高莉，吳萌

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅蘭州730030）

冷凍療法通過降低手術(shù)區(qū)域軟組織和關(guān)節(jié)內(nèi)的溫度[1]來減少血管收縮和局部血流量、降低局部炎癥反應(yīng)發(fā)生率、減緩腫脹、減少傳輸疼痛的神經(jīng)傳導信號[2－3]。有研究報道，單純冷凍有可能導致血管缺血性損害，易加重腫脹；而壓迫法可以防止出血，對減輕肢體腫脹和防止深靜脈血栓有一定的作用[4]。循環(huán)加壓冷療結(jié)合了冷凍及壓迫療法，為對比循環(huán)加壓冷療與常規(guī)冰敷治療在臨床上的療效，我們對2014年1月至12月期間收治的100例行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者，在術(shù)后分別采用上述兩種方法進行處理，并進行了隨機對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　對象與方法

1.1　對象

選擇2014年1月—12月行TKA術(shù)的患者100例為研究對象，入院時隨機分為A組和B組，各50例。A組采用循環(huán)加壓冷療法，其中男15例，女35例，年齡（66．5±8．3）歲；B組采用常規(guī)冰敷法，其中男10例，女40例，年齡（67．5±7．3）歲。納入標準：（1）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；（2）患者意識清楚、無語言溝通障礙。排除標準：（1）合并嚴重心腦血管疾病、嚴重貧血、糖尿病、低蛋白血癥等影響愈合的因素；（2）雷諾綜合征或其他血管痙攣性疾病，如血栓性動脈炎等對低溫過敏、局部循環(huán)不良者；（3）下肢感覺減退或障礙者；（4）全身有其他感染病灶者；（5）行雙膝關(guān)節(jié)置換者。

1.2　手術(shù)及鎮(zhèn)痛處理方法

所有患者由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，均采用膝正中切口及髕旁內(nèi)側(cè)入路顯露膝關(guān)節(jié)，使用同一公司的骨水泥假體，止血帶壓力為100 mmHg，平均時間為60分鐘，關(guān)閉傷口前認真止血。均采用一致的多模式鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后均給予常規(guī)抗凝治療。術(shù)后由同一組經(jīng)驗豐富的康復(fù)治療師對患者進行術(shù)后康復(fù)訓練，均不使用持續(xù)被動活動器進行鍛煉。

1.3　冰敷處理方法

入選兩組均于術(shù)后3小時內(nèi)開始冷療，持續(xù)1周時間。A組：采用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)治療。此系統(tǒng)由冷卻器、導管、冰敷囊、馬達、電源線組成。在冰桶內(nèi)按比例放置水和冰塊，提高冰桶位置，對患膝固定冰敷囊，打開壓力開關(guān)，使冰桶內(nèi)冰水混合物加壓進入冰敷囊。然后將冷卻器與冰敷囊通過導管連接，排空管路里面的氣體，用手按住管路遠端的連接口，直至見水流出。安裝馬達及電源，連接通水管路，把冰敷囊與冷卻器放置在相對水平的位置上，打開開關(guān)，此后馬達每30秒進行一次循環(huán)。每8小時更換一次冰桶內(nèi)的冰水，術(shù)后每8小時進行30分鐘的治療。B組：采用冰袋進行冰敷治療，使用0．9%生理鹽水，置于冰箱內(nèi)冷凍至呈現(xiàn)冰霜狀，可塑形。用毛巾包裹冰袋，分別置于膝關(guān)節(jié)前方、兩側(cè)及后方，冰敷20分鐘后，暫停2小時。

1.4　評價標準

（1）疼痛情況：采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）進行評估，具體做法為：評分尺上有一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上做一記號來表示疼痛程度。本研究中在患者術(shù)后休息時測定疼痛評分。（2）患肢腫脹情況：采用患肢和健肢膝關(guān)節(jié)伸直位時髕骨上方10 cm處大腿周徑的差值來表示，腫脹值（cm）=患側(cè)值－健側(cè)值。（3）膝關(guān)節(jié)活動度測定。（4）患者滿意度測定：采用問卷形式調(diào)查患者滿意度。記錄患者術(shù)后1天、3天和7天時的VAS值和腫脹情況，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度評分和出院時患者滿意度情況。

1.5　統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11．0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

（1）A組和B組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表1。

表1　A組和B組患者基線資料比較

（2）A組和B組患者術(shù)后1天、3天和7天的VAS評分結(jié)果顯示：術(shù)后1天和3天A組患者VAS評分低于B組患者（P＜0．05），術(shù)后7天兩組患者VAS評分比較，無顯著性差異（P＞0．05），見表2。

表2　A組和B組患者術(shù)后1天、3天和7天的VAS評分比較（±s，分）

表2　A組和B組患者術(shù)后1天、3天和7天的VAS評分比較（±s，分）

?

（3）A組和B組患者術(shù)后1天、3天和7天患肢腫脹結(jié)果顯示：術(shù)后1天和3天A組患者腫脹值低于B組患者（P＜0．05），術(shù)后7天兩組患者腫脹值比較，無顯著性差異（P＞0．05），見表3。

表3　A組和B組患者術(shù)后1天、3天和7天的患肢腫脹比較（±s，cm）

表3　A組和B組患者術(shù)后1天、3天和7天的患肢腫脹比較（±s，cm）

?

（4）A組和B組患者術(shù)后1天、3天和7天患膝關(guān)節(jié)活動度結(jié)果顯示：術(shù)后1天、3天A組患膝關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于B組（P＜0．05）。術(shù)后7天兩組患膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表4。

表4　A組和B組患者術(shù)后1天、3天和7天的患膝關(guān)節(jié)活動度比較（±s）

表4　A組和B組患者術(shù)后1天、3天和7天的患膝關(guān)節(jié)活動度比較（±s）

?

（5）術(shù)后7天，A組患者滿意度明顯優(yōu)于B組（P＜0．01），見表5。

表5　A組和B組患者滿意度比較（分）

3　討論

3.1　影響TKA術(shù)后快速康復(fù)的主要因素

已經(jīng)有研究證實，TKA術(shù)后必定會伴隨不同程度的組織損傷及炎癥反應(yīng)[5－7]。TKA術(shù)后出現(xiàn)膝周局部水腫，會使膝關(guān)節(jié)活動減少，股四頭肌力量減弱。患者術(shù)后出現(xiàn)隱性失血，約有10%～15%的患者需要輸血治療[5，8－9]。疼痛、腫脹、隱性失血及血腫形成等并發(fā)癥將會嚴重影響患者術(shù)后的快速康復(fù)和滿意度。盡管現(xiàn)在有多模式鎮(zhèn)痛管理和精準化麻醉技術(shù)，但對大多數(shù)患者來說，如何降低TKA術(shù)后局部的炎癥反應(yīng)，使其盡快康復(fù)，仍然是關(guān)節(jié)外科臨床實踐中的重要問題。既往研究顯示，冷凍加壓療法可能促進術(shù)后早期恢復(fù)[10]。

局部冷療壓迫的作用機制主要集中在以下方面：（1）通過減少酶反應(yīng)來降低細胞的代謝活動及耗氧量，減緩肢體無氧代謝，增加氧的利用和有氧代謝，緩解組織細胞酸中毒。（2）通過減少白細胞的滾動和黏附，減少白細胞和血管內(nèi)皮細胞的相互作用，最終減輕炎癥反應(yīng)。（3）通過溫度變化刺激血管收縮，造成血流減小而產(chǎn)生血流灌注變化，但這并不影響早期出血的減少，而是影響后期血腫形成范圍以及程度的減少，這樣可以有效控制炎癥反應(yīng)和軟組織腫脹。（4）低溫可以降低或抑制神經(jīng)沖動信號傳導的速度以及減少神經(jīng)電位活動，以達到鎮(zhèn)痛效果。同時低溫可降低組織傷害性感受器的激活閾值，相對降低對疼痛的感覺。另外，冷療控制水腫發(fā)生并抑制牽張反射和肌痙攣也起到一定的止痛作用。

3.2　循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)的臨床效果

傳統(tǒng)冰敷治療多采用冰塊加棉墊包裹的方法，與循環(huán)加壓冷療相比，冰敷的接觸面積小，溫度降低不均勻，降溫效果欠佳，冰塊融化后會加重降溫效果的不足，以上原因均可造成疼痛緩解情況不佳。循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)加壓時的壓力可控，溫度穩(wěn)定，通過對膝關(guān)節(jié)360°全方位的冷療加壓，使得膝關(guān)節(jié)溫度均勻下降，可充分緩解疼痛。Martin S S等[1]研究表明，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)的患者較常規(guī)冰敷治療的患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)溫度下降7．1℃，說明冷療可以降低關(guān)節(jié)腔和滑膜的溫度。本研究中，兩組患者術(shù)后1天、3天VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），在術(shù)后7天兩組患者VAS評分比較，無顯著性差異（P＞0．05）。表明循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)對于疼痛的控制，特別是術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于常規(guī)冰敷治療。

Schroder等[11]對照研究前交叉韌帶重建后患者運用持續(xù)性冷凍壓迫法和傳統(tǒng)冰敷的效果，結(jié)果顯示，兩組患者髕骨上極周徑改變在術(shù)后第3、第6天比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），兩組髕骨中點周徑改變比較，沒有顯著性差異（P＞0．05），兩組腓腸肌最粗點周徑改變在術(shù)后第2、第3、第6、第14、第28天比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。其原因可能是循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)具有冷療和加壓的雙重作用，通過降低溫度，減少了組織代謝以及炎性物質(zhì)的產(chǎn)生，加壓作用又使?jié)B出減少，起到了緩解腫脹的作用。本研究在術(shù)后1天和3天A組患者腫脹值低于B組（P＜0．05），但在術(shù)后7天時，兩組患者腫脹值比較，無顯著性差異（P＞0．05）。上述研究結(jié)果說明持續(xù)性冷凍壓迫法用于術(shù)后早期，對于緩解腫脹具有一定效果。

至于冷敷能否改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能，目前尚無定論[12－13]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者對于術(shù)后應(yīng)用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)的滿意度更高（P＜0．05），更易接受應(yīng)用該系統(tǒng)進行冷療，A組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分更高（P＜0．05），在一定程度上說明術(shù)后早期應(yīng)用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)較常規(guī)冰敷更能改善患者膝關(guān)節(jié)功能，有利于早期康復(fù)。

3.3　冰敷的注意事項

對肢體麻痹、反應(yīng)遲鈍的患者，合并外周血管疾病、冷球蛋白血癥、嗜鉻細胞瘤、寒冷變態(tài)反應(yīng)患者不可行冰敷治療。對糖尿病患者，由于合并周圍神經(jīng)病變，容易造成凍傷，應(yīng)慎用或禁用冰敷治療。在冰敷期間，嚴格掌握時間，多觀察被治療部位的皮膚顏色，防止皮膚凍傷現(xiàn)象，患者如有不適，停止治療并通知醫(yī)生及時處理。在寒冷的季節(jié)進行冷敷時，要注意保暖，預(yù)防感冒。注意不要讓冰水浸濕衣被或床單，必要時可用塑料布或毛巾遮蓋；要警惕低溫過敏，如果患者出現(xiàn)蕁麻疹、眼瞼腫脹、呼吸困難等癥狀時，應(yīng)及時去除制冷裝置，必要時采取吸氧、抗炎等方法對癥處理。

3.4　研究中的不足

首先，本研究中并未能真實測量在使用不同冷療方式時皮膚及關(guān)節(jié)內(nèi)溫度的變化，想要獲得這樣的數(shù)據(jù)，必須進行侵入性操作，其可行性尚待商榷。其次，循環(huán)加壓冷療僅在入院期間使用，在患者出院康復(fù)期間沒有應(yīng)用，所以其遠期療效如何尚不明確。

綜上所述，與常規(guī)冰敷治療相比較，循環(huán)加壓冷療對于緩解TKA術(shù)后早期關(guān)節(jié)疼痛和腫脹更具優(yōu)勢，更易為患者所接受，有利于患者早期功能鍛煉，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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