張 倩 康靜蕊 殷中來(lái) 遲秀娥

Imagawa等2000年首先提出爆發(fā)性1型糖尿病(FT1D)，認(rèn)為FT1D是1型糖尿病(T1DM)的新亞型。該病因病情進(jìn)展迅速和兇險(xiǎn)而受到廣泛關(guān)注，先后在日本、中國(guó)、菲律賓和韓國(guó)等相繼報(bào)道，其中日本發(fā)病率最高，約占T1DM的19.4%[1]?，F(xiàn)將本院收治的1例FT1D病例報(bào)告如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 病例資料

患者女，34歲，因多尿、口干、多飲2天，腹痛伴惡心、嘔吐1天于2017-05-21收入院。入院2天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多尿、口干、多飲，日飲水量及尿量均為3 000-4 000ml，夜尿4-5次，無(wú)皮膚紫紋、毛發(fā)增多、怕熱、心悸、手抖等癥狀，1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物(非噴射性)，量不詳，無(wú)腹瀉，無(wú)腰背部放射痛，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)頭痛頭暈，1天后患者癥狀持續(xù)無(wú)緩解，遂就診于本院急診，查血糖29.2mmol/L，尿酮體++++，尿糖++++，電解質(zhì)：鉀5.83mmol/L，鈉132mmol/L，氯88.1mmol/L，二氧化碳2.1mmol/L，血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)24.88×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.60%，淋巴細(xì)胞百分比7.8%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值22.04×109/L，血、尿淀粉酶正常，胰脂肪酶正常，肝、膽、胰、脾超聲正常，子宮附件超聲正常，泌尿系超聲正常，急診以“糖尿病性酮癥酸中毒”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神差，飲食、睡眠差，大便可，體重于1個(gè)月內(nèi)下降5kg左右，否認(rèn)糖尿病家族史。

2 診療經(jīng)過(guò)

2.1 入院體格檢查

體溫36.5℃，心率110次/min，呼吸27次/min，血壓130/80mmHg，體重指數(shù)(BMI)28.4kg/m2。一般情況差，表情痛苦，深大呼吸，無(wú)酮體味，全身皮膚較干，咽部充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，雙下肢無(wú)水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，生理反射存在，病理反射未引出。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

大便常規(guī)正常；血?dú)夥治觯篜H 6.953，氧分壓103.0mmHg，二氧化碳分壓16.0mmHg，實(shí)際碳酸氫根3.5mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根6.8mmol/L，細(xì)胞外液剩余堿-28.6mmol/L，剩余堿(全血)-27.2mmol/L，總二氧化碳4.0mmol/L，陰離子間隙33.0mmol/L；葡萄糖27.92mmol/L；游離T3：1.98pmol/L；C肽0.09ng/ml；糖化血紅蛋白(HbA1c)6.1%；糖化血清蛋白3.53mmol/L；抗胰島素抗體(IAA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)為陰性；肝、腎功能和血脂常規(guī)：總蛋白95g/L，白蛋白59g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶16U/L，堿性磷酸酶113U/L，乳酸脫氫酶444U/L，α-羥丁酸脫氫酶242U/L，肌酸激酶165U/L，肌酸激酶同工酶30U/L，尿素9.57mmol/L，肌酐80umol/L，尿酸569umol/L，總膽固醇7.16mmol/L，甘油三酯1.83mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.95mmol/L。3天后復(fù)查尿常規(guī)酮體陰性，電解質(zhì)、血?dú)夥治稣＃?周后復(fù)查肝功能、血尿酸、血脂正常。2017-05-25復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞4.07×109/L，中性粒細(xì)胞百分比29.20%，淋巴細(xì)胞百分比61.20%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.19×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值3.89×109/L。2017-06-01行OGTT試驗(yàn)：空腹血糖12.09mmol/L，空腹C肽0.10ng/ml；餐后1h血糖21.58mmol/L，1hC肽0.17ng/ml；餐后2h血糖22.38mmol/L，2hC肽0.18ng/ml。

本文2017-09-18收到，2017-11-18修回

2.3 診斷及鑒別診斷

(1)T1DM：患者多青少年發(fā)病，體型偏瘦，沒(méi)有家族聚集傾向，口干、多飲、多尿癥狀明顯，口服藥無(wú)效，需依賴(lài)胰島素治療，病程中有自發(fā)酮癥傾向。本患者青年發(fā)病，起病急驟，以酮癥酸中毒入院，短期內(nèi)胰島功能迅速衰竭，HbA1c不高，胰島素抗體陰性，支持FT1D。

(2)糖尿病性酮癥酸中毒：患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果支持此診斷。

(3)2型糖尿?。夯颊叨嘀心臧l(fā)病，體型肥胖，有家族聚集傾向，口干、多飲、多尿癥狀不明顯，口服藥有效，不需要依賴(lài)胰島素治療，病程中無(wú)自發(fā)酮癥傾向。本患者青年發(fā)病，起病急驟，以酮癥酸中毒入院，短期內(nèi)胰島功能迅速衰竭，不支持此診斷。

(4)急性胰腺炎：因多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，臨床上以腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，甚至休克、高熱、黃疸、腸麻痹癥狀為主，血清淀粉酶升高3倍可確診為本病。本患者以腹痛、惡心、嘔吐入院，入院查血淀粉酶、脂肪酶均正常，肝膽胰脾超聲正常，不支持此診斷。

2.4 治療

入院后予積極補(bǔ)液，降糖，補(bǔ)堿糾酸，開(kāi)通兩路液體，一路以5U/h胰島素持續(xù)泵入以抑制酮體生成，另一路予80ml碳酸氫鈉與注射用水配成濃度為1.25%等滲液，第一天靜脈補(bǔ)液5 000ml，口服補(bǔ)液4 000ml，以后每日補(bǔ)液量3 000-4 000ml，3天后復(fù)查尿酮體轉(zhuǎn)陰，患者體型肥胖，加用二甲雙胍腸

溶片0.5g口服，同時(shí)予門(mén)冬胰島素早10u、午8u、晚8u聯(lián)合甘精胰島素30u睡前皮下注射，監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖波動(dòng)于5.0-6.0mmol/L，餐后2h血糖波動(dòng)于7.0-9.0mmol/L，予以出院，并堅(jiān)持上述方案。

2.5 隨訪

患者出院后隨訪3個(gè)月，平素血糖控制較差，血糖波動(dòng)較大，空腹血糖控制在8.0-12.3mmol/L之間，餐后2h血糖波動(dòng)于10.2-19.0mmol/L之間，HbA1c為9.9%，繼續(xù)予四針胰島素皮下注射控制血糖，并根據(jù)血糖水平適當(dāng)上調(diào)胰島素用量。

3 討論

對(duì)于FT1D的診斷，目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要參考2012年日本糖尿病協(xié)會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)高血糖癥狀1周內(nèi)發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒；(2)初診時(shí)血糖>16.0mmol/L，且HbA1c < 8.7%；(3)起病時(shí)空腹血清C肽< 0.1nmol/L和餐后C肽< 0.17nmol/L，符合上述3條即可診斷。另外可有其它特征：如(1)絕大多數(shù)患者胰島自身抗體陰性；(2)在給予胰島素治療前病程僅為1-2周；(3)可出現(xiàn)胰酶、肌酸激酶、轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至有可能發(fā)生橫紋肌溶解癥、急性腎衰竭、病毒性腦炎、心律失常等；(4)70%患者起病前有流感癥狀(發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀)或者胃腸道癥狀(上腹痛、惡心、嘔吐等)；(5)可發(fā)生在妊娠期或者分娩后。本文報(bào)道的1例患者具備以下特點(diǎn)：(1)起病急，胰島功能迅速衰竭，雖無(wú)流感癥狀，但入院查體咽部充血，復(fù)查血常規(guī)示淋巴細(xì)胞升高明顯，支持病毒感染；(2)發(fā)病時(shí)血糖明顯升高，但HbA1c接近正常，糖化血清蛋白輕度升高，提示血糖異常持續(xù)時(shí)間較短；(3)病情重，入院時(shí)存在嚴(yán)重酮癥酸中毒，癥狀突出；(4)并發(fā)癥表現(xiàn)：患者無(wú)胰酶、肌酸激酶、轉(zhuǎn)氨酶升高表現(xiàn)，乳酸脫氫酶輕度升高，但血尿酸、血脂水平升高明顯，存在代謝紊亂狀態(tài)，血糖平穩(wěn)后復(fù)查均恢復(fù)正常水平；(5)病情穩(wěn)定后行OGTT試驗(yàn)，空腹、餐后1h、2hC肽水平均極低，接近于直線，無(wú)峰值；(6)胰島自身抗體均為陰性。該病例均符合FT1D的特點(diǎn)，故診斷為該病。本患者以腹痛、惡心、嘔吐入院，無(wú)腹瀉，無(wú)惡寒發(fā)熱，入院查胰脂肪酶酶、淀粉酶、肌酸激酶無(wú)升高，便常規(guī)未見(jiàn)異常，肝膽胰脾超聲未見(jiàn)異常，查體上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，酮癥酸中毒糾正后癥狀好轉(zhuǎn)，故不支持急性胰腺炎和急性胃腸炎。

FT1D病因未明，目前認(rèn)為和遺傳易感性、自身免疫、病毒感染和妊娠相關(guān)[3]。(1)免疫因素：以往認(rèn)為FT1D患者無(wú)自身免疫機(jī)制參與，糖尿病相關(guān)自身抗體為陰性，但近年來(lái)有人報(bào)道FT1D患者GAD呈一過(guò)性升高，也可能同時(shí)合并有其它自身免疫性疾病或者其它自身抗體陽(yáng)性，因此不能排除有自身免疫機(jī)制參與的可能[4]。(2)病毒感染：大多數(shù)患者起病前2周內(nèi)有過(guò)前驅(qū)感染病史，如流感樣癥狀或者消化道癥狀，推斷病毒感染可能與FT1D有關(guān)。有報(bào)道，病毒感染是FT1D患者中β細(xì)胞破壞的始發(fā)事件[5]，本例患者有前驅(qū)感染體征，支持FT1D與病毒感染有關(guān)的病因。(3)遺傳因素：研究發(fā)現(xiàn)，人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)基因可能與FT1D的遺傳易感性相關(guān)，只是可能與經(jīng)典的T1DM有著不同的易感位點(diǎn)[6]。研究顯示：與T1DM相比，F(xiàn)T1D胰島功能更差，血糖波動(dòng)更大，低血糖發(fā)生率更高，微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更大，需長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素控制血糖[7]。但是FT1D起病更加急驟，癥狀更加明顯，胰島功能衰竭速度更快，發(fā)病時(shí)HbA1c不高，常常合并病毒感染。治療方面，按照糖尿病酮癥酸中毒的處理原則進(jìn)行處理，補(bǔ)液糾酮、補(bǔ)堿、控制血糖，之后需要長(zhǎng)期依賴(lài)胰島素治療，積極控制血糖，預(yù)防酮癥的出現(xiàn)。

FT1D起病急，進(jìn)展迅速，容易合并多器官損害，代謝紊亂嚴(yán)重，胰島功能衰竭較快，預(yù)后極差，容易被誤診為胃腸道感染或者上呼吸道感染，因此需要提高對(duì)FT1D的認(rèn)識(shí)，引起臨床醫(yī)生的重視，及時(shí)有效篩查，做出正確的診斷和處理，減少誤診和漏診。

?

本文第一作者簡(jiǎn)介：

張倩(1988—)，女，漢族，碩士，醫(yī)師，主要從事糖尿病及內(nèi)分泌代謝病的診治工作

1 彭林平，陳利強(qiáng),，黃貴心. 暴發(fā)性1型糖尿病存在胰腺組織外分泌損傷[J].實(shí)用糖尿病雜志,2016,13(1):30-32.

2 Imagawa A,Hanafusa T,Awata T,et al.Report of the committee of the Japan diabetes society on the research of fulminant and acute-onset type 1 diabetes mellitus:new diagnostic criteria of fulminant type 1 diabetes mellitus(2012)[J].J Diabetes Investig,2012,3(6):536-539.

3 袁艷平，辛 穎. 暴發(fā)性1型糖尿病2例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].山東醫(yī)藥,2014,54(22):91-92.

4 石小麗，陳良苗. 暴發(fā)性1型糖尿病1例[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2013,3(3):161-162.

5 方六一，倪學(xué)健，狄紅杰，等. 胰島素分泌功能短暫恢復(fù)的爆發(fā)性1型糖尿病一例[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(4):486-487.

6 向玉桂.暴發(fā)性1型糖尿病4例診治分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(1):150-151.

7 范玉娟，鹿 斌，楊架林. 暴發(fā)性1型糖尿病6例臨床資料分析與討論[J].中國(guó)糖尿病雜志,2014,22(6):542-544.