吳靜 吳娟 王秋俠 沈文明

氣道管理是維持急危重癥患者生命體征的重要手段,急診氣道的特點(diǎn)是緊急和不可預(yù)見性[1],氣管插管是危重患者搶救中建立人工氣道、維持機(jī)體氧供的重要措施[2]。緊急情況下,氣管插管的困難發(fā)生率是5.3%[3],由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,有越來(lái)越多的設(shè)備來(lái)確保盡可能快速地建立氣道[4],操作者也應(yīng)盡可能做好準(zhǔn)備,減少在操作過(guò)程中缺氧的風(fēng)險(xiǎn)[5]。但經(jīng)常由于插管物品準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)、插管配合不順暢,延誤插管時(shí)機(jī),延長(zhǎng)插管用時(shí),患者極易進(jìn)入缺氧狀態(tài)[6]。中國(guó)急診氣道管理協(xié)作組結(jié)合急診氣道管理的特點(diǎn),在2016年發(fā)布以“優(yōu)先維持通氣與氧合,快速評(píng)估再干預(yù),強(qiáng)化降階梯預(yù)案,簡(jiǎn)單、有效、最小創(chuàng)傷”為原則的《急診氣道管理共識(shí)》[1]。共識(shí)指出,急診患者氣道情況多變,應(yīng)強(qiáng)化“降階梯思維”的急診氣道管理預(yù)案,建議設(shè)立專用的氣道管理車,集中擺放氣道管理設(shè)備。氣道管理車應(yīng)秉承“一個(gè)適應(yīng)所有(one fits all)”原則,能根據(jù)急診困難氣道的臨床決策需求和醫(yī)師操作能力提供立即可取的氣道管理設(shè)備。在此原則下,結(jié)合我院實(shí)際情況,參考羅慧玲[7]等設(shè)計(jì)的氣道處理急救車及豐浩榮[8]等設(shè)計(jì)的平戰(zhàn)結(jié)合氣道處理急救車,在其基礎(chǔ)上進(jìn)行改良設(shè)計(jì),制作我科氣道管理車,并運(yùn)用于臨床,具體設(shè)計(jì)如下。見圖1。

圖1 氣道管理車

管理車詳細(xì)說(shuō)明:臺(tái)面:1.簡(jiǎn)易呼吸器。2.便攜式吸引器。3.吸痰盤。第一層抽屜:左:1.手套。2.吸氧管。3.吸氧面罩。右:1.壓舌板。2.吸痰管。3.痰液收集器。第二層抽屜:1.普通喉鏡。2.可視喉鏡。3.氣管導(dǎo)管。4.導(dǎo)引鋼絲。 5.開口器。6.牙墊。7.膠布、繃帶。8.口咽通氣管。9.注射器。10.棉簽。11.人工鼻。 12.可吸痰延長(zhǎng)管。第三層抽屜:1.一次性氣管切開套管。2.滅菌氣管切開包。3.氣管切開其他用物(消毒劑 無(wú)菌手套 刀片 口罩 帽子 平紗布 無(wú)菌紗布 無(wú)菌洞巾 治療巾5 mL注射器)。第四層抽屜:1.小兒喉鏡。 2.小兒氣管導(dǎo)管。3.小兒吸氧面罩。4.一次性使用吸痰器(小兒)。 5.小兒胃管。第五層抽屜:1.氣囊壓檢測(cè)表。2.呼出氣體CO2檢測(cè)裝置。3.轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)連接配件。4.可視喉鏡充電器。 5.喉鏡電池。6.連接扳手。7.物品清單。8.管理使用手冊(cè)。第六層柜:1.一次性呼吸機(jī)管路。2.一次性吸引器連接管。

氣道管理車底采用萬(wàn)向輪,輕巧、可移動(dòng)；獨(dú)立定點(diǎn)放置,專人管理,及時(shí)補(bǔ)充車內(nèi)物品；車身貼好車內(nèi)所存放器具的名字,便于不熟悉操作的人找到各種器具的具體位置；按照氣道處理的實(shí)踐指南,制定簡(jiǎn)單易行、安全可靠的氣道處理流程,同時(shí)將平時(shí)氣道處理時(shí)可能出現(xiàn)的氣道插管困難、不能插管、不能通氣等狀況的處理意見懸掛于氣道管理車上,便于查詢；除此之外,對(duì)每一位新入科人員進(jìn)行氣道緊急處理的培訓(xùn)和考核,并組織演練,讓科內(nèi)每一位醫(yī)務(wù)人員都熟練掌握車內(nèi)每項(xiàng)器具的具體擺放位置及使用方法。

一、資料與方法

1.一般資料:將江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院2016年7月至2017年6月急診中心急診搶救室需進(jìn)行可視喉鏡氣管插管未運(yùn)用改良式氣道管理車的40例患者定為對(duì)照組,后稱A組,2017年7月至2018年6月急診中心急診搶救室需進(jìn)行可視喉鏡氣管插管運(yùn)用改良式氣道管理車的40例患者定為實(shí)驗(yàn)組,后稱B組。其中其中兩組患者氣管插管均成功,并連接呼吸機(jī)輔助呼吸。兩組患者性別、年齡無(wú)顯著性差異(表1)。A組腦外傷15例,多發(fā)傷5例,呼吸衰竭2例,心血管疾病3例,腦卒中7例,中毒2例,溺水3例,心跳呼吸驟停1例,昏迷待查1例,休克1例。B組腦外傷12例,多發(fā)傷5例,呼吸衰竭3例,心血管疾病2例,腦卒中9例,中毒3例,溺水2例,心跳呼吸驟停1例,昏迷待查2例,休克1例。所有氣管插管操作均由工作3年以上的急診科醫(yī)師完成,其配合護(hù)士由科內(nèi)2名護(hù)士協(xié)助(其中至少有一名N3護(hù)士),醫(yī)護(hù)配合熟練。

表1 兩組患者一般資料

2.操作過(guò)程:主治醫(yī)師判斷病情后宣布?xì)夤懿骞?氣道管理護(hù)士將管理車推至床邊,準(zhǔn)備氣管插管物品、協(xié)助清理氣道、氣管插管配合術(shù)中配合、連接呼出氣體CO2檢測(cè)裝置、固定導(dǎo)管,并由護(hù)士連接呼吸機(jī)管道、使用簡(jiǎn)易呼吸器；主治醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)可視喉鏡氣管插管,判斷導(dǎo)管在位,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置及調(diào)試,連接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)。整個(gè)搶救過(guò)程均由1醫(yī)生,2名護(hù)士協(xié)作完成。

3.觀察指標(biāo):平均氣管插管時(shí)間。氣管插管時(shí)間指主治醫(yī)師下達(dá)插管醫(yī)囑開始,直至連接呼吸機(jī)所用時(shí)間。

二、結(jié)果

根據(jù)一般資料結(jié)果顯示:A組時(shí)間為(5.90±1.23) min,B組時(shí)間(4.50±0.78) min,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0．05,明顯B組所用時(shí)間較短。見表2。

表2 兩組患者插管時(shí)間比較

三、討論

氣道管理物品的放置和歸類一直是氣道管理中的難題,老舊的搶救室柜式擺放和搶救車擺放已經(jīng)不能滿足臨床需要[4]。為此我院在他人設(shè)計(jì)氣道處理急救車基礎(chǔ)上,結(jié)合本院特點(diǎn)設(shè)計(jì)氣道管理車,并運(yùn)用于臨床,效果明顯。通過(guò)比較可以發(fā)現(xiàn)A組時(shí)間為(5.90±1.23)min,B組時(shí)間(4.50±0.78) min,兩組比較有顯著差異,明顯B組所用時(shí)間較短。也就是說(shuō)運(yùn)用氣道管理車后可視喉鏡氣管插管準(zhǔn)備及操作時(shí)間明顯縮短,這對(duì)搶救有極大的意義。

本氣道管理車有以下優(yōu)點(diǎn):

1.在最新專家共識(shí)及他人的設(shè)計(jì)及基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化和改良,管理車更具規(guī)范性和實(shí)踐性。

2.搶救器材全,不同型號(hào),不同種類,避免搶救患者時(shí)找物品浪費(fèi)時(shí)間,縮短臨床氣道處理時(shí)間,為患者搶救贏得時(shí)間。

3.適用科室多,不僅是急診科,還可用于綜合ICU、手術(shù)室、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸科、纖維支氣管鏡室、耳鼻喉科等。

4.車內(nèi)物品一目了然,方便管理；車身可移動(dòng),使用便攜。

5.方便對(duì)低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)生及輪轉(zhuǎn)醫(yī)師等進(jìn)行氣道急救處理的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

但同時(shí)車輛養(yǎng)護(hù)同樣重要,為了防止出現(xiàn)車內(nèi)物品不全；車內(nèi)物品性能不佳；車體性能下降等情況出現(xiàn)。必須專人管理車輛使用后及時(shí)添加車內(nèi)物品；每班檢查物品性能,保證性能良好；文明使用管理車,做好車體日常維護(hù)及保養(yǎng)。同時(shí)為了更好的運(yùn)用車輛全科人員應(yīng)當(dāng)熟悉車輛物品擺放,更好的進(jìn)行搶救協(xié)作。

綜上所述,經(jīng)過(guò)平時(shí)演練及臨床實(shí)際運(yùn)用,改良型氣道管理車,不僅可以對(duì)急救患者通氣狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,縮短氣管插管過(guò)程時(shí)間,應(yīng)對(duì)各種困難氣道插管突發(fā)情況。正如豐浩榮等證明,氣道處理急救車縮短了臨床醫(yī)師的氣道處理時(shí)間,為患者的生命搶救贏得了時(shí)間,同時(shí)也符合患者到達(dá)急診的“白金十分鐘”內(nèi)完成呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的早期救治處置原則[9]。所以,我們建議每個(gè)科室應(yīng)當(dāng)配備一臺(tái)改良型氣道管理車,應(yīng)對(duì)各種突發(fā)氣道異常情況。