其SAP，常伴有腸道屏障功能障礙，使腸道通透性改變，腸道內細菌和毒素通過受損腸道移位至腸道外各處組織器官，誘發(fā)SIRS和MODS。因此，維持腸道屏障的完整性對于改善AP的預后和降低SAP并發(fā)癥有重要意義[13]。研究發(fā)現，EN不僅能夠刺激腸道蠕動，增加腸道血流，還可以通過其免疫調節(jié)作用，維持腸黏膜的完整性，促進腸道蠕動，減少細菌過度繁殖，改善長期禁食導致的腸黏膜萎縮和感染性并發(fā)癥[2, 4]。Al-Omran等[14]對8項隨機對照研究進行薈萃分析發(fā)現，與TPN相比較，EN能夠顯著降低AP患者的感染、MODS發(fā)病率及死亡率。Yi等[15]在一項納入381個患者的薈萃分析中也證實，EN在降低SAP患者感染并發(fā)癥、MODS、死亡率以及外科干預率等方面優(yōu)于TPN。

NJEN和NGEN是目前AP患者EN支持的主要手段。既往的觀點認為，NJEN的置管位于十二指腸屈氏韌帶以下，可以繞過胰腺分泌的頭期、胃期刺激，同時減少誤吸危險性和胃排空障礙的影響[16]，因此臨床多采用NJEN對AP患者進行營養(yǎng)支持治療。Singh等[17]報道，與NJEN相比，NGEN同樣安全有效，而且更簡單易行，對操作者技術和設備的要求也更低[18]。Chang等[16]也證實NGEN在SAP患者中同樣具有更好的耐受性。因此認為NGEN可以作為EN支持的首選方式。

近年來，經口進食在AP營養(yǎng)支持中的應用研究已逐漸展開。Eckerwall 等[19]的一項隨機臨床試驗表明，給予MAP患者口服營養(yǎng)支持安全可行，并且能顯著加快病情恢復。Jacobson等[10]也報道MAP患者對早期口服營養(yǎng)支持具有良好的耐受性和治療效果[20]。Bakker等[21]在一項多中心隨機研究中發(fā)現，入院后24h內啟動NJEN和72h后口服進食在降低SAP患者感染率和嚴重并發(fā)癥導致的死亡率方面有同樣的效果。但口服腸內營養(yǎng)支持作為EN的一種新選擇，其在AP治療中的安全性和臨床效果仍需進一步驗證。

3 AP營養(yǎng)支持的時機選擇

過去國內外對于AP的營養(yǎng)支持治療分階段進行，急性期給予TPN支持，待患者腹脹、腹痛緩解，腸蠕動恢復，肛門開始排氣，CT掃描顯示胰腺壞死局限、炎癥控制時，給予少量EN支持，觀察患者無明顯不適時，方給予完全EN支持[22]?，F有證據表明EEN能夠維持腸道屏障的完整性，減少AP相關并發(fā)癥，但是國內外關于EEN啟動時機的選擇存在一定的爭議。Petrov等[23]認為80%的MAP患者可以在入院后48h內經口進食。Eckerwall等[19]則報道就診即刻給予MAP患者口服營養(yǎng)支持與腹痛緩解后給予EN支持對患者腹痛復發(fā)和胰酶水平改變沒有明顯差異，而且前者能夠減少住院時間。對于SAP患者，美國腸外與腸內營養(yǎng)協(xié)會推薦入院后24—48h，在完成液體復蘇目標的基礎上開展經鼻/口的腸內管飼是安全的；國內學者提出，MAP患者可于入院3—7天恢復經口進食，但是SAP患者實施EN的時機為入院1周左右[24]。以上研究結果都是支持AP患者早期進行EN治療，且最佳EN時間段為入院后24—72h。但Bakker等[21]開展的多中心隨機研究表明，盡管入院后24h行NJEN支持的SAP患者與入院后72h經口進食的SAP患者的感染率和死亡率無明顯區(qū)別，但是兩組患者在耐受經口進食的時間上存在顯著差異。示臨

床在EN的具體實施過程中，應該結合患者對液體復蘇、鎮(zhèn)痛治療的反應，以及對EN的耐受情況，遵循個體化原則選擇啟動時機。

4 生態(tài)免疫營養(yǎng)素的應用

生態(tài)免疫營養(yǎng)素是指具有增強機體免疫能力、調節(jié)有關細胞因子的產生及釋放、減輕過度炎癥反應的特殊營養(yǎng)成分。在普通營養(yǎng)支持的(TPN、EN)基礎上進行補充通過調整AP患者腸道菌群，減少菌群移位、內毒素血癥和炎癥介質釋放，增強腸道和機體免疫功能等發(fā)揮積極作用。

4.1 谷氨酰胺

谷氨酰胺是細胞內外重要的非必需氨基酸，具有免疫調節(jié)和抗氧化功能，對維持重癥患者腸黏膜完整性和減少細菌轉位具有顯著作用[25]。隨機臨床試驗證實，谷氨酰胺能夠降低AP患者胰酶活性和炎癥介質水平，維持機體的氮平衡[26]。Yong等[27]的薈萃分析表明，富含谷氨酰胺的腸內營養(yǎng)制劑能夠改善SAP患者病情，減少感染性并發(fā)癥，縮短機械通氣和重癥監(jiān)護的時間，而且通過靜脈給予的效果更好。

4.2 益生菌與益生元

Olah等[28]報道，益生菌能夠維持腸道黏膜屏障的完整性，調節(jié)機體對入侵病原體的免疫反應，益生菌(乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞鏈球菌等)和益生元(菊粉、β-葡聚糖、抗性淀粉、果膠等)在EN中單獨或者聯(lián)合應用，能夠改善AP的病情，減少感染性并發(fā)癥和外科干預的比例；崔立紅等[29]的單中心研究發(fā)現，益生菌能夠顯著降低重癥AP患者的炎癥水平，維護腸道黏膜的完整性，促進胃腸功能的恢復，改善AP預后。但荷蘭的一項多中心、隨機雙盲、安慰劑對照研究發(fā)現，盡管復合益生菌的預防應用能夠降低腸道細菌的轉位，但其不能降低 AP患者感染并發(fā)癥的發(fā)生率，還可能導致死亡風險增高[30]。

4.3 ω-3脂肪酸

ω-3脂肪酸的基礎與臨床研究表明，魚油脂肪乳在調節(jié)脂肪代謝、降低炎癥反應和改善組織器官功能方面均有積極作用。Lasztity等[31]的一項前瞻性臨床試驗表明 ，富含ω-3脂肪酸的EN支持能夠減少AP患者的空腸喂養(yǎng)時間和住院日。Wang等[32]的隨機對照研究發(fā)現，富含ω-3脂肪酸的PN支持能夠改善AP患者的SIRS和MODS。

4.4 維生素C

Siriwardena等[33]進行的隨機雙盲患者安慰劑對照研究表明，靜脈給予維生素C抗氧化治療后，AP患者的住院日和早期并發(fā)癥明顯減少。Du等[34]發(fā)現，靜脈給予AP患者高劑量維生素C能夠通過阻止脂質過氧化，改善機體的細胞免疫功能，輔助治療AP。但以上結果還需要大樣本臨床觀察進一步證實。

5 小結

AP一種臨床常見的急性炎癥性疾病，近年來發(fā)病率有升高趨勢，且SAP患者病情嚴重，死亡率高。目前臨床缺乏AP特異性治療藥物，營養(yǎng)支持治療成為重要措施之一。逐漸增多的對照研究和薈萃分析表明，EN尤其是EEN(入院24—72h)對AP預后的改善作用顯著優(yōu)于PN；但在腸內營養(yǎng)無法實施、患者不耐受或者腸內營養(yǎng)支持無法滿足患者生理需求時，尚需采用PN。在EN、PN的同時，適當補充應用免疫生態(tài)制劑,有助于加強EN、PN療效。由于AP的病因、臨床表現各異，不同患者對營養(yǎng)支持的耐受性不盡相同，故在營養(yǎng)支持治療的具體實施過程中，應該綜合考慮PN和EN的各自優(yōu)勢及疾病特點，采取個體化的營養(yǎng)支持方案，以期達到最佳治療效果。

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本文作者簡介：

趙亮(1989-)，男，漢族，博士研究生，主要研究急性胰腺炎的發(fā)病機制與治療

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湖北省微循環(huán)學會又添新枝——腎臟病與血液凈化專業(yè)委員會正式成立

湖北省微循環(huán)學會腎臟病與血液凈化專業(yè)委員會成立大會于 2017年 12 月 15日至16 日在武漢艷陽天荊楚酒店隆重召開，來自全省 30余家醫(yī)院的180余位腎臟病與血液凈化專業(yè)醫(yī)師參會。湖北省微循環(huán)學會理事長王衛(wèi)星和副理事長兼秘書長謝忠明蒞臨，武漢大學人民醫(yī)院副院長江應安、武漢市第三醫(yī)院副院長李相友、湖北省健康管理學會副會長林勇等應邀出席。江應安副院長、李相友副院長、林勇副會長分別在開幕式上致辭，王衛(wèi)星理事長發(fā)表重要講話。

專委會選舉由謝忠明副理事長主持。與會會員一致推選王惠明等83位腎臟病與血液凈化專家組成專委會；第一次全委會通過投票方式，選舉武漢大學人民醫(yī)院王惠明為第一屆專委會主任委員；同時選舉武漢市中心醫(yī)院陳文莉、武漢大學基礎醫(yī)學院張百芳、武漢大學中南醫(yī)院高蘋、武漢市第三醫(yī)院李相友、華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院蘇華、華中科技大學附屬同濟醫(yī)院曾銳為副主任委員；選舉程暉等十二位專家為常務委員。王衛(wèi)星理事長、林勇副會長、王惠明主委等分別為當選主委、副主委和常務委員等現場頒發(fā)證書，并合影留念。

專委會成立后立即進行了內容豐富的學術活動。王惠明主委率先報告超聲介入腎臟病學進展；6位副主委隨后分別報告了膿毒癥相關AKI的治療、糖尿病腎病分子機制研究、中國血液透析充分性臨床實踐指南的解讀、糖尿病腎病臨床進展、再識IgA腎病牛津分型和ANCA相關性腎炎治療進展；最后省學會謝忠明副理事長應邀演講醫(yī)學論文選題和寫作要點。整個學術交流氣氛熱烈，精彩紛呈。