張永光，王曉鋒，張艷梅，楊紅梅，鄒 楊，鄒 鈺，何慶節(jié)，李偉明

(1.云南省醫(yī)學信息研究所《衛(wèi)生軟科學》編輯部，云南 昆明 650031；2.昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院/云南省全科醫(yī)學培訓中心，云南 昆明 650500；3.云南省阜外心血管病醫(yī)院，云南 昆明 650031)

經濟發(fā)展動力可以從兩個側面去挖掘，一個是需求側，另一個供給側。從2009年以來，決策層主要關注的是需求側，也就是所謂“三駕馬車”(消費、投資和凈出口)，具體措施是大投資、擴需求、保增長，雖然短期見效快，但也給中國經濟堆積了產能過剩、庫存高漲、杠桿率飆升的問題[1，2]。2016年1月26日中央財經領導小組第十二次會議上，習總書記提出“在適度擴大總需求的同時，著力加強供給側結構性改革，著力提高供給體系質量和效率”?！肮┙o側結構性改革”的提法，為衛(wèi)生服務體系改革提供了新的理論工具和獨特的視角。衛(wèi)生服務體系的供給側改革，也和經濟領域改革一樣，需做好“加”“減”“乘”“除”這一“四則運算”。本文以供給側改革為切入點，對相關問題進行了研究和闡述，為衛(wèi)生服務體系改革提供參考。

1 核心措施是做“加法”

衛(wèi)生服務體系供給側結構性改革“加法”的關鍵是補齊短板，擴大有效供給，擴大要素供給，發(fā)展新興衛(wèi)生服務供給方式，提高衛(wèi)生服務質量與效益。

1.1 提高基層衛(wèi)生機構的服務能力

“一體化服務”(或稱為“分級診療”)是我國衛(wèi)生服務體系的未來發(fā)展方向[3]，但現(xiàn)階段的一個重要障礙在于基層衛(wèi)生機構的接納能力、服務能力不足，老百姓對之還不夠信任。要提供提高基層衛(wèi)生機構的服務能力，第一是人才。應繼續(xù)擴大訂單式定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)規(guī)模，實行全科醫(yī)生特崗試點，使更優(yōu)秀的人才下到基層。除了“3+2”“5+3”的培養(yǎng)及對口支援外，還應鼓勵地方采取多種形式，比如建立醫(yī)聯(lián)體、縣鄉(xiāng)村一體化的醫(yī)共體等形式，通過醫(yī)保支付、價格調整機制使大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構形成利益共同體和責任共同體，主動把大醫(yī)院的優(yōu)質人才下沉到基層，增加基層的服務能力和人才；第二是硬件建設。要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)投資建設能滿足其功能定位的硬件設施，要有房子、有設備、有診療空間、有良好的平臺；第三是信息化建設。采用“互聯(lián)網+”領域的新型信息化手段，利用互聯(lián)網技術、遠程醫(yī)療技術，讓基層醫(yī)務工作者及時得到上級的幫助、指導、咨詢，讓優(yōu)質醫(yī)療資源、醫(yī)療技術延伸到基層，并使基層醫(yī)務人員在這一過程中得到鍛煉和提高。

1.2 全方位、全周期保障人民健康

我國衛(wèi)生服務體系長期以來更加追求治療供給而非健康結果，特別是住院服務數(shù)量。我國醫(yī)院床位數(shù)從1980年的119萬張增至2013年的458萬張[4]，在醫(yī)院產生的衛(wèi)生費用占我國衛(wèi)生總費用的54%，且半數(shù)以上的患者首診在醫(yī)院[5]。這一現(xiàn)狀導致衛(wèi)生總費用的急劇上升，但健康結果的提升卻不與之成正比?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出“普及健康生活、優(yōu)化健康服務、完善健康保障、建設健康環(huán)境”，體現(xiàn)了我國衛(wèi)生服務供給體系改革的重大理念轉變，也是衛(wèi)生服務體系改革做“加法”的重要方向。應調動和配置更多的行政、資金、人力資源，在疾病預防控制、疾病便捷診療、公眾參與健康管理、健康教育、健康生活方式養(yǎng)成、環(huán)境保護等方面做“加法”，著力解決吸煙、飲食結構不合理、久坐生活方式、飲酒等危險行為以及環(huán)境污染等影響人民健康的危險因素，全方位、全周期保障人民健康。

1.3 發(fā)展健康產業(yè)

由于既往衛(wèi)生服務供給體系更加關注公立管辦機構提供的醫(yī)療、預防、保健、康復等服務，我國一直未發(fā)展和形成真正市場化、體系化、規(guī)模化的健康產業(yè)。但經濟社會的發(fā)展、國民收入水平的提高和居民消費模式的升級，對健康產業(yè)提出了巨大的需求。政府應順應需求側的這一變化，通過發(fā)展健康產業(yè)做“加法”，促進供給側改革。一是要進一步優(yōu)化政策環(huán)境，優(yōu)先支持社會力量舉辦非營利性醫(yī)療機構，推進和實現(xiàn)非營利性民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同等待遇，形成多元辦醫(yī)格局；二是積極促進健康與養(yǎng)老、旅游、互聯(lián)網、健身休閑、食品等產業(yè)的融合，催生健康新產業(yè)、新業(yè)態(tài)、新模式；三是進一步優(yōu)化市場環(huán)境，培育多元主體，引導社會力量參與健身休閑設施建設運營，積極發(fā)展健身休閑運動產業(yè)。

2 必要措施是做“減法”

2.1 降低獲得單位健康結果的衛(wèi)生費用

得益于過去30多年強勁的經濟增長速度，我國衛(wèi)生總支出2014年(3.17萬億元)比1994年(2200億元)增長了14倍[6]，增長速度高于同期經合組織國家和其他金磚國家，更遠高于全球其他大部分國家，但產出的健康結果卻不夠理想。如我國人均期望壽命2015年比2010年的增幅(1.5歲)僅略高于同期全球的平均增幅(1.3歲)[7]。但是在經濟新常態(tài)下，持續(xù)的、高速增長的衛(wèi)生投入似乎已不大可能，由此產生服務可負擔性的問題，雖現(xiàn)階段未出現(xiàn)大的問題，但可預見的未來仍存在系統(tǒng)性不可負擔的風險。提高衛(wèi)生服務效率、降低獲得單位健康結果所需的衛(wèi)生服務費用，應成為衛(wèi)生服務供給體系改革做“減法”的重要方面。做“減法”的措施，一是減少浪費，特別是醫(yī)療機構由于扭曲的激勵機制而導致的誘導消費和過度醫(yī)療；二是實現(xiàn)“一體化服務”?！耙惑w化服務”強調在合適的時間和合適地點提供適當?shù)男l(wèi)生服務，以減少“小病大治”“輕病重治”等現(xiàn)象的發(fā)生，提高衛(wèi)生費用的成本效益比，降低獲得單位健康結果的衛(wèi)生費用。

2.2 限制大型公立醫(yī)院業(yè)務范圍

經過既往一二十年“叢林”式的發(fā)展，我國公立醫(yī)院服務能力得到極大提高。部分大型公立醫(yī)院盲目擴張，逐漸形成為巨無霸式的“抽水機”醫(yī)院，擠壓了基層醫(yī)療機構的發(fā)展空間，導致基層醫(yī)院門可羅雀、慘淡經營，同時大型公立醫(yī)院卻人滿為患、就醫(yī)體驗差、衛(wèi)生服務費用上升。大型公立醫(yī)院提供著包括預防、診斷、治療、保健、康復等在內的近乎“一站式”的衛(wèi)生服務，也提供著從感冒發(fā)熱到普通手術再到肝腎移植等低階、中階、高階“全覆蓋”的醫(yī)療服務，與新醫(yī)改提出的保基本、強基層目標相背離。要改變這一現(xiàn)狀，必須拿出壯士斷腕的決心，在大型公立醫(yī)院切實做好“減法”。應逐步轉變大型公立醫(yī)院功能定位，限制其業(yè)務范圍，僅將公立醫(yī)院作為“一體化服務”中的一環(huán)而不是全部，大型公立醫(yī)院應更加專注于診治疑難雜癥和對下級衛(wèi)生機構的技術指導。

3 創(chuàng)新措施是做“乘法”

“乘法”是指以創(chuàng)新發(fā)展理念，挖掘衛(wèi)生服務體系發(fā)展新動力、開拓新空間、創(chuàng)造新產業(yè)，培育衛(wèi)生服務體系發(fā)展的“乘數(shù)因子”，以新產業(yè)、新手段的“幾何式增長”推動衛(wèi)生服務體系發(fā)展。

3.1 推進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”建設

自2015年3月5日李克強總理在政府工作報告中首次提出“互聯(lián)網+”行動計劃[8]以來，已有眾多傳統(tǒng)行業(yè)、業(yè)態(tài)通過借助“互聯(lián)網+”手段而獲得了新生和發(fā)展。衛(wèi)生服務供給體系作為困難重重、改革維艱的傳統(tǒng)行業(yè)，也應積極擁抱“互聯(lián)網+”，促進供給側改革。國內已有成功案例，據(jù)“2016年全國‘互聯(lián)網+醫(yī)療健康’創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大會”[9]消息，四川大學華西第二醫(yī)院通過與騰訊公司合作，使用微信便捷掛號人次達到了44萬，微信占門診總量的55%。醫(yī)院在占地面積較小的情況下解決了診療服務人次數(shù)增加、擁擠排隊情況反而減輕這一看似兩難的問題，單位醫(yī)院面積診療人次數(shù)居全國前列，在提升醫(yī)院運行的效率、改善患者的就診體驗方面效果顯著。推進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”建設，包括健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心、互聯(lián)網醫(yī)院、“三醫(yī)”綜合監(jiān)管平臺、醫(yī)療健康服務云平臺、在線醫(yī)患互動、在線掛號、第三方支付、檢查結果查詢、在線診療平臺等的建設，各地應根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，努力推進。對于醫(yī)院管理，“互聯(lián)網+”還可提供技術支持及云端安全保障，實現(xiàn)統(tǒng)一的、集中的患者管理、機構管理、移動診療、遠程門診、雙向轉診等功能，助力區(qū)域醫(yī)療水平提升。

3.2 提高衛(wèi)生服務質量

高質量的衛(wèi)生服務不一定意味著高成本，但劣質服務的結果往往是更多的住院、更多的監(jiān)護治療和用藥、住院時間更長和不必要的再入院，從而導致資源浪費和不良的健康結果[10]。在基層醫(yī)療機構，突出的衛(wèi)生服務質量問題是診療設備不足和醫(yī)務人員經驗不足而導致的誤診和不當治療；而在高階醫(yī)療機構，突出的衛(wèi)生服務質量問題卻是誘導消費、過度醫(yī)療、就醫(yī)體驗差等。提高衛(wèi)生服務質量是一項投入不高、產出卻很顯著的改革措施，可成為積極的“乘數(shù)因子”，以促進相同衛(wèi)生成本下健康結果的“幾何式增長”。提高質量的措施應包括：構建健全的質量督導管理組織、質量督導結果運用于質量管理過程、制定標準化臨床指南和路徑、塑造質量文化等。

4 保障措施是做“除法”

“除法”主要是指清除無效的衛(wèi)生服務供給、清除衛(wèi)生服務體系發(fā)展的“攔路虎”，為“健康中國”戰(zhàn)略的順利前行掃清障礙。一是限制高端的、投入回報率低的、造成衛(wèi)生費用浪費的衛(wèi)生服務項目的發(fā)展，聚集絕大部分資源發(fā)展適宜的、廉價的、可及的衛(wèi)生服務，保障廣大人民群眾健康；二是實施“將健康融入所有政策”(Health in All Policies，HiAP)[11]，清除政府各部門阻礙衛(wèi)生服務供給側改革、影響積極健康結果產生的既有政策，并在政府各部門新政策的制定中融入健康考量，促進衛(wèi)生服務供給側改革；三是疏浚阻擋衛(wèi)生服務供給側發(fā)展的政策礁堡，促進包括社會力量在內的多種資源和力量提供衛(wèi)生服務，比如公立醫(yī)院的編制管理制度，阻礙了醫(yī)院人員在公立醫(yī)院和民營醫(yī)院之間的流動，進一步阻礙了民營醫(yī)療機構的發(fā)展。

衛(wèi)生服務供給側改革是一項系統(tǒng)工程，各項改革措施既互相制約又相輔相成，需要統(tǒng)籌兼顧、綜合施策，政府和市場要加強協(xié)調與配合，做好四則混合運算。比如，健康結果的產生有賴于衛(wèi)生服務體系的長期可持續(xù)發(fā)展，后者又有賴于衛(wèi)生費用的可負擔，而衛(wèi)生費用的可負擔則必須實施“一體化服務”，“一體化服務”實施的前提是大型公立醫(yī)院功能定位的轉變和基層醫(yī)療機構服務能力的提升。

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[8] 人民網.2015年政府工作報告[EB/OL].(2015-03-05). https：//lianghui.people.com.cn/2015npc/n/2015/0305/c394298-26642056.html.

[9] 新華網.2016全國“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”雙創(chuàng)大會在成都開幕[EB/OL].(2016-10-28).http：//www.sc.xinhuanet.com/content/2016-10/28/c_1119808446.htm.

[10] 張永光，張艷梅，王曉鋒.我國醫(yī)改現(xiàn)階段價值倫理審視與未來價值取向前瞻[J].中國衛(wèi)生經濟，2017，36(2)：8-12.

[11] 張永光，王曉鋒.“健康中國2030”規(guī)劃綱要的幾個理念轉變[J].衛(wèi)生軟科學，2017，31(2)：3-5.