萬文娟，李 燦，胡 柯

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；眼科學重慶市市級重點實驗室，重慶 400016；重慶市眼科研究所，重慶 400016）

白內(nèi)障是全世界排名第一的致盲性疾病，在我國，白內(nèi)障患者約占盲人總數(shù)的一半。從世界范圍來看，我國白內(nèi)障手術(shù)率仍處于較低水平，如何增加白內(nèi)障手術(shù)數(shù)量、確保手術(shù)效果，是當前防盲治盲工作亟待解決的問題之一[1-2]。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是一種已經(jīng)被證明可以有效實現(xiàn)群體化大規(guī)模實施的技術(shù)，可以有效提高我國白內(nèi)障手術(shù)質(zhì)量。隨著手術(shù)技術(shù)的日趨完善，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)已成為一種經(jīng)典的、程序化手術(shù)，雖然操作方法存在差異，但手術(shù)原則、基本操作過程差別不大[3]。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，國內(nèi)很多醫(yī)院，甚至邊遠地區(qū)醫(yī)院都配備了價格不菲的超聲乳化儀，但由于大多數(shù)醫(yī)院的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)培訓方式落后，初學者學習周期明顯延長[4]，導(dǎo)致這項技術(shù)的普及受到限制。如何縮短學習周期，獲得手術(shù)經(jīng)驗，對于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)初學者尤為重要。

由于越來越多的白內(nèi)障患者希望手術(shù)后獲得更好的視覺質(zhì)量，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榍馐中g(shù)。這就對白內(nèi)障手術(shù)切口位置、撕囊大小及人工晶體植入后的居中性等提出更高要求。傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)培訓模式下，初學者很難在短時間內(nèi)通過訓練達到這些要求。幸運的是，各種白內(nèi)障手術(shù)導(dǎo)航儀器及系統(tǒng)應(yīng)運而生，可以在術(shù)前通過精確的生物測量確定人工晶體度數(shù)和手術(shù)方案；術(shù)中，導(dǎo)航系統(tǒng)可根據(jù)資料識別眼球位置，指導(dǎo)手術(shù)者精確撕囊、精準切口和準確擺放人工晶體，保證人工晶體居中、無旋轉(zhuǎn)，散光矯正無偏差[5]，在有效去除各種人為誤差的同時，大大降低白內(nèi)障手術(shù)的危險性，讓手術(shù)變得更加精確。這種新的手術(shù)系統(tǒng)也為白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)培訓提供了新的模式。

我院是國內(nèi)最早引進VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)的眼科醫(yī)院之一，在立足完善白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)培訓體系的基礎(chǔ)上，將VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)引入白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)培訓，取得了良好效果。

1 培訓對象

本課題選取具有執(zhí)業(yè)資格的有一定眼科臨床經(jīng)驗和顯微手術(shù)基礎(chǔ)的本院住院醫(yī)生、進修醫(yī)生共10人為培訓對象。所有培訓對象均已開展眼科顯微手術(shù)4年以上，實施白內(nèi)障囊外摘除術(shù)20例以上，均在重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科接受6～12個月白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)理論和實踐技能培訓。

2 培訓方法

2.1 基礎(chǔ)理論和臨床技能培訓

基礎(chǔ)理論和臨床技能培訓以國內(nèi)知名教授撰寫的白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)專著為藍本，利用多媒體進行4周理論培訓，講授超聲乳化儀以及VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)相關(guān)理論知識，對手術(shù)中各種參數(shù)的設(shè)置進行詳細講解。要求培訓對象充分了解機器運行原理，了解各種人工晶體的生物學特性及特殊功能；掌握人工晶狀體度數(shù)計算及選擇方法；掌握眼A/B超、角膜曲率、角膜地形圖檢查儀器的操作方法，并由具有一定經(jīng)驗的帶教教師進行一對一技術(shù)指導(dǎo)，重點學習各種儀器的使用方法以及臨床結(jié)果的判讀，使其在今后的工作中能獨立進行規(guī)范化操作。

2.2 動物眼手術(shù)練習

基礎(chǔ)理論和臨床技能培訓4周后，進入動物眼手術(shù)練習階段，共兩周。先由帶教教師在新鮮豬眼上演示白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)操作，講解每一個步驟的操作要點。然后由受訓醫(yī)生自行在眼科顯微鏡下練習，如制作切口、連續(xù)環(huán)形撕囊、白內(nèi)障超聲乳化以及人工晶體植入等。帶教教師對受訓醫(yī)生的操作進行點評，對不規(guī)范的動作及時糾正。

2.3 VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)專項培訓

在動物眼手術(shù)練習的同時，進行VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)專項培訓。首先，講解VERION生物測量及手術(shù)計劃系統(tǒng)（VERION Reference Unit），要求受訓醫(yī)生掌握如何使用VERION生物測量系統(tǒng)。然后，講解如何在測得數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上利用VERION手術(shù)計劃系統(tǒng)選擇人工晶體、設(shè)計手術(shù)切口以及隨訪。最后，觀摩VERION手術(shù)定位導(dǎo)航系統(tǒng)（VERION Digital Marker L/M）提供的即時追蹤導(dǎo)引圖，包括切口位置導(dǎo)引、囊膜撕開術(shù)導(dǎo)引、多焦點人工晶體中心定位導(dǎo)引以及散光人工晶體定位的校準導(dǎo)引等手術(shù)步驟。每位受訓醫(yī)生必須利用VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)熟練完成10例白內(nèi)障患者的手術(shù)設(shè)計并由帶教教師成功實施手術(shù)后，才能進入下一階段培訓。

2.4 眼科臨床手術(shù)技能培訓

進入該階段的第一周，安排受訓醫(yī)生作為手術(shù)助手跟臺其術(shù)前通過VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)設(shè)計的白內(nèi)障手術(shù)，了解VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下的每一個手術(shù)步驟的標準操作。該階段的第二周，受訓醫(yī)生在帶教教師指導(dǎo)下先從最簡單的步驟（如角膜切口制作、皮質(zhì)抽吸以及人工晶體植入等）開始練習。帶教教師評估以上手術(shù)步驟合格后，練習環(huán)形撕囊，如能完整完成10例連續(xù)環(huán)形撕囊，方可進行晶狀體核超聲乳化培訓。超聲乳化培訓過程中，先學習水分離、刻槽、劈核、核塊超聲，在眼、手、腳、耳能夠協(xié)調(diào)配合后，開始進行完整的手術(shù)操作，帶教教師在助手鏡下觀察受訓醫(yī)生每一步操作，遇到異常情況，指導(dǎo)或接手完成手術(shù)。術(shù)畢由帶教教師結(jié)合高清手術(shù)錄像進行總結(jié)，對術(shù)中出現(xiàn)的問題重點分析。所有手術(shù)均在VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下完成，每位受訓醫(yī)生需進行手術(shù)實時高清錄像、登記手術(shù)信息并如實記錄手術(shù)并發(fā)癥，作為培訓課程結(jié)束時綜合評價的指標。

3 培訓效果

培訓結(jié)束時，所有受訓醫(yī)生均能進行白內(nèi)障病史采集、裂隙燈檢查，熟練完成眼A/B超、角膜曲率、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)等白內(nèi)障術(shù)前輔助檢查；能在VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下，根據(jù)患者情況合理選擇人工晶體的度數(shù)和類型；基本掌握白內(nèi)障術(shù)中、術(shù)后常見并發(fā)癥處理原則。受訓醫(yī)生的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)操作規(guī)范，每位受訓醫(yī)生均能在培訓結(jié)束時獨立完成20臺核硬度三級以下的不伴有其他眼病的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為前囊口撕裂2.54%、玻璃體脫出4.12%、后囊膜破裂7.37%，無一例晶狀體核墜入玻璃體腔或者爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等嚴重并發(fā)癥、術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為輕度角膜水腫（8.32%），一過性高眼壓（12.21%），經(jīng)藥物治療后恢復(fù)正常。

4 經(jīng)驗

4.1 傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)培訓模式的不足之處

目前，白內(nèi)障仍是我國最常見的致盲性眼病，而白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是全球范圍內(nèi)最成熟的一種手術(shù)方式，具有切口小、疼痛輕、時間短、術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)勢。但白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對于術(shù)者顯微手術(shù)技術(shù)要求高，術(shù)中一旦發(fā)生并發(fā)癥，若處理不當，往往會造成不可挽回的功能損害，因此該技術(shù)的學習周期較長。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)規(guī)范化培訓及考核體系的建立，對于培養(yǎng)更多高水平白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生具有深遠意義，有利于我國白內(nèi)障手術(shù)率進一步提高。對于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)的規(guī)范化培訓，既往已證實且行之有效的方法是由簡入繁、循序漸進的規(guī)范化培訓，即在理論學習后進行從動物眼手術(shù)訓練到人眼手術(shù)，從簡單的如制作透明角膜切口、注吸皮質(zhì)、人工晶體植入等步驟逐漸過渡為復(fù)雜的高風險的如環(huán)形撕囊、超聲乳化晶狀體核等步驟，待受訓醫(yī)生技術(shù)穩(wěn)定后才能獨立手術(shù)[6-8]。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，白內(nèi)障患者對于術(shù)后視覺質(zhì)量的要求越來越高，這種手術(shù)培訓模式已無法適應(yīng)時代要求。目前的白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榍馐中g(shù)，對手術(shù)者的要求更高。隨著VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)的普及，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都可以通過精確的生物測量和實時導(dǎo)航對整個手術(shù)過程，如手術(shù)切口的位置及大小、撕囊口的直徑及位置、人工晶體植入的居中性等影響手術(shù)效果的關(guān)鍵指標進行監(jiān)控。這種新的手術(shù)系統(tǒng)也為白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的培訓提供了新的模式。

4.2 眼科數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下進行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)培訓的優(yōu)勢

本研究建立在過去白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)規(guī)范化培訓及考核體系的基礎(chǔ)之上，將重點放在VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)下的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)操作練習，相較于傳統(tǒng)培訓模式有以下幾方面優(yōu)勢：第一，進行精確的術(shù)前生物測量以及規(guī)劃。精確的術(shù)前生物測量和最優(yōu)化的手術(shù)方案設(shè)計是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。所以，培訓中，除了傳統(tǒng)的生物測量儀器使用外，還強調(diào)利用VERION生物測量及手術(shù)計劃系統(tǒng)培訓，使所有培訓對象能夠全方位了解最先進的測量手段，從多方面考慮手術(shù)方案的設(shè)計以確保患者在術(shù)后不僅可以提高視力，而且能夠獲得最佳視覺效果。第二，術(shù)中精確監(jiān)控手術(shù)步驟。VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)能夠拍攝患者眼睛的高解析數(shù)位影像，獲取鞏膜血管特征、角鞏膜緣特征及虹膜特征，這些眼部照片則是辨認及追蹤眼球移動的依據(jù)，術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)根據(jù)資料識別眼球位置，指導(dǎo)手術(shù)者制作切口、精確撕囊和擺放人工晶體，保證人工晶體居中、無旋轉(zhuǎn)，散光矯正無偏差。傳統(tǒng)培訓模式中，受訓醫(yī)生術(shù)中只能通過經(jīng)驗自行判斷切口位置和撕囊大小，或者聽從帶教教師指令，而在VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下，受訓醫(yī)生可以在顯微鏡下看到最佳切口位置的進刀點，按照VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)的指示線撕囊，隨時調(diào)整撕囊大小以及方向，確保撕囊口居中。術(shù)后，受訓醫(yī)生反復(fù)觀看自己做過的手術(shù)錄像，帶教教師講解各步驟要點和注意事項，大大縮短了學習周期。在這個過程中，帶教教師要選擇合適的病例，既讓受訓醫(yī)生得到鍛煉，又保證手術(shù)安全與手術(shù)質(zhì)量[9-11]。第三，受訓醫(yī)生的每臺手術(shù)資料都被錄入數(shù)據(jù)庫，隨著手術(shù)臺數(shù)的增加，該系統(tǒng)可以為每位醫(yī)生制訂個性化的SIA和人工晶體常數(shù)。當培訓結(jié)束時，每位醫(yī)生都可以拿到自己的數(shù)據(jù)，以此作為手術(shù)設(shè)計的關(guān)鍵指標，為今后進一步提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量打下堅實基礎(chǔ)。

4.3 眼科數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)培訓模式存在的問題

目前，基于VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)培訓效果良好，但是我們發(fā)現(xiàn)這種新的培訓模式也存在一些弊端：第一，VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)價格較高，無法在短時間內(nèi)全面普及；第二，在這種新的培訓模式下，由于每個步驟訓練更加規(guī)范，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率更低，會讓受訓醫(yī)生缺乏并發(fā)癥處理經(jīng)驗；第三，本研究的對象只有10人，數(shù)量較少，該培訓體系存在的問題可能沒有完全暴露，還需要在實踐中進一步完善。

近年來，國內(nèi)外不斷研發(fā)新的手術(shù)模擬系統(tǒng)進行白內(nèi)障超聲乳化培訓，并取得了一定效果[11-12]。我們首次將VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)引入白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)培訓，筆者希望總結(jié)經(jīng)驗，為建立一套符合我國國情的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)培訓體系提供依據(jù)。