劉 輝，張宏剛，王志斌，林 峰，申吉虎，楊歡德，李德芳

（玉門市第一人民醫(yī)院，甘肅 玉門 735211）

股骨干骨折為臨床多發(fā)病和常見病，且多為粉碎性，局部往往合并嚴(yán)重的軟組織損傷，血運(yùn)破壞重，加之有些臨床治療方法不當(dāng)，易導(dǎo)致骨折愈合困難，甚至造成骨折不愈合[1]。一般認(rèn)為骨折經(jīng)過治療，超過一般愈合時間，且經(jīng)再度延長治療時間（骨折8個月以后），仍達(dá)不到骨性愈合，修復(fù)過程完全停止，稱骨折不愈合。目前，骨折8個月仍未愈合，且已連續(xù)3個月沒有任何愈合跡象即診斷為骨折不愈合，臨床診斷大多通過X線檢查確診。目前對骨折不愈合的治療是臨床的一個重要難題[2]。交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)在臨床骨折手術(shù)中廣泛應(yīng)用，使骨折不愈合率明顯下降，股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合發(fā)生率僅為1%，但一旦發(fā)生，患者將承受來自疾病和心理的雙重壓力，臨床治療存在困難[3]。2012—2017年，玉門市第一人民醫(yī)院骨科共收治股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合患者38例，分別應(yīng)用動力化和加強(qiáng)穩(wěn)定性加植骨兩種方法治療，收到了良好的治療效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將38例股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合患者分為動力化組和植骨組，其中動力化組28例，男20例，女8例；年齡 26~75歲，平均年齡（32.1±3.4）歲；受傷原因：車禍 18例，高處墜落傷5例，砸傷4例，棍棒傷1例；不愈合時間4~10個月，平均6個月。第一次手術(shù)前為橫形或短斜形骨折，骨折粉碎不嚴(yán)重，7例采取閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定，其余均為切開復(fù)位內(nèi)固定。此次手術(shù)前骨折不愈合為增生性，骨折端骨缺損不明顯。植骨組10例，男7例，女3例；年齡25~73歲，平均年齡（37.1±4.2）歲；受傷原因：車禍6例，高處墜落傷4例；不愈合時間8~32個月，平均10個月。此次術(shù)前骨折粉碎較嚴(yán)重，均采取切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定，4例一期行自體髂骨植骨，3例骨折端用鋼絲或絲線固定，1例合并橈骨骨折鋼板固定術(shù)后不愈合。此次手術(shù)前骨折不愈合為萎縮性，骨折端存在嚴(yán)重骨缺損。

1.2 治療方法

動力化組去除一端鎖釘，改為動力化固定。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，順行髓內(nèi)釘去除遠(yuǎn)端鎖釘，逆行髓內(nèi)釘去除近端鎖釘，術(shù)后即可行走及功能鍛煉。植骨組病例因髓內(nèi)釘較細(xì)且合并骨折端骨缺損較多，穩(wěn)定性差，給予不更換原有髓內(nèi)釘，行骨折端清理，于股骨前外側(cè)或后外側(cè)用7~9孔有限接觸鋼板固定，骨折遠(yuǎn)端及近端各用3枚螺釘固定，固定后骨折端穩(wěn)定，取足量自體髂骨植于骨折端，術(shù)中骨膜盡可能少剝離，剝離的骨膜盡可能復(fù)回原位[4]。術(shù)后不負(fù)重或部分負(fù)重功能鍛煉，骨折愈合后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

38例均得到隨訪，動力化組病例隨訪時間6~12個月，骨折全部愈合，愈合時間3~6個月，平均4個月，術(shù)后肢體活動未受影響。植骨組病例隨訪時間8~12個月，骨折全部愈合，愈合時間3~10個月，平均5個月，術(shù)后肢體活動未受影響。

3 討論

3.1 股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合的原因

（1）骨折端不穩(wěn)定和骨折端存在骨缺損所致。骨折端的缺損或骨皮質(zhì)的完整性沒有修復(fù)，或手術(shù)時雖將粉碎的骨塊復(fù)位，但骨塊在以后的活動中隨肌肉活動移位，造成繼發(fā)性骨缺損。骨缺損必然導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)定，局部應(yīng)力增大。因此，無論采取何種內(nèi)固定方式，首先要修復(fù)骨缺損，只有當(dāng)骨缺損得到良好修復(fù)，骨折端才能獲得良好的穩(wěn)定性[5]。

（2）髓內(nèi)釘選擇不當(dāng)。選擇的髓內(nèi)釘過細(xì)易使骨折斷端固定不牢，骨折端存在較大活動度，在內(nèi)收肌的作用下，向前外側(cè)彎曲成角，甚至折斷。文獻(xiàn)報道，斷釘率約為8%，并可導(dǎo)致骨折延期愈合或不愈合。過細(xì)的髓內(nèi)釘使髓內(nèi)釘界面未能與髓腔緊密匹配，未能有效控制旋轉(zhuǎn)[6]。本組中有10例因髓內(nèi)釘過細(xì)，骨折端骨缺損，存在骨折端側(cè)方和旋轉(zhuǎn)活動，使骨折未愈合，采取不更換原有髓內(nèi)釘，直接清理骨折端硬化骨后給予外側(cè)附加鋼板固定，骨折端植骨，術(shù)后平均4個月骨折愈合。

（3）骨折端骨膜過度剝離。骨折端骨膜剝離越廣泛，骨膜的新生血管形成就越困難，影響骨折端血運(yùn)。尤其為追求良好復(fù)位，切開骨折端，廣泛剝離骨折端并給予鋼絲固定，骨折端血運(yùn)破壞大，勢必造成骨折不愈合。從本組病例可以看出，由于醫(yī)源性原因，造成股骨干骨折的不愈合率較高，因此應(yīng)不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，要求其嚴(yán)格按照規(guī)定操作，從而提高骨折患者的治療效果及預(yù)后。

3.2 股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合的治療

3.2.1 動力化 臨床研究發(fā)現(xiàn)，由靜力固定改為動力固定，可增加骨折端的應(yīng)力刺激，減少骨折端應(yīng)力遮擋效應(yīng)，促進(jìn)后期骨痂塑形[7]。動力化處理的基本原則是取出鎖釘后骨折端的穩(wěn)定性得以最大限度保持。取出一側(cè)鎖釘后，骨折內(nèi)整體的穩(wěn)定性下降，有移位可能，尤其對于粉碎骨折或骨折端存在骨缺損較多的病例，負(fù)重后骨折容易移位發(fā)生肢體短縮，有報道骨折愈合病例的肢體短縮發(fā)生率約為40%。無鎖定或是動力化鎖定在患者負(fù)重時可獲得骨折部位的軸向加壓，被認(rèn)為可以促進(jìn)骨愈合，但目前認(rèn)為動力化指征很少，僅適用于軸向穩(wěn)定的骨折，對于潛在不穩(wěn)定的骨折類型應(yīng)禁用動力化。本組選擇的病例均為簡單類型骨折，骨折端不存在骨缺損，取出鎖釘后，患肢負(fù)重在保護(hù)下逐漸增加。

3.2.2 增加穩(wěn)定性加自體髂骨植骨治療 骨折愈合最基本的要求包括力學(xué)穩(wěn)定性、良好的骨血運(yùn)以及骨與骨的接觸，缺少這些因素的一種或多種易導(dǎo)致骨折不愈合。我們認(rèn)為，無論采取何種內(nèi)固定方式，首先要修復(fù)骨缺損，只有當(dāng)骨缺損得到有效修復(fù)，骨折端才能獲得良好的穩(wěn)定性。而骨缺損的修復(fù)需要植骨來完成，給予自體髂骨植骨，使植骨更容易成活。骨不愈合手術(shù)處理骨折端時一般需要去除部分骨質(zhì)，一般難以保證骨折端的解剖復(fù)位，無論采用單一髓內(nèi)釘還是鋼板固定，在生物力學(xué)上都會有一些不足。加之骨不連患者長期肢體功能障礙，手術(shù)后需要盡早進(jìn)行功能鍛煉，也需要良好的內(nèi)固定保證。本組8例萎縮性骨折不愈合患者，骨折端清理后骨缺損嚴(yán)重，如果改為動力化固定，勢必造成肢體短縮，采用交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合側(cè)方鋼板內(nèi)固定，并給予骨折端植骨填充骨缺損，可以解決交鎖髓內(nèi)釘對減少骨折端剪切應(yīng)力方面的問題，提供更好的力學(xué)穩(wěn)定性，保證骨折端有穩(wěn)定的骨接觸，為骨愈合打下良好的基礎(chǔ)。

股骨干骨折實(shí)施交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后發(fā)生骨折不愈合的治療方法很多，應(yīng)根據(jù)骨折端穩(wěn)定性及骨缺損情況，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，制訂個性化治療方案，無論采取動力化還是增加穩(wěn)定性加自體髂骨植骨治療，均可收到滿意的治療效果。