劉 芹，畢懷梅，常仁杰，馮啟明，覃嫻靜，馮 俊

(1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650011；3.廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021)

2010年，在衛(wèi)生部等五部委《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)和國務(wù)院下發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》(國發(fā)〔2009〕12號)中明確要求各地切實開展公立醫(yī)院改革試點工作，并提出以充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性為契機，形成多元化的辦醫(yī)格局。隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，醫(yī)務(wù)人員工作滿意度已成為評價公立醫(yī)院改革成效的重要指標(biāo)。為了解廣西少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度及對醫(yī)改的認(rèn)知，本研究采用卡方檢驗及Logistic多元回歸分析等方法分析廣西少數(shù)民族5個縣公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作滿意度及對醫(yī)改的認(rèn)知評價，以期為廣西縣級公立醫(yī)院的發(fā)展和改革提供參考依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 調(diào)查對象

以廣西少數(shù)民族地區(qū)5個縣公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員為對象采用隨機抽樣的方法抽取，包括縣級人民醫(yī)院(醫(yī)師 20 人、護士 20 人、醫(yī)技 10 人)，中醫(yī)院(醫(yī)師 20 人、護士 20 人、醫(yī)技 10 人)及婦幼保健醫(yī)院(醫(yī)師 10 人、護士 5 人、醫(yī)技 5 人)。調(diào)查問卷為保護調(diào)查對象的個人隱私，采用匿名方式，由各單位醫(yī)務(wù)人員填寫；由專人負(fù)責(zé)問卷的回收和管理，且由調(diào)研組進行監(jiān)督，以保證問卷質(zhì)量。本次共發(fā)放調(diào)查問卷600份，回收問卷 562份，回收率為93.7%，其中有效問卷541份，有效率為96.3%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 問卷調(diào)查

本次調(diào)查問卷的內(nèi)容分3部分，分別是基本情況、工作滿意度情況、對醫(yī)改認(rèn)知和評價。工作滿意度部分包括總體滿意度，醫(yī)院管理滿意度，醫(yī)院獎懲制度滿意度，經(jīng)濟、績效考核壓力，患者尊重情況，工作回報滿意度等維度。測量尺度采用李克特(Likert)五點記分法：根據(jù)“很滿意”“比較滿意”“一般”到“不太滿意”“很不滿意”，依次賦予5分、4分、3分、2分、1分。由于問卷采用不記名方式，對問卷缺失項無法進行補充核實，將缺失項超過5項的問卷做無效問卷處理。有效問卷的缺失項用本項所有得分的均值代替。

1.2.2 訪談

訪談對象為縣級醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)成員和主要科室負(fù)責(zé)人，主要釆用個人深度訪談法，采取一對一無結(jié)構(gòu)訪談形式，由調(diào)査員與調(diào)査對象進行交談，并記錄全部訪談內(nèi)容。通過訪談，獲得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及科室負(fù)責(zé)人對工作的評價，對醫(yī)院獎懲、管理等的滿意情況及原因。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用 Epidata 3.1軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進行雙錄入，并進行數(shù)據(jù)的邏輯性核查。運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，主要采用統(tǒng)計描述、卡方檢驗、二元及多因素logistic回歸等統(tǒng)計學(xué)方法進行分析。

2 結(jié)果

2.1 信度及效度檢驗

預(yù)調(diào)查結(jié)果采用可靠性分析進行信度檢驗，調(diào)查表 Cron-bach’s Alpha 總體信度系數(shù)為 0.703，說明調(diào)查表的可靠性較好；效度分析采用因子分析，KMO為0.649，方差的累積貢獻(xiàn)率為 68.58%，問卷信度較好。

2.2 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員基本統(tǒng)計學(xué)特征

參與此次調(diào)查的職工中男性占 32.0%，女性占68.0%；30歲及以下的職工占47.5%，31～40 歲的占39.4 %，41～50歲的占22.5%，51歲以上的占3.8%；醫(yī)生占46.3%，護士占36.1%，醫(yī)技人員占17.6%；無職稱占10.9%，初級占52.4%，中級占31.7%，副高及高級占5.0%；中專占13.1%，大專占48.5%，本科占37.0%，碩士及博士研究生占1.3%；工作年限少于5 a占48.7%，5～15 a占32.5%，16～25 a占14.6%，多于26 a占4.2%；月工資低于1500元占9.3%，1500～2999元占60.4%，3000～4500元占13.5%，高于4500元占16.8%；每天工作8 h以內(nèi)占54.4%，9～18 h占43.7%，多于19 h占1.9%。

2.3 醫(yī)務(wù)人員工作滿意度情況

醫(yī)務(wù)人員對自己工作總體滿意度不高，滿意及較滿意者僅占25.7%。總體滿意度及各維度滿意度情況，見表1。

表1 總體滿意度及各維度滿意度情況

2.4 醫(yī)務(wù)人員的各維度滿意度對總體滿意度的影響

Logistic多元逐步回歸分析顯示：回報滿意度、醫(yī)院管理滿意度、患者尊重滿意度3個變量進入回歸方程。模型統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果如下：①方差分析：F= 48.014，Sig= 0.000，P<0.01，表明多元回歸方程有統(tǒng)計學(xué)意義。②模型綜合分析：相關(guān)系數(shù)(R)= 0.460，決定系數(shù)(R2，R Square)= 0.621，調(diào)整R2(AdjustedR Square)= 0.602，估計值標(biāo)準(zhǔn)誤(Std.ErroroftheEstimate)= 0.38960；③各自變量偏回歸系數(shù)的顯著性檢驗：多元回歸方程常數(shù)項、各自變量標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)及抽樣誤差大小等，見表2。

2.5 不同醫(yī)務(wù)人員的總體工作滿意度情況

不同性別、不同工作類型、不同學(xué)歷、不同縣別醫(yī)務(wù)人員總體工作滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 總體滿意度影響因素的多元線性逐步回歸分析

表3 不同醫(yī)務(wù)人員的總體工作滿意度情況(n=541)

2.6 社會人口學(xué)特征對綜合滿意度的影響

以總體工作滿意度為因變量，以醫(yī)務(wù)人員的性別、年齡、工作類型、職稱、學(xué)歷、工作年限、每天工作時間、縣別、醫(yī)院類別、月收入等10項人口統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)作為自變量，采用多元線性回歸Enter進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示：除工作類型對醫(yī)務(wù)人員總體工作滿意度有影響外(P<0.05)，其他9項對總體滿意度沒有影響(P>0.05)。

2.7 醫(yī)務(wù)人員對于工作滿意、不滿意及最希望得到改善的項目情況

醫(yī)務(wù)人員對工作滿意的項目所占比例由高到低依次為：收入穩(wěn)定(20.5%)、體現(xiàn)價值(19.6%)、環(huán)境好(17.7%)、離家近(14.8%)、成就感(14.5%)、學(xué)習(xí)與培訓(xùn)機會(12.9%)。

醫(yī)務(wù)人員對工作不滿意的項目所占比例由高到低依次為：職業(yè)風(fēng)險高(31%)、收入相對低(29.3%)、工作強度大(22.1%)、醫(yī)患關(guān)系緊張(17.6%)。工作不滿意項目中，對獎懲制度不滿意的原因集中于：工作強度大，收入相對低，醫(yī)患關(guān)系緊張，職業(yè)環(huán)境較差。其中認(rèn)為獎懲制度中“獎少罰多”的占41.2%，“獎懲不合理、不公平”的占23.7%，“無獎懲、無多勞多得”的占35.1%。對管理制度不滿意的原因集中于：收入不公，未體現(xiàn)多勞多得；領(lǐng)導(dǎo)未體恤員工，缺乏人性化關(guān)懷；管理較混亂等。

最希望改善的項目所占比例由高到低依次為：個人收入(67%)、執(zhí)業(yè)環(huán)境及工作條件(15.4%)、培訓(xùn)晉升(9%)、工作能力及學(xué)歷(8.6%)。

2.8 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)改的認(rèn)知和評價

被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對中央或本地區(qū)醫(yī)改方案的具體內(nèi)容了解程度：很了解的占0.9%，比較了解的占7.0%，一般了解的占28.7%，不太了解的占44.1%，不了解的占19.3%；對縣級公立醫(yī)院改革方案的具體內(nèi)容很了解的占0.4%，比較了解的占5.0%，一般了解的占29.6%，不太了解的占43.3%，不了解的占21.5%；可見，僅有少數(shù)的醫(yī)務(wù)人員對改革內(nèi)容有所了解。

認(rèn)為通過醫(yī)改，對目前縣級公立醫(yī)院存在的主要問題有明顯作用的占5.3%，有部分作用的占51.7%，無作用的占16.6%，不清楚的占26.4%；通過醫(yī)改，醫(yī)務(wù)人員對解決“看病難”和“看病貴”問題的評價：有明顯作用的分別占3.2%和5.2%，部分緩解的占50.7%和47.9%，無作用的占23.1%和27.0%，不清楚的占22.9%和20.0%。

2.9 醫(yī)改后醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院發(fā)生的主要變化

與2011年相比，大部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)改后，醫(yī)院在門診和住院服務(wù)量方面均有明顯增加；部分醫(yī)務(wù)人員偏向于認(rèn)為醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增加、醫(yī)患矛盾有所減輕、患者滿意度明顯提高；部分醫(yī)務(wù)人員偏向于認(rèn)為自己的工作積極性減低及政府財政投入明顯減少；部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院設(shè)施條件明顯改善及醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員管理更嚴(yán)格(見表4)。提示醫(yī)務(wù)人員對本次改革的認(rèn)可和評價上，政府財政投入、醫(yī)患矛盾及工作積極性方面認(rèn)可度不高。

表4 醫(yī)院發(fā)生變化的情況

3 討論與建議

3.1 總體工作滿意度不理想，應(yīng)引起重視

國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，我國2016年國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)744,127億元，人均GDP達(dá)到了53,817元。廣西相對于東部地區(qū)仍然是經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)。2016年廣西人均GDP僅為38,027元，遠(yuǎn)低于我國平均水平。且我國大部分的貧困地區(qū)都集中在西部，西部地區(qū)人口健康水平指標(biāo)也明顯低于全國平均水平。我國對醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的研究起步較晚，雖然目前對醫(yī)務(wù)人員工作滿意度測評尚處于初級研究階段，但其重要性越來越被認(rèn)可和重視[1]。本研究顯示醫(yī)務(wù)人員對自己工作總體滿意度不高，滿意及較滿意者僅占25.7%。單因素分析顯示，不同性別、工作類型、學(xué)歷、不同縣別醫(yī)務(wù)人員的總體工作滿意度有差異。多因素分析提示，除醫(yī)務(wù)人員工作類型外，其他包括性別、年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限、每天工作時間、縣別、醫(yī)院類別及月收入等9項人口統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)，對總體工作滿意度均無影響。童俐俐等[2]認(rèn)為影響醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度主要有社會地位、工作氛圍、工作量、相對報酬、工作環(huán)境、工作風(fēng)險、工作前景等方面。KonradTR等[3]認(rèn)為影響醫(yī)生滿意度的因素有自主、同事間關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系、工資、資源、社會地位等。在公立醫(yī)院改革中，作為醫(yī)院管理者，應(yīng)充分尊重醫(yī)務(wù)人員的意見和需求，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，發(fā)掘醫(yī)務(wù)人員的自身能動性[4]。只有這樣，深化醫(yī)院改革的每一項舉措才能發(fā)揮實效，才能促進改革順利進行。

3.2 獎懲制度、醫(yī)院管理、工作收入是影響醫(yī)務(wù)人員總體工作滿意度的主要維度

研究結(jié)果顯示，獎懲制度、醫(yī)院管理、工作收入對總體工作滿意度的影響系數(shù)分別為：0.159、0.227、0.234，提示工作收入滿意度對總體滿意度影響最大。醫(yī)院的薪酬績效考核與管理是醫(yī)院人力資源管理的重要內(nèi)容，也是提升醫(yī)院運行績效的重要經(jīng)濟杠桿[5]。訪談發(fā)現(xiàn)，67%的醫(yī)務(wù)人員希望自身薪資待遇得到改善。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前的收入回報未能與自己的工作付出和承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險相匹配。因此，必須同步落實補償政策，逐步提高醫(yī)務(wù)人員的合理收入，建立一個與勞動付出相適應(yīng)的薪酬體系，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。調(diào)查結(jié)果還顯示，醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)院績效考核及獎懲制度的不滿意原因集中于：獎懲不合理、獎少罰多、不公平等；對于管理制度不滿意的原因集中于：收入不公、領(lǐng)導(dǎo)缺乏人性化關(guān)懷、管理較混亂等。因此，如何對縣級公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進行有效的激勵，需要重新制定相應(yīng)的考核制度和獎勵措施[6]，將醫(yī)務(wù)人員待遇水平和工作量、病人滿意度等因素掛鉤[7，8]來提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平及薪酬滿意度。管理人員應(yīng)完善績效工資改革方案，合理拉開收入差距，重點向臨床一線醫(yī)務(wù)人員傾斜，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。醫(yī)院應(yīng)以人為本，關(guān)心職工的切身利益，只有這樣，才能確保醫(yī)改工作的順利進行。

3.3 醫(yī)務(wù)人員對中央及地方醫(yī)改政策的知曉水平低

醫(yī)務(wù)人員對中央或本地區(qū)醫(yī)改方案及縣級公立醫(yī)院改革方案的具體內(nèi)容，了解及比較了解的人數(shù)分別占7.9%和5.4%，說明醫(yī)院宣傳改革工作的力度還有待進一步提高。為此，政府及醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)采取相應(yīng)措施鼓勵全員深入學(xué)習(xí)醫(yī)改政策，加大改革的宣傳力度，帶動醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性。同時，應(yīng)根據(jù)實際情況和基層醫(yī)務(wù)工作人員在改革實踐中的反饋意見，不斷調(diào)整和完善政策措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參與到改革中來，鼓勵其表達(dá)自己的合理訴求，凝聚每一份推進醫(yī)改的智慧和力量[9]。

3.4 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)改持積極樂觀的態(tài)度，但醫(yī)改仍任重道遠(yuǎn)

醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)改對解決“看病難”及“看病貴”問題具有明顯作用的分別占3.2%和5.2%，部分緩解作用的分別占50.7%和47.9%，說明對于醫(yī)改，大部分醫(yī)務(wù)人員看到了成效，且給予肯定和報以樂觀的態(tài)度。調(diào)查結(jié)果還顯示，大部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)改后，醫(yī)院在門診和住院服務(wù)量、醫(yī)院業(yè)務(wù)收入方面均有增加，患者滿意度明顯提高，醫(yī)患矛盾有所減輕；但同時也反映出工作積極性降低及政府財政投入明顯減少等問題。因此，應(yīng)結(jié)合醫(yī)務(wù)人員的個人需要，科學(xué)選擇激勵因素，建立一套更科學(xué)有效的績效制度[10]。此外，除了經(jīng)濟因素的激勵，還應(yīng)重視非經(jīng)濟因素的激勵，如提供更多的培訓(xùn)學(xué)習(xí)機會、職稱晉升機會、實現(xiàn)醫(yī)生的職業(yè)價值等[11]。