張思源，張華珍

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004)

隨著我國(guó)基本醫(yī)療保障體系逐步覆蓋城鄉(xiāng)居民，基金的監(jiān)管日益引起重視。目前醫(yī)保基金正在由粗放式管理向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，智能審核應(yīng)運(yùn)而生[1]。智能審核是通過(guò)對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)的集成，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用信息、服務(wù)項(xiàng)目信息和醫(yī)囑信息的監(jiān)控，具有規(guī)范臨床診療行為、規(guī)范收費(fèi)、防欺詐、防濫用的智能決策作用[2]。發(fā)展信息化手段，用計(jì)算機(jī)替代人工，自動(dòng)篩查醫(yī)保違規(guī)行為已經(jīng)成為醫(yī)保管理發(fā)展的共識(shí)。2012年我國(guó)即在天津等18個(gè)試點(diǎn)地區(qū)啟動(dòng)醫(yī)保智能監(jiān)控試點(diǎn)工作，并不斷擴(kuò)大范圍[3]。近年來(lái)，人社部和衛(wèi)計(jì)委積極推廣應(yīng)用醫(yī)保智能審核，全國(guó)多數(shù)基本醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已部署實(shí)施[4]。

智能審核結(jié)果作為客觀的描述記錄，一定程度上反映了醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題。蘇州市自2014年開(kāi)始對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施智能審核，包括“限定類審核”“超范圍審核”“中藥類審核”“專項(xiàng)收費(fèi)審核”和“住院類審核”等規(guī)則。每月由計(jì)算機(jī)自動(dòng)篩查上個(gè)月參?；颊甙l(fā)生的違規(guī)診療收費(fèi)記錄，醫(yī)?；鸸芾碇行膶⒊鯇徑Y(jié)果告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)結(jié)果進(jìn)行書(shū)面反饋，對(duì)于存疑條目提交申訴依據(jù)。中心根據(jù)書(shū)面反饋及申訴依據(jù)人工確認(rèn)最終扣款條目，并下達(dá)稽查整改決定書(shū)。

本文對(duì)蘇州某三甲醫(yī)院2016—2017年上半年智能審核結(jié)果進(jìn)行深入分析，為醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)提供參考。

1 醫(yī)院智能審核情況

1.1 初審及扣款情況

2016—2017年上半年，收到初審條目707條，主要集中在護(hù)理收費(fèi)、床位費(fèi)收費(fèi)、檢查檢驗(yàn)收費(fèi)、住院天數(shù)或費(fèi)用異常和超醫(yī)保限定范圍使用藥品幾個(gè)方面。通過(guò)醫(yī)院申訴反饋，復(fù)審確認(rèn)扣款條目64條，問(wèn)題集中在護(hù)理費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用重復(fù)收取和錯(cuò)開(kāi)限制性別用藥3個(gè)方面。

1.2 存疑條目申訴

在社保下達(dá)的初審結(jié)果中絕大部分是可疑可申訴條目，主要是計(jì)算機(jī)語(yǔ)言無(wú)法兼顧臨床實(shí)際診療情況導(dǎo)致。這要求醫(yī)院反饋人員深入與臨床醫(yī)護(hù)溝通，認(rèn)真取證。

在存疑條目中，最常見(jiàn)的原因是3天內(nèi)出入院和住院費(fèi)用異常。總結(jié)其主要原因?yàn)槿朐汉笥捎谘装Y等原因不適合手術(shù)、患者主動(dòng)要求離院和克羅恩病等診療指南要求住院的情況，真正發(fā)生不合理入院的情況幾乎沒(méi)有。手術(shù)標(biāo)本病理檢查未匹配手術(shù)項(xiàng)目、護(hù)理費(fèi)用重復(fù)收費(fèi)也是常見(jiàn)存疑條目。手術(shù)標(biāo)本病理檢查未匹配手術(shù)項(xiàng)目主要發(fā)生于患者預(yù)約活檢術(shù)時(shí)，先收取手術(shù)費(fèi)用后收取病理檢查費(fèi)用，以及穿刺等操作沒(méi)有對(duì)應(yīng)收費(fèi)和漏收手術(shù)費(fèi)用的情況。護(hù)理費(fèi)用重復(fù)收費(fèi)主要出現(xiàn)于補(bǔ)收費(fèi)和預(yù)收費(fèi)。

1.3 違規(guī)原因分析

沒(méi)有任何申訴理由的條目就確認(rèn)為違規(guī)條目，審核反饋員與物價(jià)管理員在確認(rèn)的同時(shí)會(huì)馬上分析違規(guī)原因，對(duì)違規(guī)科室及個(gè)人下發(fā)整改通知書(shū)。

1.3.1 計(jì)費(fèi)流程原因

計(jì)費(fèi)流程缺乏合理性是錯(cuò)收費(fèi)、漏收費(fèi)的重要原因。檢查檢驗(yàn)違規(guī)收費(fèi)絕大部分是由于計(jì)費(fèi)流程的不合理導(dǎo)致的。由于開(kāi)立科室與執(zhí)行科室不同，且從醫(yī)囑開(kāi)立到檢查檢驗(yàn)再到生成報(bào)告存在時(shí)間差，容易導(dǎo)致收費(fèi)混亂，發(fā)生錯(cuò)收費(fèi)、漏收費(fèi)現(xiàn)象。

1.3.2 計(jì)費(fèi)人員原因

臨床診療工作中有著大量的計(jì)費(fèi)工作，疏忽大意是常見(jiàn)的出錯(cuò)原因。重復(fù)收取等級(jí)護(hù)理、床位費(fèi)和錯(cuò)開(kāi)限制性別用藥等情況都與醫(yī)護(hù)人員的疏忽有關(guān)。此外，一些計(jì)費(fèi)人員憑印象、憑經(jīng)驗(yàn)收費(fèi)，沒(méi)有仔細(xì)對(duì)照物價(jià)和醫(yī)保規(guī)則也會(huì)導(dǎo)致違規(guī)。還有一些科室崗位安排不合理，計(jì)費(fèi)崗位人員流動(dòng)性大，易出現(xiàn)差錯(cuò)。

1.3.3 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)原因

目前該院收費(fèi)已基本實(shí)現(xiàn)信息化，信息系統(tǒng)錯(cuò)誤也占了違規(guī)收費(fèi)原因的一部分。例如按照物價(jià)規(guī)定氧氣吸入收費(fèi)為每小時(shí)4元，每天不得超過(guò)65元，也就是每天收費(fèi)不得超過(guò)16.25 h。對(duì)于需要24 h吸氧的患者，護(hù)理人員會(huì)計(jì)費(fèi)16.25 h，如果信息系統(tǒng)默認(rèn)四舍五入到個(gè)位數(shù)，就會(huì)導(dǎo)致漏收費(fèi)；如果默認(rèn)四舍五入到十分位數(shù)，就會(huì)導(dǎo)致違規(guī)收費(fèi)。

違規(guī)收費(fèi)是多方面原因?qū)е碌?，既有收費(fèi)人員的主觀疏忽，也有計(jì)費(fèi)流程或計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的客觀原因。醫(yī)院在分析原因時(shí)要多方考慮，綜合分析。

2 改進(jìn)措施

對(duì)于違規(guī)收費(fèi)或是存疑條目暴露出的問(wèn)題，除了需要科室針對(duì)性的整改外，醫(yī)保辦還會(huì)在事后總結(jié)原因，多方改進(jìn)，完善收費(fèi)體系，盡量杜絕違規(guī)收費(fèi)的發(fā)生。

2.1 加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)

2.1.1 利用信息系統(tǒng)進(jìn)行限制與提示

在整改過(guò)程中，醫(yī)院信息中心發(fā)揮著巨大的作用。計(jì)費(fèi)工作量大且瑣碎，僅依靠人力很難完全避免出錯(cuò)，運(yùn)用信息系統(tǒng)對(duì)于違規(guī)收費(fèi)進(jìn)行限制和提醒，可以做到事前控制，更好的防止違規(guī)收費(fèi)的發(fā)生。例如，遷床轉(zhuǎn)科易引起等級(jí)護(hù)理費(fèi)用的多收或漏收，醫(yī)保辦與信息中心溝通后針對(duì)等級(jí)護(hù)理費(fèi)與住院天數(shù)不符的問(wèn)題在科室出院結(jié)算時(shí)做了專門(mén)提醒，有效杜絕了這個(gè)問(wèn)題。

2.1.2 及時(shí)修補(bǔ)信息系統(tǒng)漏洞

醫(yī)院信息系統(tǒng)龐大而復(fù)雜，設(shè)計(jì)程序時(shí)無(wú)法面面俱到，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)漏洞非常重要。在修補(bǔ)漏洞時(shí)也需要統(tǒng)籌考慮，兼顧各科要求，先在特定科室進(jìn)行試點(diǎn)，最后再擴(kuò)展至全院。

2.1.3 規(guī)范電子計(jì)費(fèi)流程

目前該院已基本實(shí)現(xiàn)電子計(jì)費(fèi)，同時(shí)正在建設(shè)高值耗材條形碼管理系統(tǒng)，相對(duì)于手工計(jì)費(fèi)，電子計(jì)費(fèi)效率高、出錯(cuò)率低。此外，電子計(jì)費(fèi)具有可追溯性，對(duì)于違規(guī)行為有很好的威懾作用。醫(yī)保辦對(duì)全院計(jì)費(fèi)流程，特別是檢查檢驗(yàn)收費(fèi)開(kāi)展了持續(xù)的PDCA改進(jìn)，與信息中心協(xié)作，不斷優(yōu)化流程。

2.2 強(qiáng)化政策學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

2.2.1 對(duì)全院計(jì)費(fèi)人員的培訓(xùn)

定期對(duì)科室進(jìn)行物價(jià)和醫(yī)保政策培訓(xùn)，強(qiáng)化計(jì)費(fèi)人員按規(guī)定收費(fèi)的意識(shí)，減少違規(guī)現(xiàn)象。在各科室配置一本以上的價(jià)格手冊(cè)，要求計(jì)費(fèi)人員認(rèn)真對(duì)照。對(duì)于典型違規(guī)問(wèn)題，不僅要及時(shí)反饋相關(guān)科室，還要對(duì)全院計(jì)費(fèi)人員進(jìn)行提示。在明確計(jì)費(fèi)規(guī)則后，將責(zé)任落實(shí)到人，合理的獎(jiǎng)懲制度可以有效減少違規(guī)的發(fā)生。

2.2.2 重點(diǎn)科室重點(diǎn)培訓(xùn)

手術(shù)室、導(dǎo)管室是收費(fèi)管理的重點(diǎn)，醫(yī)保辦長(zhǎng)期以來(lái)與這兩個(gè)部門(mén)緊密聯(lián)系，重點(diǎn)培訓(xùn)。對(duì)于存疑的收費(fèi)，組織臨床科室、手術(shù)室或?qū)Ч苁?、物價(jià)辦共同協(xié)商，明確收費(fèi)依據(jù)。

2.2.3 規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)

病歷是臨床診療工作的客觀記錄，收費(fèi)必須與病史記錄相吻合。醫(yī)保辦每月對(duì)全院出院病歷進(jìn)行抽查，檢查收費(fèi)與醫(yī)囑或病史記錄是否相符合。如果是違規(guī)收費(fèi)，即進(jìn)行處罰；如果是病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，則對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。

3 對(duì)智能審核工作的總結(jié)與思考

3.1 智能審核在醫(yī)保工作中的重要性

長(zhǎng)期以來(lái)，監(jiān)管手段落后是醫(yī)保精細(xì)化管理的難點(diǎn)。智能審核打破了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)僅從總額入手的粗方式管理局面，真正深入到臨床診療的每一個(gè)項(xiàng)目[5]。計(jì)算機(jī)的運(yùn)用極大地提高了審核效率，且較人工審核更為全面，解決了以往人工抽查不適應(yīng)實(shí)時(shí)結(jié)算快速增長(zhǎng)需求的矛盾[6]。從國(guó)內(nèi)相關(guān)研究來(lái)看，智能審核實(shí)施后醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С雒黠@減少，醫(yī)保經(jīng)辦管理能力和決策科學(xué)性顯著提升[7]。目前蘇州市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)正在由事后審核逐步向?qū)崟r(shí)監(jiān)控和事前提醒延伸，隨著醫(yī)師庫(kù)的逐漸建立和規(guī)則庫(kù)、知識(shí)庫(kù)的不斷完善，醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為將更加規(guī)范自律。當(dāng)然，系統(tǒng)審核應(yīng)與人工審核相配合，智能審核只是工具，審核人員才是主體。審核人員在新問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、問(wèn)題匯總以及后續(xù)的深度挖掘上有著不可替代的作用。

3.2 智能審核促使醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院醫(yī)保與物價(jià)收費(fèi)管理嚴(yán)格，在智能審核系統(tǒng)未上線之前，就對(duì)全院所有住院患者使用3000元以上耗材進(jìn)行審查，并每月對(duì)出院病歷進(jìn)行自查。但在智能審核初上線時(shí)，仍由系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了一些以前沒(méi)有注意的細(xì)節(jié)問(wèn)題。此后，每次新規(guī)則的上線，醫(yī)院都會(huì)經(jīng)歷一定的自我調(diào)整與適應(yīng)。智能審核規(guī)則對(duì)醫(yī)院的影響是多方面的，臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員、管理人員甚至參?；颊叨荚诓粩嗤晟谱陨硇袨椋瑫r(shí)與社?；鸸芾碇行牟粩嗄ズ稀Ｖ悄軐徍讼到y(tǒng)正在倒逼著醫(yī)院規(guī)范診療行為和收費(fèi)行為。

3.3 信息系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)院未來(lái)工作重點(diǎn)

目前衡量一所醫(yī)院管理水平的標(biāo)準(zhǔn)中，信息管理系統(tǒng)的建設(shè)占很大比重[8]。智能審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題不僅是醫(yī)保管理的問(wèn)題，深層次反映的是醫(yī)院管理的綜合性問(wèn)題，而信息化是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要一環(huán)。通過(guò)信息手段解決智能審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)信息化管理提高醫(yī)院管理水平，提升其經(jīng)濟(jì)效益，可以使醫(yī)院的發(fā)展更加迅速[9]。

目前全國(guó)各地建立的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)仍是以按項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的，未來(lái)隨著按病種分值付費(fèi)、DRGs付費(fèi)和按床日付費(fèi)等新付費(fèi)模式的開(kāi)展，醫(yī)保智能審核也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，通過(guò)對(duì)龐大的數(shù)據(jù)資源及其潛在價(jià)值的深度挖掘，最大限度地實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)“增值”[10]，成為基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保數(shù)字化監(jiān)管手段。

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