郭曉倩 任 瑋 李 艷

人體血管內(nèi)皮、凝血和纖溶系統(tǒng)失衡引起的復(fù)雜病理過程，可能導(dǎo)致高凝狀態(tài)[1,2],促進(jìn)相關(guān)疾病的進(jìn)展，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后，是當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。20世紀(jì)以來，研究者們發(fā)現(xiàn)多種血栓形成標(biāo)志物，并被應(yīng)用于臨床，對(duì)早期診斷血栓性疾病和臨床干預(yù)治療起到積極作用。本文綜述部分凝血/纖溶指標(biāo)，凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(Thrombin-antithrombin Complex, TAT)、纖溶酶-α2纖溶酶抑制劑復(fù)合物(Plasmin Inhibitor-piasmin Complex, PIC)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(Thrombomodulin, TM)、組織纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活物抑制劑-1復(fù)合物(Tissue Plasminogen Activator-Plasminogen Activator Inhibitor-1 Complex,t-PAI-C)、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(Fibrin(-ogen) Degradation

本文2017-07-12收到，2017-08-25修回

Products, FDP)和D-二聚體(D-Dimer, DD)在深靜脈血栓、心血管疾病、DIC等疾病中的應(yīng)用。

1 幾種凝血/纖溶標(biāo)志物的形成及作用

1.1 TAT

是凝血酶生成早期的標(biāo)志物之一。只要血漿中有少量凝血酶，即很快被抗凝血酶共價(jià)結(jié)合生成TAT[3]，其正常濃度為：<4.0ng/ml。TAT水平升高能靈敏地反映凝血酶生成和凝血酶活性增高，準(zhǔn)確提示早期凝血功能異常。

1.2 PIC

纖溶系統(tǒng)的核心是纖溶酶，纖溶酶的生成標(biāo)志著纖溶系統(tǒng)活性亢進(jìn)，一旦纖溶酶形成即很快被其特異性抑制劑(α2纖溶酶抑制劑)按1∶1的比例結(jié)合形成復(fù)合物PIC[4]，故很難直接測(cè)定纖溶酶的存在。正常人血液中含少量PIC，血漿PIC水平升高可反映機(jī)體纖溶酶活性增強(qiáng)。其正常參考值范圍為：<0.8μg/ml。

1.3 TM

TM是存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的跨膜糖蛋白，正常情況下，血漿TM含量很低。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，常常引起TM釋放增多而使血漿TM水平升高[5]。故而成為血管內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物之一。其正常參考值范圍為：3.8-13.3TU/ml。

1.4 t-PAI-C

纖溶酶原激活劑(PA)有兩種類型，即組織型(t-PA)和尿激酶型(u-PA)。t-PA由Astrup和Permin于1947年在哺乳動(dòng)物的組織中發(fā)現(xiàn)，其在血管受損時(shí)被釋放入血，入血后的t-PA能選擇性地作用于纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶，溶解纖維蛋白[6]。PAI是PA的特異抑制劑，1963年在孕婦血漿中發(fā)現(xiàn)，是絲氨酸蛋白酶抑制劑家族的主要成員，對(duì)機(jī)體纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)有重要作用。4種亞型中PAI-1的活性最高[7]。t-PAI-C是t-PA與PAI結(jié)合后的產(chǎn)物，反映血中釋放t-PA量的標(biāo)志物。其正常參考值范圍為：健康男性 ≤17.0ng/ml；健康女性 ≤10.5ng/ml。測(cè)定血漿t-PAI-C水平可用于判斷體內(nèi)纖溶的進(jìn)展程度。

1.5 FDP和DD

FDP是血循環(huán)中纖維蛋白(原)在纖溶酶作用下所生成的降解產(chǎn)物，其正常參考值范圍為：0-5 mg/L。在原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP血漿水平明顯升高。DD作為已交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物[8]，反映體內(nèi)凝血系統(tǒng)的活性及纖維蛋白的生成情況，其正常參考值范圍為：0-0.55 mg/L。水平升高提示體內(nèi)纖溶活性增強(qiáng)。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP和DD的含量均可明顯升高，可作為血栓形成的無創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo)之一[9]。

2 部分疾病的凝血/纖溶水平變化

2.1 深靜脈血栓

血漿和組織的凝血因子增加或活性升高，纖溶活性降低，易誘發(fā)深靜脈血栓，尤其下肢靜脈，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，血栓脫落可能導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重者會(huì)危及生命[10]。故其早期診斷至關(guān)重要。

2.1.1輔助診斷：孟英等[11]對(duì)108例創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者的觀察，結(jié)果顯示，TM、t-PAI-C、PIC、DD血漿水平升高對(duì)骨科術(shù)后靜脈血栓形成具有良好的輔助診斷價(jià)值。段秀群等[12]發(fā)現(xiàn)，DD水平升高聯(lián)合Wells評(píng)分，可輔助早期篩查深靜脈血栓，降低漏診率，并有效排除靜脈血栓。陳世榮等[13]認(rèn)為TM不僅是反映血管內(nèi)皮損傷的特異性敏感指標(biāo)，也是反映靜脈血栓形成的綜合性指標(biāo)。也有研究認(rèn)為，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程t-PA的超量釋放，使其消耗過大，導(dǎo)致術(shù)后深靜脈血栓的形成[14]。

2.1.2治療監(jiān)測(cè)：Lee 等[15]在骨折患者術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)：術(shù)后第7天患者TAT水平的升高可能是篩選靜脈血栓形成最有用的參數(shù)；袁偉等[16]對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DD、FDP血漿水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示，術(shù)后第10天，DD、FDP含量顯著上升，有助于早期發(fā)現(xiàn)血栓。而TM、PIC、t-PAIC在靜脈血栓治療監(jiān)測(cè)中的作用有待進(jìn)一步研究。

2.2 心血管疾病

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致管腔狹窄基礎(chǔ)上，冠脈內(nèi)血栓形成可導(dǎo)致心肌損傷[17]。應(yīng)用凝血/纖溶標(biāo)志物能輔助診斷及以監(jiān)測(cè)心血管疾病的進(jìn)展和治療療效。

2.2.1心肌梗死(AMI)：Mair等[18]報(bào)道， TAT對(duì)判斷AMI患者，在早期即可出現(xiàn)明顯升高，比生化標(biāo)志物cTnT、CKMB、肌紅蛋白更敏感。因而能檢測(cè)AMI患者的初始血栓形成過程，早期診斷AMI。呂永楠等[19]的研究還顯示，AMI患者TM、t-PAIC、PIC水平較健康人群明顯升高，特別是t-PAIC、PIC，較TM升高更早，因此對(duì)早期AMI診斷亦有較高應(yīng)用價(jià)值。韋深等[20]的觀察表明：血漿DD水平下降對(duì)心梗溶栓效果的判斷具有重要的參考價(jià)值。

2.2.2心絞痛：蔡淑鋒[21]研究認(rèn)為：血漿TAT、DD水平升高可反映心絞痛患者凝血功能活躍，纖溶亢進(jìn)，為心絞痛的早期診斷和治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。米樹華等[22]研究，不穩(wěn)定性心絞痛患者反復(fù)心肌缺血與血漿t-PAI-C水平下降導(dǎo)致的纖溶活性降低有關(guān)，是冠心病新的危險(xiǎn)因素。Corban等[23]觀察到冠狀動(dòng)脈疾病患者中，較高的血漿FDP水平與較大的斑塊壞死呈正比。

2.3 DIC

DIC可引起凝血途徑的活化，導(dǎo)致多器官功能衰竭，臨床病死率高。但DIC早期和晚期的凝血/纖溶指標(biāo)變化特點(diǎn)不盡相同。因此正確選擇敏感指標(biāo)對(duì)于早期診斷和治療DIC非常關(guān)鍵。

2.3.1DIC早期：有研究發(fā)現(xiàn)，TAT水平在DIC的早期即明顯升高，升高幅度是正常對(duì)照組的10-30倍，可作為DIC早期診斷的良好標(biāo)志物[24]。TM水平升高作為血管內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物，是DIC最早出現(xiàn)的異常指標(biāo)，也有助于DIC的早期診斷[25]。同時(shí)，有研究表示，F(xiàn)DP和DD的診斷價(jià)值要高于傳統(tǒng)的凝血四項(xiàng)，低水平FDP可用于DIC的排查；而高水平DD可用于DIC的診斷[26]。

2.3.2DIC晚期：TAT和PIC的血漿水平均顯著升高，以出血為主要臨床表現(xiàn)，即表現(xiàn)為纖溶活化型[27]。Madoiwa等[28]在多變量分析中發(fā)現(xiàn)，血漿t-PAI-C水平升高是診斷敗血癥DIC引起死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(風(fēng)險(xiǎn)比為1.012，P=0.008)。

3 幾種凝血/纖溶標(biāo)志物與凝血常規(guī)項(xiàng)目檢測(cè)的比較優(yōu)勢(shì)

常規(guī)凝血指標(biāo)(TT、APTT、PT、FIB)出現(xiàn)異常時(shí)，疾病均已進(jìn)展至中晚期，往往失去了最佳診治時(shí)機(jī)。TAT、PIC、TM、t-PAI-C等指標(biāo)在凝血、纖溶系統(tǒng)激活的早期，即可出現(xiàn)明顯變化，更有利于早期診斷和治療。而且結(jié)合FDP、DD水平測(cè)定，可綜合評(píng)估凝血-纖溶系統(tǒng)的平衡變化，用于及時(shí)調(diào)整治療方案。

常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè)，需記錄血漿凝固所需時(shí)間，存在較大誤差[3]。本文介紹的6項(xiàng)指標(biāo)使用化學(xué)發(fā)光免疫法或免疫比濁法測(cè)定，通過免疫反應(yīng)和酶反應(yīng)，進(jìn)行光子計(jì)數(shù)或光電比濁，準(zhǔn)確報(bào)告測(cè)定樣本中待測(cè)物含量。由此可見，本文所描述的幾種凝血/纖溶標(biāo)志物的檢測(cè)不論在臨床效益還是測(cè)定技術(shù)方法均較常規(guī)指標(biāo)PT、APTT、TT、FIB具有明顯優(yōu)勢(shì)。

4 小結(jié)與展望

通過上述指標(biāo)的檢測(cè)，可綜合評(píng)估血管內(nèi)皮受損情況，凝血、纖溶系統(tǒng)的激活程度，進(jìn)而預(yù)判血栓形成危險(xiǎn)性，為臨床分析診斷和干預(yù)治療提供重要參考，尤其是這些指標(biāo)出現(xiàn)異常較常規(guī)項(xiàng)目早，且測(cè)定值準(zhǔn)確可靠，靈敏度和重復(fù)性均較高，因而無論是對(duì)血栓性風(fēng)險(xiǎn)早期篩查和臨床診斷，還是抗凝治療的用藥指導(dǎo)和評(píng)估預(yù)后都具有較明顯的優(yōu)勢(shì)，而且隨著研究的進(jìn)一步深入，其在臨床應(yīng)用前景將更廣闊。

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本文第一作者簡(jiǎn)介：

郭曉倩(1993-)，女，漢族，碩士研究生，主要從事臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)研究

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·醫(yī)學(xué)前沿·

英科學(xué)家培育出健全的人類腎組織

英國(guó)研究人員第一次成功在活生物體內(nèi)培育出了可以正常過濾宿主血液并產(chǎn)生尿液的人類腎組織，這可能成為腎病治療史上一個(gè)重要成就。

由曼徹斯特大學(xué)兩位教授領(lǐng)銜的研究團(tuán)隊(duì)在新一期《干細(xì)胞報(bào)告》上發(fā)表論文說，他們先在實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)皿營(yíng)養(yǎng)液環(huán)境中把人類胚胎干細(xì)胞培養(yǎng)成腎小球，然后將培養(yǎng)出來的腎小球與類似結(jié)締組織的凝膠物混合后注入到實(shí)驗(yàn)小鼠真皮下。三個(gè)月后，組成腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位——腎單位已在小鼠體內(nèi)形成。這個(gè)新組織包括人類腎單位的大部分成分，包括近端腎小管、遠(yuǎn)端腎小管、腎小球囊和亨利氏套等，而且小鼠體內(nèi)還發(fā)育出了人類毛細(xì)血管，為這個(gè)新組織提供養(yǎng)分，只是缺少一條大動(dòng)脈。研究人員繼而與外科醫(yī)生合作，為這個(gè)小型腎臟連上了能提供更多血液的動(dòng)脈血管。

研究人員向小鼠血液注射一種熒光蛋白——葡萄聚糖，然后在這個(gè)新組織的腎小管中追蹤到了葡萄聚糖。這表明，新的組織過濾了小鼠的血液，產(chǎn)生了腎小球過濾物并通過尿液排泄出來。這個(gè)新組織由人體細(xì)胞組成，它可以形成良好的微血管供應(yīng)系統(tǒng)，并能與小鼠體內(nèi)的血管系統(tǒng)連接起來。

此研究成果有望為全球數(shù)以百萬計(jì)的腎病患者提供透析和換腎以外的新療法。但研究人員表示，畢竟人工培育的腎組織只由幾百個(gè)腎小球組成，而人體腎臟內(nèi)有上百萬個(gè)腎小球，要實(shí)際應(yīng)用到臨床治療腎臟病人的階段還有很多工作要做。

(來源：科學(xué)網(wǎng))