趙小蓮，李志玲

（1．蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000；2．蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅蘭州730000）

人蒼白桿菌是兒童尤其是嬰幼兒敗血癥的重要病原菌，一直未引起國(guó)內(nèi)外的關(guān)注，但越來(lái)越多的報(bào)道證實(shí)其是對(duì)人體有潛在威脅的微生物[1－2]，并且對(duì)多種抗菌藥物高度耐藥[3－4]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，在患者體內(nèi)留置導(dǎo)管或其他醫(yī)療器械會(huì)增加感染人蒼白桿菌的機(jī)會(huì)[5]。人蒼白桿菌感染往往與患者局部或全身免疫功能低下有關(guān)，該菌對(duì)大多數(shù)頭孢菌素和青霉素類(lèi)抗菌藥物不敏感。由于人蒼白桿菌臨床癥狀不典型、耐藥性較強(qiáng)，使感染的治療與防控面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1，6]。

目前嬰幼兒血流感染人蒼白桿菌的臨床研究資料較少，教科書(shū)上也未提及該菌。此次研究主要是對(duì)我院2014年1月—2016年12月收治的69例血培養(yǎng)出人蒼白桿菌的嬰幼兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期更多地了解人蒼白桿菌的臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、診治及耐藥性等，為正確有效地治療和防控提供指導(dǎo)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1　資料

2014年1月—2016年12月本院收治住院的患者共計(jì)170 694例，其中69例診斷為感染人蒼白桿菌，感染率為0．04%，均為兒內(nèi)重癥科收治的嬰幼兒。對(duì)這些患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中發(fā)熱36例，敗血癥46例，合并肺炎43例，降鈣素原（PCT）升高69例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱＞38℃、寒戰(zhàn)或低血壓等癥狀?！?歲患兒具備下列癥狀或體征中至少一項(xiàng)：發(fā)熱＞38℃、呼吸暫停、脈搏徐緩。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、PCT等升高，且血培養(yǎng)出的人蒼白桿菌與其他部位的感染無(wú)關(guān)。（3）標(biāo)準(zhǔn)要素必須發(fā)生在感染的窗口期內(nèi)，包括陽(yáng)性采樣的當(dāng)天以及前后3天。（4）患兒家屬對(duì)本研究項(xiàng)目均知情并同意。

1.2　研究方法

通過(guò)查閱相關(guān)人蒼白桿菌血流感染的文獻(xiàn)資料，根據(jù)所掌握的理論要點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)了《人蒼白桿菌血流感染個(gè)案調(diào)查表》，調(diào)查表的內(nèi)容包括：患者的一般情況、臨床資料、危險(xiǎn)因素分布及抗菌藥物的藥敏率。采取回顧性調(diào)查方式，對(duì)患兒的電子病歷逐個(gè)查閱，填寫(xiě)調(diào)查表，將結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3　診斷標(biāo)準(zhǔn)

在符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)人蒼白桿菌陽(yáng)性。血培養(yǎng)為血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3．02軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，用SPSS 19．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2　結(jié)果

2.1　人蒼白桿菌血流感染患兒的一般情況（見(jiàn)表1）

表1　人蒼白桿菌血流感染患兒的一般情況

2.2　人蒼白桿菌血流感染患兒臨床資料分布（見(jiàn)表2）

表2　人蒼白桿菌血流感染患兒臨床資料分布

2.3　人蒼白桿菌血流感染患兒的危險(xiǎn)因素分布（見(jiàn)表3）

2.4　人蒼白桿菌的藥敏情況

69例患兒的人蒼白桿菌對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、氯霉素、頭孢西丁、頭孢呋辛、氨曲南、阿莫西林/克拉維酸耐藥性高，均＞80．00%，見(jiàn)表4。

2.5　預(yù)后

69例患兒中，治愈與病情好轉(zhuǎn)66例，占95．65%；放棄治療2例，占2．90%；死亡1例，占1．45%。

表3　人蒼白桿菌血流感染患兒的危險(xiǎn)因素分布

3　討論

（1）人蒼白桿菌為嬰幼兒血流感染的重要病原菌之一，其感染的發(fā)生主要與患兒的免疫力相關(guān)。人蒼白桿菌無(wú)處不在，是土壤和污水中常見(jiàn)的細(xì)菌，其作為條件病原菌，感染率在人類(lèi)中比較低，但一旦在人體內(nèi)感染，即可造成敗血癥，其中1～4歲兒童的感染率較高[6]。感染通常與患兒出生時(shí)情況、入院時(shí)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、有合并癥、靜脈置管、呼吸機(jī)使用等易引發(fā)感染的高危因素有關(guān)。此研究中，同期住院患者170 694人，人蒼白桿菌檢出陽(yáng)性69例，感染率為0．04%，均為兒內(nèi)重癥科收治的嬰幼兒，其中嬰兒53例，占76．81%，年齡最小的為出生15分鐘的新生兒，新生兒占嬰兒的86．79%；早產(chǎn)兒46例，占66．67%。由于新生兒、早產(chǎn)兒缺乏有效的皮膚屏障，免疫系統(tǒng)尚未成熟或失效，讓來(lái)自不同部位的很多生物體能夠入侵；同時(shí)新生兒白細(xì)胞的產(chǎn)生及儲(chǔ)備都比較少，當(dāng)他們患感染及嚴(yán)重疾病時(shí)，會(huì)增加白細(xì)胞的消耗量，從而降低細(xì)胞吞噬功能和殺菌活性，更容易受到感染，與文獻(xiàn)報(bào)道人蒼白桿菌能致年齡＜28天的新生兒感染[7]及人蒼白桿菌引起早產(chǎn)兒的菌血癥[8]一致。

（2）人蒼白桿菌血流感染的臨床癥狀多無(wú)特異性，應(yīng)盡早通過(guò)實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查明確診斷。人蒼白桿菌血流感染的臨床癥狀主要為發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高等中毒表現(xiàn)[9]。69例患兒有發(fā)熱癥狀者僅占52．17%，PCT值≥0．460 ng/ml者占100．00%，危急值通報(bào)者占71．01%，敗血癥占66．67%，合并肺炎43例，占62．32%，抗菌藥物使用時(shí)間≥7天者占71．01%，住院時(shí)間≥10天者占57．97%。人蒼白桿菌的生化特點(diǎn)與其他陰性桿菌較為相似，有報(bào)道稱(chēng)該菌與布魯氏菌極為相似，因此鑒定時(shí)常常混淆[8]，故臨床診斷過(guò)程中可能存在感染該菌的病例被誤診的情況。目前臨床診斷該菌主要依靠微生物室的培養(yǎng)分離鑒定，此研究中的69例患兒均為血培養(yǎng)陽(yáng)性而確診，故臨床診斷過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，盡早明確診斷。

（3）人蒼白桿菌有較強(qiáng)的耐藥性，對(duì)青霉素類(lèi)和第一、第二、第三代頭孢菌素耐藥，對(duì)頭孢吡肟敏感性高，對(duì)亞胺培南100．00%敏感。血流感染是臨床上重癥感染性疾病之一，近年來(lái)引起血流感染的病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性增加，本次研究的人蒼白桿菌對(duì)β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的耐藥性最強(qiáng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，人蒼白桿菌目前對(duì)氯霉素廣泛耐藥，同時(shí)由于AmpC酶能夠誘導(dǎo)、抑制克拉維酸，該菌也能夠抑制生成該酶的β－內(nèi)酰胺酶類(lèi)藥物（除亞胺培南）[2]。本研究中69例患兒的人蒼白桿菌對(duì)亞胺培南、美洛培南等100．00%敏感，對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、氯霉素、頭孢西丁、頭孢呋辛、氨曲南、阿莫西林/克拉維酸耐藥率達(dá)＞80．00%，與曾學(xué)輝等[10]的研究結(jié)論一致。本研究中對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟耐藥的患兒分別有25例、3例，各占40．98%、23．08%，與圣朝軍等[9]的研究結(jié)果一致。此次69例患兒中，對(duì)頭孢吡肟耐藥的3例，占4．35%，中介者10例，占14．19%。人蒼白桿菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率比較低，可能與AmpC酶不水解該抗菌藥物有關(guān)，但隨著耐藥趨勢(shì)的改變，應(yīng)防止其演變?yōu)槟退幘闧9]。

表4　人蒼白桿菌對(duì)抗菌藥物的藥敏情況（n=69）

（4）針對(duì)人蒼白桿菌血流感染，正確使用抗菌藥物是提高治愈率的關(guān)鍵，頭孢吡肟、亞胺培南是人蒼白桿菌感染的首選用藥。血流感染的病情危急，一旦臨床高度懷疑血流感染，應(yīng)立即按患者的原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病時(shí)的流行病學(xué)資料綜合考慮人蒼白桿菌感染可能存在，經(jīng)驗(yàn)性地選用適宜的抗菌藥物治療。同時(shí)主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)抽血送檢，盡早明確病原菌；送檢測(cè)定PCT值，若PCT≥0．460 ng/ml，提示細(xì)菌感染，強(qiáng)烈推薦進(jìn)行抗菌藥物治療。本次研究69例患兒均為入院當(dāng)日送檢血培養(yǎng)人蒼白桿菌陽(yáng)性，PCT值均≥0．460 ng/ml。PCT是診斷和監(jiān)測(cè)細(xì)菌炎性疾病感染的急性參數(shù)，對(duì)有感染危險(xiǎn)的患者以及需要重癥監(jiān)護(hù)的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，用來(lái)探測(cè)細(xì)菌感染的全身影響或檢測(cè)膿毒性并發(fā)癥等，評(píng)價(jià)嚴(yán)重炎癥性疾病臨床進(jìn)程及預(yù)后。經(jīng)規(guī)范治療，對(duì)危急值迅速進(jìn)行干預(yù)，治愈與病情好轉(zhuǎn)66例，占95．65%，放棄治療2例，死亡1例，提示該菌血流感染的治愈、好轉(zhuǎn)率較高，因?yàn)槿松n白桿菌的毒力不強(qiáng)。

血培養(yǎng)人蒼白桿菌陽(yáng)性并確診時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇、更換抗菌藥物。值得注意的是，人蒼白桿菌有較強(qiáng)的多重耐藥性，在沒(méi)有獲得藥敏結(jié)果時(shí)需聯(lián)合用藥，獲得可靠病原學(xué)診斷及藥敏結(jié)果時(shí)，改用敏感抗菌藥物治療。人蒼白桿菌感染的菌血癥可選用頭孢吡肟，重癥患兒可用亞胺培南。雖然人蒼白桿菌對(duì)亞胺培南100．00%敏感，但使用時(shí)應(yīng)更加規(guī)范、聯(lián)合用藥，以免產(chǎn)生耐藥和二重感染而引起嚴(yán)重后果。微生物實(shí)驗(yàn)室及時(shí)準(zhǔn)確地培養(yǎng)分離到細(xì)菌，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范合理地使用抗菌藥物及提高治愈率十分關(guān)鍵；同時(shí)，迅速處理危急值也是保障患者安全、提高治愈率的關(guān)鍵。

（5）改善患兒的整體免疫狀況、及時(shí)有效地干預(yù)危險(xiǎn)因素是預(yù)防和減少嬰幼兒血流感染的重要措施。在本研究中感染性疾病的高?？剖覟閮嚎浦匕Y監(jiān)護(hù)病房（23．19%）和新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（76．81%）。導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素有患者年齡偏小、住院時(shí)間延長(zhǎng)（≥10天的占57．97%）和侵入性操作（86．96%）。應(yīng)減少不必要的導(dǎo)管放置，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作觀念及醫(yī)療器械的消毒滅菌工作，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性，加大病房清潔、消毒頻次（≥3天），行靜脈置管的患兒每日觀察評(píng)估，正確使用肝素封管，5～7天更換敷料并對(duì)穿刺部位消毒，盡早拔除導(dǎo)管，保證呼吸機(jī)安全使用并盡量縮短患兒使用時(shí)間，正確使用抗菌藥物，規(guī)范治療原發(fā)病及合并癥，縮短療程，提高治愈率，避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

綜上所述，人蒼白桿菌已成為嬰幼兒血流感染的重要病原菌，其臨床癥狀不典型、耐藥性強(qiáng)，應(yīng)盡早通過(guò)實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查明確診斷，正確使用抗菌藥物，迅速干預(yù)危急值，這是提高療效的關(guān)鍵；同時(shí)，注意改善患兒的整體免疫狀況，積極治療原發(fā)疾病，去除可能的誘發(fā)因素，注意無(wú)菌操作，對(duì)易感人群、高危科室采取及時(shí)有效的干預(yù)措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，保障患者的安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

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