胡筱莛，趙智嫻，楊升麗，萬(wàn)永芳，張慧玲，劉七僥，李 徽，何麗芳，李瓊芬

(1.云南省疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃所，云南 昆明 650022；2.德宏州疾病預(yù)防控制中心，云南 德宏 678400；3.瑞麗市疾病預(yù)防控制中心，云南 瑞麗 678600)

腦膜炎球菌性腦膜炎(以下簡(jiǎn)稱流腦)是一種細(xì)菌感染引起的腦膜炎，若發(fā)展為嚴(yán)重腦膜感染，將對(duì)大腦造成嚴(yán)重?fù)p害，若不及時(shí)治療，50%的病人將失去生命。全球以撒哈拉以南非洲西部的塞內(nèi)加爾到東部的埃塞俄比亞的26個(gè)國(guó)家的發(fā)生率最高[1]。2017年3月，云南省緬甸接壤地區(qū)報(bào)告同一家庭內(nèi)兩例流腦聚集性病例，該報(bào)告為云南省首次報(bào)告的邊境地區(qū)流腦聚集性疫情。本文就邊境地區(qū)聚集性疫情處置調(diào)查結(jié)果和防控措施進(jìn)行分析，以期為云南省邊境地區(qū)流腦疫情處置提供參考。

1 基本情況

我國(guó)歷史上是流腦高發(fā)國(guó)家，1918年后，我國(guó)陸續(xù)發(fā)生過(guò)5次全國(guó)性流腦流行，間隔8～10年1次。自1982年衛(wèi)生部制定并實(shí)施以普遍接種A群流腦多糖疫苗的綜合防治措施以來(lái)，20世紀(jì)90年代，流腦發(fā)病率維持在1/10萬(wàn)水平，死亡率為0.01/10萬(wàn)；2000年以后發(fā)病率下降至0.2/10萬(wàn)，死亡率為0.01/10萬(wàn)；2005-2016年，發(fā)病率逐漸下降至0.0074/10萬(wàn)[2]。云南省流行趨勢(shì)與全國(guó)趨勢(shì)基本相同，1980年開(kāi)始使用流腦多糖疫苗后，2000年流腦發(fā)病率下降至0.7/10萬(wàn)，死亡率為0.02/10萬(wàn)，此間出現(xiàn)過(guò)6次較小的暴發(fā)[3]。2008年國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃使用A群流腦疫苗和A+C流腦疫苗后，云南省流腦報(bào)告發(fā)病率持續(xù)下降，2014年以來(lái)已連續(xù)3年維持在0.1/10萬(wàn)以下，報(bào)告年病例數(shù)少且多為散發(fā)，曾報(bào)告過(guò)1起聚集性疫情[4]，但沒(méi)有詳細(xì)調(diào)查報(bào)告，邊境地區(qū)無(wú)流腦聚集性疫情報(bào)告。本文探討的2017年2-3月發(fā)生的聚集性疫情案例為云南省自2005年建立流腦專病報(bào)告系統(tǒng)以來(lái)，邊境地區(qū)首次報(bào)告的流腦聚集性疫情。

2 疫情處置過(guò)程

本次疫情報(bào)告的2例病例發(fā)病時(shí)間分別是2017年2月25日和2017年3月1日，病例關(guān)系為父女，符合聚集性疫情的定義，可判定為聚集性疫情。病例所在村寨靠近緬甸，有緬甸外籍人員接觸史。首發(fā)病例于2017年2月25日出現(xiàn)癥狀，在村衛(wèi)生室就診無(wú)好轉(zhuǎn)后，到市人民醫(yī)院就診以“急性上呼吸道感染”“恙蟲(chóng)病可能？”收住院3天，采取對(duì)癥支持治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。于3月1日由私家車轉(zhuǎn)至州人民醫(yī)院救治，3月6日診斷為流腦確診病例，期間與繼發(fā)病例進(jìn)行接觸，未隔離，造成繼發(fā)病例感染發(fā)病。

疫情發(fā)現(xiàn)后，根據(jù)《全國(guó)流行性腦脊髓膜炎監(jiān)測(cè)方案》開(kāi)展個(gè)案調(diào)查。發(fā)現(xiàn)病例發(fā)病前5天到鄰居家辦喜酒曾接觸參加婚禮的緬甸法事人員3人，現(xiàn)已全部回到緬甸，聯(lián)系不上。據(jù)當(dāng)?shù)厝嗣枋?，緬甸有相同癥狀病例。與病例有接觸且出現(xiàn)癥狀的人采取服用廣譜抗生素的預(yù)防措施后，避免了二代病例的產(chǎn)生。

進(jìn)行流腦疫苗接種情況評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，近5年流腦疫苗接種率均達(dá)國(guó)家免疫規(guī)劃要求的95%。查閱村衛(wèi)生室疫苗接種登記本，2008年以來(lái)出生兒童均已接種A群及A+C群流腦疫苗，但無(wú)B群流腦疫苗接種史。

采集病例血液及腦脊液標(biāo)本，開(kāi)展核酸檢測(cè)。云南省疾控中心結(jié)果顯示，血培養(yǎng)物腦膜炎奈瑟菌核酸檢測(cè)為B群腦膜炎奈瑟菌。

3 存在的主要問(wèn)題及對(duì)策探究

3.1 邊境防控工作被動(dòng)，需加大聯(lián)防聯(lián)控力度

疫情發(fā)生時(shí)，病例有緬甸外籍人員接觸史，據(jù)當(dāng)?shù)厝嗣枋?，緬甸存在流腦病例，但沒(méi)有疫情報(bào)告及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。云南省19個(gè)中緬邊境縣近70%的病例是從緬甸輸入[3]，加之緬甸聯(lián)邦和政府軍之間的小規(guī)模戰(zhàn)爭(zhēng)不斷，致使戰(zhàn)爭(zhēng)難民逃亡、遷徙，增加了西南邊境傳染病跨境傳播的可能性，我國(guó)西南邊境地區(qū)與鄰國(guó)建立邊境跨國(guó)聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制顯得日趨重要。但是防控經(jīng)費(fèi)不足，防控積極性不高，預(yù)警機(jī)制存在漏洞，尤其是部分經(jīng)濟(jì)落后的邊境地區(qū)疾病監(jiān)測(cè)僅僅停留在日常工作的范疇，行程式的被動(dòng)監(jiān)測(cè)比較多，沒(méi)有發(fā)揮其流行病學(xué)監(jiān)測(cè)作用[4]。近幾年，邊境傳染病聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制建立后，雖然首次監(jiān)測(cè)到云南邊境地區(qū)流腦聚集性疫情，但真實(shí)的發(fā)病情況仍需要探究，邊境地區(qū)傳染病監(jiān)測(cè)預(yù)警與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制、多部門聯(lián)防聯(lián)控工作仍需加強(qiáng)[5]。隨著中國(guó)-東盟自由貿(mào)易區(qū)和“一帶一路”的推進(jìn)，云南將持續(xù)和長(zhǎng)期面臨東南亞新發(fā)、突發(fā)傳染病輸入的極大風(fēng)險(xiǎn)，從鞏固祖國(guó)南疆公共衛(wèi)生安全的戰(zhàn)略高度，亟須從國(guó)家層面加強(qiáng)與東盟相關(guān)國(guó)家重大疾病聯(lián)防聯(lián)控能力[6]。

3.2 B群流腦發(fā)病增加，應(yīng)擴(kuò)大流腦免疫范圍

我國(guó)1980年開(kāi)始廣泛使用A群流腦多糖疫苗，2000年以后使用A+C群流腦多糖疫苗，但僅作為二類疫苗自愿接種，接種率較低。2008年《擴(kuò)大免疫規(guī)劃實(shí)施方案》實(shí)施以后，流腦疫苗作為免費(fèi)一類疫苗，接種人群大幅增加，但2008年以前出生的人群大多是免疫史空白。健康人群的監(jiān)測(cè)結(jié)果表明[7]，成人是流腦免疫屏障的薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)2008年以前出生的人群，應(yīng)加強(qiáng)宣傳，擴(kuò)大免疫范圍，特別是有流腦疫情的邊境地區(qū)，人員流動(dòng)性較大，應(yīng)向2008年以前出生人群推廣接種流腦疫苗，對(duì)外籍人員入境活動(dòng)及時(shí)檢測(cè)及接種疫苗，減少易感人群，在人群中形成流腦免疫屏障阻止流腦的暴發(fā)和流行。

云南省將A群流腦多糖疫苗和A+C群流腦多糖疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃后，流腦發(fā)病率大幅度下降。但鑒于我國(guó)無(wú)B群流腦疫苗，B群腦膜炎奈瑟菌引起的流腦病例所占比例逐年升高[8，9]，B群腦膜炎奈瑟菌引起的聚集性疫情增多，給疫苗的預(yù)防效果帶來(lái)挑戰(zhàn)。加之流腦病死率高的發(fā)病特點(diǎn)[10]，流腦流行給人群生命健康帶來(lái)的威脅仍不可忽視?，F(xiàn)階段，國(guó)際上B群流腦疫苗的研究已取得了突破性進(jìn)展[11，12]。目前，我國(guó)使用的流腦疫苗免疫程序不能有效地預(yù)防B群流腦發(fā)病，應(yīng)對(duì)我國(guó)流腦疫苗的免疫策略進(jìn)行適時(shí)調(diào)整，盡快引入B群流腦疫苗。

3.3 應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病監(jiān)測(cè)和報(bào)告意識(shí)

雖然疫情發(fā)生后，接觸者出現(xiàn)輕微癥狀，及時(shí)地采取預(yù)防性服藥[13]，避免了二代病例的發(fā)生。但是，本次疫情中病例就醫(yī)后未及時(shí)使用抗生素、病例首診醫(yī)院未及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)告流腦病例等情況為流腦的傳播提供了條件。流腦發(fā)病初期常與紫癜、感冒等上呼吸道感染等混淆，容易導(dǎo)致救治延誤[14]。流腦發(fā)病率的下降導(dǎo)致醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院對(duì)流腦的診斷敏感性降低，誤診率升高，而流腦的病死率和后遺癥發(fā)生率較高[15]，提示一方面應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層首診醫(yī)生傳染病報(bào)告的培訓(xùn)，加強(qiáng)流腦預(yù)防知識(shí)的宣傳及健康教育，提高其疾病監(jiān)測(cè)及報(bào)告意識(shí)。另一方面，還應(yīng)加強(qiáng)行政部門對(duì)流腦報(bào)告的督查力度，對(duì)邊境地區(qū)開(kāi)展流腦病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)和病例搜索及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例，便于估計(jì)流腦的發(fā)病強(qiáng)度、分布特征、傳播范圍等，合理估計(jì)嚴(yán)重程度，為預(yù)防控制疫情提供有針對(duì)性的措施。

總結(jié)以上，本次邊境地區(qū)的流腦聚集性疫情，采取積極救治、隔離病人、預(yù)防性服藥、評(píng)估接種率、疫點(diǎn)消毒和健康教育等綜合性措施，疫情得到有效的控制，這些綜合性措施對(duì)預(yù)防控制流腦疫情是行之有效的。但為了避免B群流腦聚集性疫情的再次發(fā)生，建議在引入B群流腦疫苗接種的同時(shí)，各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)邊境地區(qū)傳染病的聯(lián)防聯(lián)控及主動(dòng)監(jiān)測(cè)搜索力度，病原學(xué)檢測(cè)力度，以便科學(xué)地調(diào)整防治策略，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是邊境地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)、宣傳，提高診斷和報(bào)告敏感性，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。