文婭，王華偉，唐莉

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南昆明650032）

1　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的性質(zhì)和教學目標

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分[1]，在醫(yī)學終身教育過程中起到承前（醫(yī)學院?；窘逃﹩⒑螅ɡ^續(xù)醫(yī)學教育）的銜接作用，也是提高臨床醫(yī)生診療水平、培訓臨床高層次醫(yī)師、促進醫(yī)療衛(wèi)生人才快速成長的重要舉措。長期以來，我國因缺乏系統(tǒng)性的規(guī)范化住院醫(yī)師培訓制度，醫(yī)學院學生從醫(yī)學院校畢業(yè)后未經(jīng)二級學科培養(yǎng)，直接被分配到醫(yī)院從事臨床工作，而上述醫(yī)生后期臨床診療水平和個人綜合能力的提高則主要受限于其所在醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)療水平，這對部分市級、縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)人員的影響尤為顯著，嚴重影響了醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人才隊伍整體素質(zhì)的提高。20世紀80年代，我國許多地方開始了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試點工作的探索。經(jīng)三十余年的實踐，目前已基本確定了一套較為完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度和模式。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓正在從無到有，且逐步走向規(guī)范化，開展此項培訓的醫(yī)院在管理中普遍遵循6個方面的原則，即：（1）堅持“紅”和“專”相結(jié)合的原則；（2）堅持理論聯(lián)系實踐并以實踐為主的原則；（3）堅持自學與輔導相結(jié)合，并以自學為主的原則；（4）堅持工作與學習相結(jié)合，以工作為主的原則；（5）堅持“嚴謹作風、扎實基礎(chǔ)、寬廣知識”，注重能力培養(yǎng)的原則；（6）堅持培訓、考核、使用一體化原則。只有這樣才能真正培養(yǎng)出適合我國社會主義衛(wèi)生工作需要的醫(yī)療實用性人才和高級醫(yī)學專家[2]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學目標是使學生提高臨床技能、豐富臨床知識，在全面系統(tǒng)靈活掌握基本臨床理論知識的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)學生的臨床操作能力及醫(yī)患溝通、論文撰寫能力，同時使學生在今后的實際工作中能夠熟練靈活運用臨床技能。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學強調(diào)理論與實踐相結(jié)合。然而，在實際住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，尚存在部分問題與不足，對存在的問題和不足進行探討，并提出相關(guān)解決方案，可為全面提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量起到一定的促進作用。

2　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中存在的主要問題

目前，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已開展了近三十余年，已形成了系統(tǒng)性的規(guī)范化培訓體系，積累了豐富的規(guī)范化培訓經(jīng)驗，但仍因區(qū)域經(jīng)濟因素發(fā)展不平衡、醫(yī)療技術(shù)水平地區(qū)差異顯著等問題，使得目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在帶教師資隊伍建設(shè)、教學方法、醫(yī)學整體觀念培養(yǎng)及學生待遇方面仍存在一些問題，主要體現(xiàn)在以下幾方面。

2.1　帶教教師帶教意識薄弱

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教教師帶教意識薄弱，主要體現(xiàn)在以下3個方面：（1）帶教教師精力有限，帶教過程流于形式。因住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是在臨床科室和醫(yī)技科室完成，而臨床和醫(yī)技科室等一直都承擔大量的診療工作，很多帶教教師的精力有限，在完成本職臨床工作后，疏于對學生的培訓指導，學生的工作多為收管患者，流程式記錄病程，同本科及碩士醫(yī)學教育并無本質(zhì)區(qū)別，使其臨床能力無法得到快速提高。（2）帶教教師的培訓僅限于理論教學。外科等對實際操作能力要求高的科室，由于帶教教師對學生能力不放心以及對醫(yī)療風險的過度放大，怕承擔責任等，不愿放手讓學生鍛煉臨床技能，并且目前醫(yī)患關(guān)系緊張，由于患者本人不愿意由新手操作，導致學生實際操作機會減少。（3）帶教教師知識缺乏系統(tǒng)性。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是源于國外的醫(yī)學教育模式，對我國來說是醫(yī)學再教育的探索，而目前帶教教師很少對如何培訓住院醫(yī)師進行過深入研究，大部分教師在臨床中只是針對個別案例進行講解，對疾病診斷、治療等方面的教學缺乏系統(tǒng)梳理，特別是對臨床知識缺少系統(tǒng)性的總結(jié)[3]。

2.2　醫(yī)學知識本身的復雜性及局限性導致臨床知識體系建立困難

西醫(yī)引入我國的歷史并不久，且系統(tǒng)專業(yè)性強，醫(yī)務(wù)工作者雖然有一定的全科醫(yī)學概念和知識，但仍有很多醫(yī)務(wù)工作者覺得不同的科室之間“隔行如隔山”，臨床工作中常常出現(xiàn)簡單的跨學科手術(shù)等不敢放手操作，需要聯(lián)系別科醫(yī)生來幫忙的現(xiàn)象，在患者病情的診斷上缺乏全面考量，并且一旦遇上非本學科的知識，因為風險規(guī)避或自我保護意識，往往束手束腳，因此也難以達到學以致用的目的。

2.3　教學方法單一，缺少實踐經(jīng)驗總結(jié)

臨床醫(yī)學本來就是一門實踐性很強的學科，在教學中既需要基本理論知識的講授，更需要臨床技能的訓練。但是大部分教師還是采用傳統(tǒng)的缺乏互動的灌輸式教學，由于教學方法單一，使學生極易產(chǎn)生疲勞感，教師在講授中又很難與學生產(chǎn)生共鳴，導致教學效果較差。在教學中絕大部分教師忽略了實踐訓練，常導致學生所學的理論與實踐脫節(jié)。

2.4　學生待遇參差不齊，培訓積極性差

目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對象分為具有所屬單位的規(guī)培人員和社會性質(zhì)的規(guī)培人員。對于有所屬單位的規(guī)培人員，中央財政從2014年按照每一個培訓對象補助3萬元的標準將經(jīng)費劃撥到各個基地，這3萬元大部分是補給培訓對象的，另外還有對教學和代教的支持。另外，除了中央財政補助之外，地方人民政府特別是地方省級人民政府的財政部門也有一定的補助，財政部要求各地加大規(guī)培財政投入，在中央財政和地方財政投入之外，如果還存在缺口，基地醫(yī)院要適當提供一部分經(jīng)費，因為這些培訓對象在各培訓單位也從事相關(guān)臨床工作和醫(yī)療服務(wù)，特別是到第二年和第三年，隨著其能力的增強，可以做大量臨床工作。鑒于不同科室對規(guī)范化培訓醫(yī)師參與夜班是否有夜班費等其他待遇存在差異，對于一些碩士畢業(yè)和博士畢業(yè)的規(guī)范化培訓醫(yī)師而言，付出和收入的不平衡容易引起其思想上的偏差，出現(xiàn)消極懈怠情緒。總體而言，目前規(guī)范化培訓醫(yī)師普遍期待待遇有所提高，而待遇的提高也是提升其積極性的重要因素之一。

3　對規(guī)范化培訓教學改革的建議

針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中存在的問題進行理論探討，希望為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學改革提供一定的參考和借鑒。

3.1　建立一支具有較高理論水平和實踐能力的教師隊伍

對于負責課程教學的帶教團隊的建設(shè)而言，一方面，應(yīng)該通過在職培養(yǎng)或進修等形式提高現(xiàn)有帶教教師隊伍的理論水平；另一方面，加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教教師隊伍的系統(tǒng)性培訓，應(yīng)該積極鼓勵和有計劃地讓中青年教師到具有優(yōu)質(zhì)住院醫(yī)師培訓系統(tǒng)的醫(yī)院進行學習，改進帶教教師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方法，為臨床教學積累一定經(jīng)驗。此外，也可以積極聘請優(yōu)秀的住院醫(yī)師為學生分享他們住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的經(jīng)歷和體會，上述措施對學生具有感染力和號召力，能對學生產(chǎn)生較深刻的影響和激勵作用。

3.2　教學內(nèi)容實用且具有吸引力，增強學生學習興趣

堅持因材施教、知情合一的理論教學原則，不僅強調(diào)臨床知識理論的系統(tǒng)性和完整性，而且體現(xiàn)適用性。同時，對基礎(chǔ)和關(guān)鍵知識點大膽做出拓展和延伸。在教學中避免從理論到理論的說教模式，使臨床教學更貼近實踐，具有生動性、啟發(fā)性、趣味性、可操作性，從而較好地培養(yǎng)學生思考和解決實際問題的能力，同時激發(fā)學生的學習興趣，使其容易消化枯燥乏味的理論知識。

3.3　教學方法多樣生動，注重培養(yǎng)學生的實踐能力

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓需堅持以臨床能力為本位，首先，總體上明確教學計劃和教學目標；其次，確定各章的學習目標；再次，設(shè)計新穎的臨床技能練習，如病例分析、臨床技能測試等，以使學生活躍思維，并在學習的快樂中體會臨床工作的樂趣，并且教師應(yīng)放手讓學生參與臨床操作，從而更好地理解并掌握相關(guān)知識和技能，真正實現(xiàn)臨床教育培養(yǎng)目標。

臨床醫(yī)學的產(chǎn)生即來源于臨床實踐，而臨床實踐又決定了臨床醫(yī)學具有實踐性的特點，同時會受到臨床各種因素的影響，而臨床因素是變化不定的，因此在臨床教學中必須設(shè)置科學合理的實踐環(huán)節(jié)才能使學生所學理論體系在實踐中不斷完善，這樣才能將所學理論知識和實踐真正結(jié)合。首先，在課堂外多邀請名醫(yī)、學者進入學校、進入課堂，舉辦講座和座談，不僅激發(fā)學生學習的興趣，同時也能夠讓學生在與名醫(yī)、學者近距離接觸的學習和交流中了解當今臨床發(fā)展現(xiàn)狀。其次，應(yīng)鼓勵學生多參與臨床實踐，可以將理論與實踐靈活結(jié)合起來，有利于學生更好地掌握臨床醫(yī)學的真諦。

3.4　提高住院規(guī)培醫(yī)師待遇，提高其積極性

收入低是目前規(guī)范化培訓醫(yī)師較為關(guān)注的問題，國家和省級層面已經(jīng)出臺各種政策來解決此問題，但是目前仍需各單位結(jié)合本單位實際情況，來協(xié)調(diào)解決規(guī)范化培訓醫(yī)師收入低的問題。適當提高規(guī)范化培訓醫(yī)師待遇，按照勞動強度補發(fā)相應(yīng)的夜班費等，不但有助于增強其歸屬感，而且有助于提高其學習和工作積極性。

4　結(jié)語

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學繼續(xù)教育的重要環(huán)節(jié)，有利于快速提高我國醫(yī)療衛(wèi)生人才整體水平。目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓尚處于探索和完善階段，在這個過程中，培訓醫(yī)院應(yīng)不斷提高帶教教師的整體素質(zhì)，改進帶教模式，提高規(guī)范化培訓醫(yī)師的待遇等，不斷完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，提高培訓質(zhì)量，以期培養(yǎng)更多符合社會需求的高素質(zhì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才[4]。

參考文獻：

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[2]馬慧凝，梁玉清，楊俊，等．以學員為中心的教育模式在住院醫(yī)師規(guī)范培訓中的應(yīng)用研究[J]．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14（13）：73－74．

[3]鄭雅，朱楊威，徐天士，等．浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資隊伍管理體系建設(shè)的思考[J]．中國高等醫(yī)學教育，2015（6）：17－18．

[4]宋中金，楊小林，馬瑛，等．某院聯(lián)合培養(yǎng)基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量控制方法初探[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，30（6）：460－470．