滕曉梅，廖祖達，朱麗莉，邵建華，陳 澍，劉 楊，劉華曄 程沛然

(復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

2014年，人社部、財政部、國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合發(fā)布《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導意見》提出，基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算，規(guī)范和建立省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺；2015年，基本實現(xiàn)省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺；2016年，全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。2017 年 3 月 5 日，李克強總理做政府工作報告時明確指出：“2017 年在全國推進醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算”[1]。此后，國家多次出臺相關文件和實施細則來保障跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的順利實施。截至2017年7月27日，全國31個省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設兵團均已接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)了98%以上的地市接入國家平臺，開通了4422家跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)，正式上傳了78.21萬備案人員信息[2]。截至10月31日，在全國所有省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的基礎上，全國跨省定點醫(yī)療機構(gòu)增加到7688家，備案人數(shù)達到181萬人[3]。

上海作為第一批響應國家號召的地區(qū)[4]，積極研發(fā)網(wǎng)絡接口，與國家平臺對接，于2017年7月正式開通跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，通過半年多的工作，實施情況分析如下。

1 整體實施情況

1.1 上海作為參保地

截至2017年12月31日，上海作為參保地，上海參保人員在外地跨省就醫(yī)實施結(jié)算涉及江蘇、浙江、四川、北京、山東、重慶、廣東、安徽、陜西、湖南、江西、遼寧、海南、貴州、河北、河南、福建、廣西、天津、云南等20個省份。

上海參保人員在外地跨省就醫(yī)實施結(jié)算省份分布及醫(yī)?；鹬Ц肚闆r見表1，結(jié)算人次最多的為江蘇省，結(jié)算2932人次，結(jié)算人次分布占比84.6%，結(jié)算費用總額約為4574萬元，所占費用比例最高；其次為浙江省，結(jié)算378人次，結(jié)算人次分布占比10.9%；最少的為福建、廣西、天津、云南，均只結(jié)算了1人次。上海參保人員異地就醫(yī)主要去向為江蘇和浙江，就醫(yī)結(jié)算人次最高不到3000人。上述省份中，醫(yī)?；鹬Ц侗壤罡叩臑閺V西省，高達92.9%；其次為云南90%；再次為天津82.8%；最低的為貴州，報銷比例為57.7%。

上述20個省份結(jié)算人次共計3464人次，醫(yī)療費用總計約5347萬元，醫(yī)?；鹬Ц都s4233萬元，整體報銷比例達79.2%。

1.2 上海作為就醫(yī)地

截至2017年12月31日，上海作為就醫(yī)地，共接收外地跨省就醫(yī)實時結(jié)算患者24,948人次，涉及29個省份，包括：浙江、安徽、江蘇、江西、新疆、山東、福建、黑龍江、貴州、湖北、河南、遼寧、陜西、重慶、陜西、甘肅、湖南、四川、內(nèi)蒙古、河北、吉林、天津、廣西、寧夏、海南、北京、廣東、青海、云南等。

上海接收外地跨省就醫(yī)實時結(jié)算患者的省份分布及醫(yī)?；鹬Ц肚闆r見表2。上述省份中，結(jié)算人次最多的為浙江省，結(jié)算8200人次，結(jié)算人次分布占比32.9%，結(jié)算費用總額約為2.33億元，所占費用比例最高；其次為安徽省，結(jié)算3927人次，結(jié)算人次分布占比15.7%，結(jié)算費用總額約為9876萬元；江蘇省位列第三，3106人次，分布占比12.4%；最少的為海南、北京、廣東、青海、云南，均低于60人次。

上述省份中，醫(yī)?；鹬Ц侗壤罡叩氖》轂樗拇?，高達75.7%；其次為廣西74.6%；再次為陜西73.3%；最低的為寧夏，報銷比例為52.9%。

醫(yī)療費用共計約65,857萬元醫(yī)保基金支付約3.95億元，整體報銷比例為59.9%。

表1 上海參保人員在外地跨省就醫(yī)實施結(jié)算省份分布及醫(yī)?；鹬Ц肚闆r

表2 上海接收外地跨省就醫(yī)實時結(jié)算患者的省份分布及醫(yī)?；鹬Ц肚闆r

根據(jù)表1、表2可以看出，上海作為擁有全國最先進的醫(yī)療技術地區(qū)之一，轉(zhuǎn)外就診患者較少，其中大部分為異地居住或者旅游產(chǎn)生的醫(yī)療費用。同時，上海吸引了不少來自全國各地的患者，涉及全國大部分省份，而其中大部分患者來自浙江、安徽、江蘇、江西，均為長三角區(qū)域；參保地為新疆的患者也較多，大部分是新疆知青回滬，長期居住在上海的患者，這部分的患者數(shù)量相對比較穩(wěn)定。異地就醫(yī)實時結(jié)算功能開通以后，長三角地區(qū)患者大量涌入上海，“就醫(yī)地管理”將大大增加醫(yī)療保險機構(gòu)的工作量。

醫(yī)?；鹬Ц侗壤侵富颊叽舜吾t(yī)?；鹬Ц额~度/此次醫(yī)療費用總額，比例差距很大的原因有二：一是地域差異，醫(yī)療政策各不相同，醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，醫(yī)保待遇也有較大差別；二是與患者病種有關，不同病種使用的治療手段不一致，產(chǎn)生的醫(yī)保費用和非醫(yī)保費用的比例也會有較大差異，如何協(xié)調(diào)控制這種比例的差異是我們后續(xù)將要深入研究的問題。

2 上海市跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)查詢交易情況

2.1 總體情況

2017年12月1日-2018年3月19日，上海市跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)作為就醫(yī)地共發(fā)起交易403,027筆，其中查詢類交易246,530筆，共報錯59,742次。出現(xiàn)的錯誤類型依次為：備案錯誤、待遇錯誤、報文錯誤、業(yè)務錯誤、重復登記、費用計算錯誤、未發(fā)現(xiàn)參保地服務、參保省平臺異常等，詳見表3。

表3 上海市跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)錯誤信息匯總表

可以看出，備案錯誤是報錯的主要問題。異地醫(yī)保系統(tǒng)的工作人員對系統(tǒng)操作不熟練導致備案信息不完整、備案信息時效性錯誤等，加強培訓是當務之急。還有一個出錯比較多的是患者的賬戶問題，包括欠費、個人賬戶異常等，這其實也涉及到異地醫(yī)保人員的工作常規(guī)，在幫助患者備案時，應提醒其賬戶情況，以免患者就醫(yī)時出現(xiàn)錯誤，無法實施異地結(jié)算，避免患者兩地奔波。

2.2 交易成功率情況

2017年12月1日-2018年3月19日期間，外省來上海異地就醫(yī)交易情況成功率的統(tǒng)計，共涉及北京、天津、河北、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、海南、重慶、四川、貴州、云南、山西、甘肅、青海、寧夏、新疆、新疆兵團30個省份或地區(qū)，詳見表4?，F(xiàn)場異地就醫(yī)人數(shù)43,595人，交易次數(shù)403,027人次，交易成功次數(shù)343,285人次，成功率為85.18%。

其中成功率高于90%的省份或地區(qū)有：新疆兵團、遼寧、海南、天津，成功率較高的這些省份或地區(qū)，要么醫(yī)保統(tǒng)籌層級較為簡單，如天津、新疆兵團，均為一級統(tǒng)籌；要么是實施跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算較早的地區(qū)，有著豐富的經(jīng)驗，如海南省是較早開展異地就醫(yī)結(jié)算服務、與其他省份或統(tǒng)籌區(qū)簽訂異地就醫(yī)結(jié)算服務最多的省份[5]。由此可見，要提高聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的成功率，需要各個省份不斷積累和完善，包括統(tǒng)一工作制度流程和系統(tǒng)開發(fā)修正。

表4 外省來上海異地就醫(yī)交易成功率情況

3 總結(jié)和建議

3.1 上海跨省就醫(yī)概況

上海參保人員異地就醫(yī)主要去向為江蘇和浙江，上海接收外地跨省就醫(yī)實時結(jié)算患者的省份分布中，主要來自浙江、安徽、江蘇、江西，符合上海城市“面向全國，服務長三角”的醫(yī)療定位，成為長三角區(qū)域醫(yī)療中心。

上海市跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)作為就醫(yī)地，備案錯誤是報錯的主要原因?？缡【驮\的患者需要“先備案、選定點、持卡就醫(yī)”，盡管全國各省市實施了跨省醫(yī)療網(wǎng)絡結(jié)算，但具體實施情況卻大不相同，在一些地區(qū)轉(zhuǎn)診成功率較低。主要存在轉(zhuǎn)診操作不規(guī)范、患者繳費賬戶異常、參保省平臺異常、重復登記等問題。

我國的醫(yī)療保險制度是市縣級統(tǒng)籌，各個統(tǒng)籌地的起付標準、報銷藥品、報銷額度不盡相同。為避免就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)墊付資金，同時確保參保地與就醫(yī)地醫(yī)保資金往來順暢，避免出現(xiàn)拖欠情況，人社部與財政部共同研究建立了“先預付、后清算”的跨省異地就醫(yī)預付金，并指導各省份建立跨省異地就醫(yī)財政專戶。人社部根據(jù)前幾年跨省醫(yī)療費用支出情況，用兩個月的支出金額作為預付款項，通過財務專戶進行相互預撥款，醫(yī)療機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)定期每月結(jié)算，統(tǒng)一由國家平臺進行省際清算[6]?？缡【歪t(yī)的直接結(jié)算涉及不同的核算單位，需要強大的信息系統(tǒng)作為支撐。

3.2 建議

3.2.1 縮短社保卡制作周期，簡化發(fā)放流程

社會保障卡技術含量較高，第三代社?？ò松绫７?、人才服務、工傷認定、個人基本信息、個人社會保險繳費信息、就業(yè)扶持政策補貼以及常見的銀聯(lián)卡金融功能等，實現(xiàn)了全國一卡通，由省級統(tǒng)一制作，需要經(jīng)過縣級申報、合作銀行開戶、生成制卡信息等多個流程，周期相對較長[7]。建議建設網(wǎng)上申報平臺，或者由省級聯(lián)網(wǎng)平臺直接讀取數(shù)據(jù)，無需縣級申報，簡化制作流程，比如與公安系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)讀取參保人身份信息和數(shù)碼電子照片、自動銀行開戶等。

3.2.2 擴大社?？ǜ采w面，增強宣傳力度

申辦社會保障卡的人員，因為參保信息錯誤、數(shù)碼電子照片沒有上傳、身份證信息過期、繳費賬戶異常、開戶行登記信息不對等各種原因，造成開戶失敗，這些情況均需要與參保人反復核對，過程比較緩慢；另外還有大量的參保人員沒有社保卡，導致社會保障卡的覆蓋面比較低。建議增強宣傳力度，尤其是管理層級較多的省份，最好印制統(tǒng)一的宣傳資料，將辦理要點一一列出，便于參保人員申辦時有所準備。

3.2.3 出臺配套政策，鼓勵各地區(qū)提高辦事效率

因參保地醫(yī)療政策各不相同，醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，區(qū)域間和部門間利益分割難以協(xié)調(diào)。有些參保地為了減少基金支出，嚴格限制跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，或者不給予辦理跨省異地就醫(yī)備案。當前，我國跨省就醫(yī)結(jié)算的覆蓋速度，沿海地區(qū)更快一點，這與屬地化管理有正相關性。因為沿海地區(qū)經(jīng)濟比較發(fā)達，醫(yī)保待遇普遍較高，跨省就醫(yī)的結(jié)算報銷比例也相對較高，即使比省內(nèi)就醫(yī)比例低一點，參保人員也普遍接受。而對于經(jīng)濟不那么發(fā)達的地區(qū)，本身的報銷比例就不高，如果按照沿海地區(qū)的標準報銷，則無法承受。同時，跨省就醫(yī)還存在醫(yī)療資金外流的現(xiàn)象，對本省的醫(yī)療資源是不利的，導致其對于辦理異地就醫(yī)備案缺乏動力，甚至產(chǎn)生阻力[8]。建議國家在出臺異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算相關政策的基礎上，出臺相應配套政策，比如一些政策傾斜和醫(yī)療資源支持，逐步提高各省市的醫(yī)療水平，縮小醫(yī)療資源差異。

3.2.4 簡化備案手續(xù)，縮短備案時間

備案錯誤是報錯的主要問題。異地醫(yī)保系統(tǒng)的工作人員對系統(tǒng)操作不熟練導致備案信息不完整、備案信息時效性錯誤等。建議優(yōu)化備案流程，簡化備案手續(xù)，擴大申請渠道，除了為參保人員提供電話咨詢和專窗服務外，充分利用互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)等新模式，還可以利用人社部官方網(wǎng)站、手機APP、支付寶城市服務等多種備案渠道，做到身份信息自動識別匹配，縮短備案時間，真正實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的“互聯(lián)網(wǎng)+人社”的服務新模式。

3.2.5 協(xié)調(diào)各地醫(yī)保，制定應急流程

針對異地醫(yī)保的結(jié)算流程，涉及市醫(yī)保平臺和參保地醫(yī)保系統(tǒng)的現(xiàn)狀，建議由市人社部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各級各地市醫(yī)保系統(tǒng)，并定期統(tǒng)計各節(jié)點系統(tǒng)報錯的頻次和處理時長數(shù)據(jù)，便于督促結(jié)算報錯頻率較高的地市盡量降低醫(yī)保結(jié)算報錯頻率[9]。當醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算出現(xiàn)異常時，建議各省市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)籌制定應急處理流程，并發(fā)布通知醫(yī)院是否按自費結(jié)算以及處理流程操作，避免患者長時間排隊或占用窗口資源，改善參保人的就醫(yī)體驗。

3.2.6 開發(fā)監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)實時監(jiān)控

“就醫(yī)地管理”將大大增加北京、上海等高質(zhì)量醫(yī)療資源密集型城市醫(yī)療保險機構(gòu)的工作量，建議增設人手、規(guī)范管理，開發(fā)監(jiān)管系統(tǒng)，對不合理情況進行實時監(jiān)控，減少人力成本。

3.2.7 利用現(xiàn)代化手段，加強宣傳力度

以上海三甲醫(yī)院的醫(yī)保辦公室為例，自開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，經(jīng)常碰到咨詢：如還未開通異地就醫(yī)功能直接要求聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、持異地社?？撮T診、詢問如何激活異地社?？?、異地結(jié)算的報銷比例多少等等，增加了醫(yī)保辦的工作量。相關部門和機構(gòu)應加大對跨省就醫(yī)政策的宣傳力度，用通俗易懂的語言來解釋政策。在實際工作中發(fā)現(xiàn)，很多患者只知道可以持社?？缡【歪t(yī)，但對于細節(jié)不甚了解，尤其是實際操作過程中復雜的手續(xù)會給一些文化程度較低、信息獲得能力不足以及年齡較大的參保人帶來很大的困難，導致患者多次往返參保地和就醫(yī)地，以及社保部門、銀行和醫(yī)療機構(gòu)等[10]。對此，建議充分利用各種媒體手段，在全國范圍內(nèi)廣泛宣傳，并強調(diào)細節(jié)，使更多的參保人受益。