王希鵬，袁 冰，李光輝，夏仁云，劉 平

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院：1附屬梨園醫(yī)院骨科,2同濟(jì)醫(yī)院骨科,湖北武漢430030)

0 引言

脈沖沖洗器是上世紀(jì)80年代開(kāi)發(fā)的一種產(chǎn)品,是高壓沖洗器的二代產(chǎn)品,開(kāi)發(fā)的目的是在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中減少脂肪栓塞,增強(qiáng)骨水泥和松質(zhì)骨的結(jié)合強(qiáng)度［1－2］。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道新鮮牛股骨骨水泥和松質(zhì)骨的結(jié)合強(qiáng)度研究［3］。

圖1 股骨頭縱切面(本圖片來(lái)源于其它文獻(xiàn))

結(jié)果發(fā)現(xiàn)脈沖沖洗骨表面對(duì)骨水泥和松質(zhì)骨的結(jié)合強(qiáng)度的改善是非常明顯的。本次實(shí)驗(yàn)組術(shù)中應(yīng)用的脈沖沖洗器的工作原理：根據(jù)脈沖沖洗器最初的設(shè)計(jì)理念和目的,它的工作原理是依靠渦流形成的原理,在脈沖沖洗器內(nèi)產(chǎn)生高壓空氣,將脈沖沖洗器內(nèi)的水高壓噴出,形成沖洗液和壓縮空氣混合后的水霧狀脈沖水流。

圖2 手術(shù)中使用的脈沖沖洗器(圖片均為術(shù)中使用實(shí)物)

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中使用脈沖沖洗器的特點(diǎn)：脈沖沖洗器最大的特點(diǎn)是可實(shí)現(xiàn)持續(xù)沖洗,并且具有獨(dú)特的加壓后脈沖式灌洗,術(shù)中手術(shù)操作者可根據(jù)沖洗的情況,自己調(diào)節(jié)水的速度和大小,而且配備有多個(gè)沖洗頭,可根據(jù)傷口情況自己調(diào)換沖洗頭的形狀,可以根據(jù)傷口不同的特點(diǎn)選擇配套的沖洗頭,這樣更加有利于深入到傷口深部進(jìn)行沖洗,而且對(duì)很狹小的手術(shù)切口進(jìn)行快捷有效的沖洗,骨髓腔內(nèi)的骨小梁面進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗后可有效地清除腔內(nèi)的骨屑、脂肪滴等,可有效預(yù)防脂肪栓塞及術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成。另外,脈沖式?jīng)_洗后可對(duì)傷口有止血、清除傷口內(nèi)的積血、積液及凝血塊等作用［4］,這樣更加有利于骨水泥經(jīng)加壓后,讓假體骨水泥完全嵌入到骨小梁,顯著增強(qiáng)了骨水泥與骨界面的結(jié)合強(qiáng)度。術(shù)中應(yīng)用還可以連接負(fù)壓裝置,同時(shí)對(duì)傷口內(nèi)截骨產(chǎn)生的骨屑、積血、脂肪微滴等進(jìn)行負(fù)壓吸引,保證了手術(shù)野的無(wú)菌操作。

1 資料和方法

1.1 一般資料 自2011年4月至2013年10月在同濟(jì)醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)置換中心行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者共72例,其中男性患者19例,女性患者53例,隨機(jī)選取關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用脈沖沖洗器的36例患者作為實(shí)驗(yàn)組；術(shù)中采用普通沖洗方法的36例患者作為對(duì)照組。被納入的72例患者中,年齡58～89(平均)72歲,無(wú)菌性股骨頭壞死患者31例,股骨頸骨折的患者12例,髖關(guān)節(jié)腫瘤患者3例,其他疾病26例。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過(guò)程：麻醉成功后,患者取左側(cè)臥位,常規(guī)用碘伏消毒后鋪無(wú)菌巾,貼皮膚保護(hù)膜。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口,長(zhǎng)約15 cm。切開(kāi)皮膚,用電刀切開(kāi)皮下組織、筋膜,沿臀大肌方向切開(kāi)髂肌束,直至大粗隆下方,顯露關(guān)節(jié)囊,切開(kāi)見(jiàn)股骨頭,保留股骨矩約1 cm,保持頸干角135°,用擺鋸鋸平股骨頸端,取出股骨頭。沿髖臼緣切除關(guān)節(jié)囊及滑膜組織,用髖臼銼保持約45°,前傾15°角,由小至大逐級(jí)擴(kuò)大加深髖臼,直至均勻滲血為止,用髖臼試模測(cè)試后合適,連接脈沖沖洗器,進(jìn)水管接入3000 mL生理鹽水,負(fù)壓吸引管接負(fù)壓裝置,選取喇叭狀沖洗頭,吸凈擦干髖臼骨屑及血凝塊,置入一人工髖臼杯。然后 顯露股骨頸截面,用開(kāi)口器鑿出中心骨質(zhì),髓腔擴(kuò)器由小至大逐級(jí)擴(kuò)大髓腔,再用股骨柄銼擴(kuò)大髓腔,選取脈沖沖洗器長(zhǎng)管狀沖洗頭,沖洗吸凈骨屑及骨髓腔內(nèi)內(nèi)容物等,插入人工股骨柄 ,裝上人工股骨頭,復(fù)位關(guān)節(jié),檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,穩(wěn)定性好,沖洗創(chuàng)腔,清點(diǎn)器械紗布對(duì)數(shù)后,放置一引流管,逐層縫合切口。術(shù)畢。

脈沖沖洗器在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值很大,沖洗既要足量,又要有一定的沖擊力,這樣才可以取得較好的效果,與普通沖洗方法比較,脈沖沖洗后可將傷口內(nèi)的積血、滲出物及骨碎屑的清除能力更強(qiáng)［5－7］。而且,現(xiàn)代臨床中應(yīng)用的骨水泥技術(shù)對(duì)這方面的準(zhǔn)備要求更加規(guī)范嚴(yán)格,要求術(shù)中徹底清潔骨界面,充分開(kāi)放骨小梁腔隙,這樣更加有利于骨水泥更好的嵌入骨界面［8］。在作為實(shí)驗(yàn)組的36例患者中,術(shù)中均應(yīng)用脈沖沖洗器,對(duì)整個(gè)手術(shù)切口反復(fù)大量沖洗,用脈沖沖洗器沖洗的同時(shí)伴有負(fù)壓吸引,因此可以將手術(shù)中截骨碎骨頭、碎骨渣、凝血塊、脂肪微粒及其他手術(shù)中產(chǎn)物一起沖洗,這樣可以有效保持手術(shù)切口的無(wú)菌性,有利于手術(shù)切口的愈合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脂肪栓塞和深靜脈血栓 實(shí)驗(yàn)組36例患者中,均未發(fā)現(xiàn)脂肪栓塞及深靜脈血栓的出現(xiàn)；在對(duì)照組的36例患者中,發(fā)現(xiàn)1例深靜脈血栓病例,未見(jiàn)脂肪栓塞的發(fā)生。

2.2 術(shù)后患者傷口愈合情況 將實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組傷口愈合情況進(jìn)行對(duì)比,被納入的72例患者中,實(shí)驗(yàn)組36例患者術(shù)后傷口愈合情況,甲級(jí)傷口36例,甲級(jí)愈合率100.00%；對(duì)照組甲級(jí)傷口34例,甲級(jí)愈合率94.44%,提示實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組傷口愈合情況好。

術(shù)后傷口拆線時(shí)間比較：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后平均拆線時(shí)間為(12.2±1.1)d,對(duì)照組為(12.5±1.0)d,行獨(dú)立樣本T檢驗(yàn),t＝－1.634,P＞0.05,實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)驗(yàn)組沖洗液病理診斷結(jié)果：手術(shù)中應(yīng)用脈沖沖洗器后沖洗液2 h內(nèi)送病檢化驗(yàn),病檢結(jié)果示：送檢組織為血性液體,其內(nèi)未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性組織,散在灰白絮狀物鏡下為炎癥滲出物(圖3)。

圖3 患者男性,78歲,于2010年6月行左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),術(shù)后一年(2011年6月)時(shí)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛,復(fù)查拍片發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)

2.3 術(shù)后7 d內(nèi)患者發(fā)熱情況 術(shù)后7 d內(nèi)采用監(jiān)測(cè)體溫Q4 h,參照護(hù)理記錄單記錄,數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組36例患者中出現(xiàn)1例發(fā)熱患者,最高體溫38.2℃；對(duì)照組36例患者中出現(xiàn)3例發(fā)熱患者,最高體溫分別為38.2℃、38.9℃和39.4℃。實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)熱情況較好。

圖9為缺陷結(jié)果分布圖．從圖9可看出，在最佳工藝條件下鑄件出現(xiàn)缺陷的面積有所縮小，缺陷主要集中在直澆道的白色部位．由此可知，在最終確定的最優(yōu)工藝參數(shù)組合的條件下，鑄件殼體的質(zhì)量得到改善．

2.4 術(shù)后X線片觀察與假體松動(dòng)率的關(guān)系 對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別在術(shù)后2周、3月、6月、1年和1.5年進(jìn)行X線片檢查。

表1 術(shù)后X線片假體周圍改變情況表 (n＝36)

對(duì)72例患者分別在術(shù)后2周、3月、6月、1年和1.5年時(shí)X線片觀察術(shù)后假體是否有松動(dòng)情況,實(shí)驗(yàn)組36例患者術(shù)后X片檢查,假體位置正常,骨粘合界面較好,無(wú)假體松動(dòng)下沉等情況；對(duì)照組有2例出現(xiàn)X線片表現(xiàn)股骨柄骨水泥與骨髓腔壁間隙增大,1例在術(shù)后1年時(shí)發(fā)現(xiàn),另外1例是在術(shù)后1.5年時(shí)發(fā)現(xiàn)。

通過(guò)本次對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的觀察比較在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用脈沖沖洗器,可有效清除術(shù)中產(chǎn)生的骨和骨水泥碎屑,沖洗落入傷口內(nèi)的塵埃及細(xì)菌等,而且可以將骨髓腔內(nèi)的脂肪微滴、積血、滲出液等沖洗出來(lái),這樣利于開(kāi)放骨小梁,更加有宜于金屬假體的植入,降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,緩解了患者術(shù)后傷口疼痛,降低術(shù)后假體松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防傷口感染,傷口不愈合,可以有效減少術(shù)后脂肪栓塞及深靜脈血栓的形成,為患者減輕痛苦,縮短患者住院日期,讓患者術(shù)后早日康復(fù),盡早下床康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組術(shù)后7天內(nèi)發(fā)熱情況較好。

對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別在術(shù)后2周、3月、6月、1年和1.5年進(jìn)行X線片檢查。

3 討論

在人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用沖洗器的必要性：人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中大部分手術(shù)操作步驟比較粗獷,比如：術(shù)中截骨、開(kāi)鑿及銼髓等等一系列的手術(shù)動(dòng)作,將金屬股骨柄打入到髓腔中去,部分手術(shù)中還用到骨水泥的固定等,在這一系列的手術(shù)操作過(guò)程中,難免會(huì)產(chǎn)生一些骨渣、骨水泥碎屑等,這些物質(zhì)存在于金屬假體與聚乙烯的表面之間,導(dǎo)致形成第三方的磨損,破壞骨界面等［9－13］。 基于此因,在手術(shù)中,關(guān)節(jié)假體植入前以及傷口縫合之前都要用大量生理鹽水進(jìn)行仔細(xì)徹底的沖洗,這樣能夠有效的清除術(shù)中產(chǎn)生的骨碎屑、骨水泥碎屑及脂肪微滴等,可以減少術(shù)后傷口感染的機(jī)率及降低遠(yuǎn)期假體松動(dòng)率。

人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)經(jīng)歷了幾十年的發(fā)展與進(jìn)步,為很多髖關(guān)節(jié)病變患者解除了痛苦,讓患者重新進(jìn)行日常生活和工作,但是人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥也應(yīng)引起特別的重視,尤其是近幾年國(guó)內(nèi)在這方面的報(bào)道的文章比較多,術(shù)后的并發(fā)癥其中包括：脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓(DVT)、傷口感染、假體松動(dòng)、脫位等［14－18］。

3.1 脂肪栓塞 脂肪栓塞綜合征—通常是指創(chuàng)傷或者骨折后,在脂肪栓塞的基礎(chǔ)上發(fā)生肺部病理改變,以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。在肺實(shí)質(zhì)或者外周血液循環(huán)中發(fā)現(xiàn)脂肪球即可診斷脂肪栓塞［19］。隨著人工關(guān)節(jié)外科的發(fā)展,與之相關(guān)的脂肪栓塞綜合征的報(bào)道也逐漸增多［20－24］。我們的實(shí)驗(yàn)觀察的患者中,都進(jìn)行了術(shù)中脈沖沖洗器的應(yīng)用,對(duì)于預(yù)防有一定的效果。

3.3 假體松動(dòng) 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)是另外一個(gè)比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,是目前困擾患者比較大的一個(gè)問(wèn)題,也是影響關(guān)節(jié)使用壽命的一個(gè)主要原因。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松的臨床癥狀包括髖關(guān)節(jié)疼痛,髖關(guān)節(jié)功能受限,行走能力差或者不能行走。髖關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)與安裝、髖關(guān)節(jié)負(fù)重情況、髖關(guān)節(jié)的自身特點(diǎn)以及對(duì)假體機(jī)械與生物力學(xué)影響是導(dǎo)致假體松動(dòng)的主要原因。手術(shù)中對(duì)假體的安裝不平衡以及對(duì)髓腔內(nèi)沖洗不徹底對(duì)術(shù)后的假體松動(dòng)有一定的關(guān)系。此外,聚乙烯磨損與骨水泥斷裂也是導(dǎo)致假體松動(dòng)的一個(gè)原因。假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)和更多生物力學(xué)研究成果的應(yīng)用、保證準(zhǔn)確的假體安裝和配套的操作器械、熟練的操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)以及現(xiàn)代骨水泥技術(shù)的應(yīng)用,可以讓術(shù)后假體的松動(dòng)率減小［31－32］(圖3)。

3.4 傷口感染 術(shù)后傷口感染曾經(jīng)是比較多見(jiàn)的且是主要的有威脅的并發(fā)癥之一,傷口感染原因和途徑有很多種,而一旦發(fā)生感染,處理起來(lái)將十分困難,致殘率高,甚至?xí)?dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能完全喪失,并有較高的致死率。但是近年來(lái)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口感染的報(bào)道逐漸在下降。術(shù)前與術(shù)中的預(yù)防性抗生素應(yīng)用、高凈化度的層流手術(shù)室、封閉的手術(shù)衣、術(shù)中徹底有效的沖洗、術(shù)后負(fù)壓引流和抗生素的應(yīng)用等方法可以明顯降低術(shù)后感染的發(fā)生［33］。手術(shù)中仔細(xì)的縫合切口和在出現(xiàn)傷口愈合不良時(shí)早期處理可以避免因傷口原因?qū)е碌募袤w外露及發(fā)展為關(guān)節(jié)內(nèi)感染。對(duì)早期或晚期的感染處理的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)有效的采取措施處理。對(duì)任何有感染跡象的傷口都要爭(zhēng)取獲得診斷以及采取必要的抗感染措施。

3.5 假體脫位 人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)能夠有效緩解患者的痛苦,恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能,改善患者的生活質(zhì)量,是現(xiàn)在最成功的外科治療手段之一,但是術(shù)后出現(xiàn)假體松動(dòng),假體脫位給患者帶來(lái)二次傷害,因此應(yīng)該重視人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后假體脫位的預(yù)防,國(guó)內(nèi)有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的發(fā)生率為0.7%～3.1%［34－36］。 因此可認(rèn)為假體脫位是繼假體松動(dòng)之后的第二位常見(jiàn)的需要翻修手術(shù)的并發(fā)癥。有相關(guān)研究人員認(rèn)為：微動(dòng)理論和微粒理論認(rèn)為微動(dòng)和關(guān)節(jié)摩擦必然產(chǎn)生微粒。不同微粒激活異物反應(yīng)形成界膜組織,產(chǎn)生各種局部因子,激活破骨細(xì)胞,使骨溶解,從而導(dǎo)致無(wú)菌性松動(dòng)［37］。

另外,術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格確認(rèn)患者是否有骨質(zhì)疏松,術(shù)中應(yīng)規(guī)范手術(shù)操作,采用電鋸截骨,擴(kuò)大髓腔時(shí)應(yīng)保證與假體柄相適應(yīng)等。

在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中使用脈沖沖洗器一方面讓手術(shù)操作者更加方便,與傳統(tǒng)沖洗方法比較,操作更加方便、使用簡(jiǎn)潔,而且可以調(diào)節(jié)沖洗時(shí)水流的速度,可以深達(dá)骨髓腔內(nèi)進(jìn)行充分沖洗,并且在沖洗時(shí)同時(shí)帶有負(fù)壓吸引,將沖洗的污染水、骨屑和脂肪微粒等及時(shí)吸走；另外一方面,減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,比如：脂肪栓塞、深靜脈血栓、傷口的感染及假體的松動(dòng)等。