劉金龍，黃巧云，袁 丹，陳越超，張永光，孫美娜，殷建忠，李偉明

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院/玉溪市人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100；2.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/云南省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，云南 昆明 650500；3.云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)科教處，云南 昆明 650200；4.云南省醫(yī)學(xué)信息研究所《衛(wèi)生軟科學(xué)》編輯部，云南 昆明 650031)

全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療和健康管理等一體化服務(wù)[1]。全科醫(yī)生培養(yǎng)周期較長(zhǎng)、綜合能力要求較高，通過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)途徑培養(yǎng)全科醫(yī)生是解決基層全科醫(yī)生緊缺的有效措施。云南省受地理經(jīng)濟(jì)條件等限制，開(kāi)展集中培訓(xùn)面臨諸多困難，遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)兼具方便、快捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，是開(kāi)展全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的有效途徑[2]。遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)直接影響到基層全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的成效。本研究對(duì)參加2015年度云南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，了解學(xué)員的學(xué)習(xí)狀況及需求情況，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步完善全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的遠(yuǎn)程教育、提升學(xué)習(xí)質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

依據(jù)云南省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r將全省各州市分為3個(gè)層次，每個(gè)層次分別選取2個(gè)州市，共6個(gè)州市，分別為：第一層次：昆明市、玉溪市，第二層次：昭通市、普洱市，第三層次：紅河州、臨滄市。采取分層隨機(jī)整群抽樣法，抽取各州市參加2015年度全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全部學(xué)員為調(diào)查對(duì)象，共300人。

1.2 調(diào)查方法

本研究運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷《云南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)遠(yuǎn)程教育質(zhì)量評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究，內(nèi)容主要包括：學(xué)員基本情況、學(xué)員每天參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的情況、學(xué)員每天遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的課時(shí)數(shù)、學(xué)員每天遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)課件數(shù)、學(xué)員在遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)過(guò)程中反饋的問(wèn)題、學(xué)員對(duì)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)知識(shí)的需求情況等。問(wèn)卷由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查人員統(tǒng)一發(fā)放，學(xué)員當(dāng)場(chǎng)做答，調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)收回的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼，采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行雙錄入，使用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)描述采用構(gòu)成比，完全隨機(jī)設(shè)計(jì)四格表資料及行×列表資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.4 質(zhì)量控制

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，統(tǒng)一問(wèn)卷及調(diào)查方式，強(qiáng)調(diào)調(diào)查過(guò)程中的注意事項(xiàng)；及時(shí)整理問(wèn)卷，認(rèn)真核實(shí)并錄入數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員基本情況

本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷300份，收回有效問(wèn)卷292份，有效率為97.33%。調(diào)查的292名學(xué)員中，屬昆明市的有81人，玉溪市27人，昭通市72人，普洱市50人，紅河州29人，臨滄市33人；男133人(45.55%)，女159人(54.45%)；年齡最小為18歲，最大為70歲，平均年齡(33.7±9.8)歲；本科及以上93人，專科160人，中專及以下39人；副高級(jí)及以上職稱10人，中職32人，初職132人，118人無(wú)職稱；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院211人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)25人，其它機(jī)構(gòu)56人；臨床醫(yī)生250人，公衛(wèi)醫(yī)生16人，婦幼保健人員12人，管理人員8人，其它崗位6人。

2.2 學(xué)員每天參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)情況

288名學(xué)員中(292名學(xué)員中，有4名學(xué)員此項(xiàng)調(diào)查信息缺失)，156名學(xué)員(占54.17%)每天參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)，132名學(xué)員(占45.83%)沒(méi)有每天參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)。除不同州(市)的學(xué)員每天參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P<0.05)，其余不同性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作單位、工作崗位的學(xué)員每天參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同特征學(xué)員每天參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)情況比較 n(%)

2.2.1 學(xué)員每天遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)課時(shí)數(shù)

283名學(xué)員中(292名學(xué)員中，9名此項(xiàng)調(diào)查信息缺失)，41名學(xué)員(占14.48%)每天學(xué)習(xí)≤1課時(shí)，124名學(xué)員(占43.81%)每天學(xué)習(xí)2～3課時(shí)，118名學(xué)員(占41.69%)每天學(xué)習(xí)≥4課時(shí)。不同州(市)、性別、年齡、工作單位、工作崗位的學(xué)員每天參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)課時(shí)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05)；不同學(xué)歷、職稱的學(xué)員每天參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)課時(shí)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同特征學(xué)員每天參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)課時(shí)數(shù)比較 n(%)

2.2.2 學(xué)員每天遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)課件數(shù)

279名學(xué)員中(292名學(xué)員中有13名此項(xiàng)調(diào)查信息缺失)，33名學(xué)員(占11.82%)每天學(xué)習(xí)1～2個(gè)課件，86名學(xué)員(占30.82%)每天學(xué)習(xí)3～4個(gè)課件，69名學(xué)員(占24.73%)每天學(xué)習(xí)5～6個(gè)課件，91名學(xué)員(占32.61%)每天學(xué)習(xí)≥7個(gè)課件。不同州(市)的學(xué)員每天參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)課件數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05)；不同工作性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作單位、工作崗位的學(xué)員每天參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)課件數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同特征學(xué)員每天遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)課件數(shù)比較 n(%)

續(xù)表3

特征例數(shù)1～2個(gè)3～4個(gè)5～6個(gè)≥7個(gè)Z/HP性別男12517(13.60)37(29.60)32(25.60)39(31.20)-0.510.61女15416(10.39)49(31.82)37(24.03)52(33.77)≤2912310(8.13)44(35.77)31(25.20)38(30.89)年齡/歲30-5915021(14.00)39(26.00)38(25.33)52(34.67)3.410.18≥6062(33.33)3(50.00)0(0.0)1(16.67)本科及以上907(7.78)27(30.00)24(26.67)32(35.56)學(xué)歷?？?5619(12.18)52(33.33)36(23.08)49(31.41)1.690.43中專及以下337(21.21)7(21.21)9(27.27)10(30.30)副高及以上81(12.50)2(25.00)2(25.00)3(37.50)職稱中級(jí)295(17.24)8(27.59)5(17.24)11(37.93)0.280.96初級(jí)12915(11.63)39(30.23)31(24.03)44(34.11)無(wú)職稱11312(10.62)37(32.74)31(27.43)33(29.20)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20021(10.50)65(32.50)53(26.50)61(30.50)工作單位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)242(8.33)6(25.00)2(8.33)14(58.33)4.330.12其他5510(18.18)15(27.27)14(25.45)16(29.09)臨床醫(yī)生24227(11.16)74(30.58)66(27.27)75(30.99)公衛(wèi)醫(yī)生82(13.33)4(26.67)1(6.67)8(53.33)工作崗位婦幼保健人員113(27.27)3(27.27)0(0.00)5(45.45)3.500.48管理人員70(0.00)3(42.86)1(14.29)3(42.86)其他41(25.00)2(50.00)1(25.00)0(0.00)合計(jì)27933(11.82)86(30.82)69(24.73)91(32.61)

2.3 學(xué)員參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)反饋問(wèn)題情況

針對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)過(guò)程中反饋的問(wèn)題，本研究分別從不熟悉網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)操作、課件畫面播放不清晰、網(wǎng)速過(guò)慢影響觀看等10個(gè)方面問(wèn)題對(duì)學(xué)員進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果：學(xué)習(xí)問(wèn)題沒(méi)有實(shí)時(shí)指導(dǎo)、學(xué)習(xí)缺乏師生交流、網(wǎng)速過(guò)慢影響觀看為反饋?zhàn)疃嗟?種問(wèn)題，見(jiàn)表4。

表4 學(xué)員參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)反饋問(wèn)題

2.4 學(xué)員參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)需求情況

分別從臨床技能、臨床知識(shí)、公共衛(wèi)生知識(shí)等7個(gè)方面對(duì)學(xué)員進(jìn)行遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)知識(shí)需求的調(diào)查，其中臨床知識(shí)、臨床技能、全科醫(yī)學(xué)理論排在遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)知識(shí)需求的前三位，見(jiàn)表5。

表5 學(xué)員遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)需求情況

3 討論

全科醫(yī)生制度的建立，是國(guó)家落實(shí)分級(jí)診療制度，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性，讓城鄉(xiāng)廣大居民獲得較為滿意的基本醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民身心健康的重要保障[3，4]。作為擁有劃時(shí)代意義的全科醫(yī)生培訓(xùn)[5]，原國(guó)家六部委在2010年聯(lián)合印發(fā)的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》中將全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)作為培養(yǎng)全科醫(yī)生的途徑；此后原衛(wèi)生部印發(fā)了全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱等，進(jìn)一步完善了培訓(xùn)體系[6]。2011年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確指出，到2020 年國(guó)家將初步建立起全科醫(yī)生制度，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，將大力開(kāi)展基層在崗全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)作為解決基層急需全科醫(yī)生與規(guī)范化培養(yǎng)全科醫(yī)生周期較長(zhǎng)之間的矛盾的主要措施之一[7]。自2010年起，上海、湖南、四川、云南等各省(市)陸續(xù)開(kāi)展了全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，通過(guò)培訓(xùn)提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的技術(shù)水平及服務(wù)能力，很大程度上解決了農(nóng)村及基層群眾看病難問(wèn)題。作為全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)重要組成部分的遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)，參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的學(xué)員為達(dá)到學(xué)習(xí)目的需要積極主動(dòng)的充分利用遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)自身學(xué)習(xí)情況合理掌握學(xué)習(xí)進(jìn)度[8]，但是在實(shí)際學(xué)習(xí)過(guò)程中也暴露出一些亟待解決的問(wèn)題。

3.1 遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)參與度有待提高

本研究顯示僅有156名學(xué)員(占54.17%)每天參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)，132名學(xué)員(占45.83%)未每天參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)，將近一半的學(xué)員未能循序漸進(jìn)開(kāi)展遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)，每天學(xué)習(xí)的學(xué)員在全部學(xué)員中占比較低。分析原因：參加培訓(xùn)的大部分學(xué)員年齡偏大、專業(yè)存在偏差以及對(duì)國(guó)家全科醫(yī)生相關(guān)政策和制度不了解，認(rèn)識(shí)不到培訓(xùn)重要性，帶有盲目性和缺少學(xué)習(xí)主動(dòng)性[5]。為此，有必要在遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)開(kāi)始前對(duì)學(xué)員進(jìn)行科學(xué)的前瞻性導(dǎo)向[9]，開(kāi)展統(tǒng)一的培訓(xùn)，使其能夠熟練掌握基本的網(wǎng)上學(xué)習(xí)技能；建立激勵(lì)機(jī)制，對(duì)在遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)過(guò)程中表現(xiàn)突出的學(xué)員給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)[10]。

3.2 遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)計(jì)劃有待合理化

本研究調(diào)查顯示283學(xué)員中，118名學(xué)員(占41.6%)每天學(xué)習(xí)≥4課時(shí)；279名學(xué)員中，91名學(xué)員(占32.61%)每天學(xué)習(xí)≥7個(gè)課件，每天學(xué)習(xí)課時(shí)數(shù)及課件數(shù)量偏多，影響學(xué)習(xí)效果。作為參加培訓(xùn)的學(xué)員都是來(lái)自基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的在職人員，他(她)們學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)、知識(shí)的更新以及規(guī)范化的訓(xùn)練較少[11]，制定科學(xué)、合理的學(xué)習(xí)計(jì)劃的能力不足；在“工學(xué)”矛盾成為影響遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的主要因素事實(shí)下[12]，學(xué)員遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)多在下班后進(jìn)行，學(xué)習(xí)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，學(xué)習(xí)課件數(shù)過(guò)多，將影響遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的效果。建議建立完善的工作支持系統(tǒng)，盡量減少學(xué)員的臨時(shí)性工作，保證學(xué)員能有充沛的精力完成既定的遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)計(jì)劃[13]；另外，在學(xué)習(xí)系統(tǒng)后臺(tái)設(shè)置每天最多學(xué)習(xí)課件數(shù)，同一天學(xué)習(xí)過(guò)的課件可重復(fù)播放多次學(xué)習(xí)，提升學(xué)習(xí)的效果。

3.3 遠(yuǎn)程教育系統(tǒng)缺乏互動(dòng)性

本研究顯示，參加云南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的學(xué)員在學(xué)習(xí)過(guò)程中反饋的主要問(wèn)題有：有學(xué)習(xí)問(wèn)題時(shí)沒(méi)有得到教師的實(shí)時(shí)指導(dǎo)、缺乏師生交流、網(wǎng)速過(guò)慢影響觀看、缺乏集體學(xué)習(xí)氛圍等問(wèn)題。說(shuō)明相比傳統(tǒng)的教師面授形式的教學(xué)方式而言，線上教學(xué)缺乏溝通交流[14]。為此，有必要在遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上設(shè)置留言及互動(dòng)板塊，邀請(qǐng)授課老師、平臺(tái)管理人員針對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)過(guò)程中提出的問(wèn)題及時(shí)給予反饋及解決，同時(shí)讓學(xué)員與學(xué)員之間加強(qiáng)交流、互相促進(jìn)，提高學(xué)員參加遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的興趣。

3.4 學(xué)習(xí)內(nèi)容需要進(jìn)一步豐富

全科醫(yī)生不僅需要具備專業(yè)系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)及熟練的臨床操作技能，還需要擁有全科醫(yī)學(xué)的診療思維及判斷能力[15]。本研究顯示，學(xué)員最希望通過(guò)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)獲得臨床知識(shí)、臨床技能、全科醫(yī)學(xué)的理論等知識(shí)，故應(yīng)該緊扣《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱(試行)》，在全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)系統(tǒng)中充實(shí)臨床基本理論、基本知識(shí)以及基本技能等內(nèi)容。建議在學(xué)員進(jìn)行遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)前，對(duì)學(xué)員進(jìn)行初步評(píng)估，了解整個(gè)學(xué)習(xí)群體對(duì)全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握情況、存在的問(wèn)題及學(xué)習(xí)需求，結(jié)合社區(qū)全科醫(yī)學(xué)工作的實(shí)際[16]，有針對(duì)性的豐富學(xué)習(xí)內(nèi)容，如：加入強(qiáng)化臨床常用操作技術(shù)規(guī)范化的視頻培訓(xùn)[17]；制定多樣化的學(xué)習(xí)方式，因?qū)W員不同情況安排多樣化的課程，實(shí)施個(gè)性化教學(xué)[18]，充分滿足學(xué)員的多樣化需求，做到理論與實(shí)踐相結(jié)合[19]。

3.5 缺少有效的學(xué)習(xí)監(jiān)管手段，學(xué)習(xí)效果評(píng)估困難

學(xué)員通過(guò)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行在線學(xué)習(xí)時(shí)，對(duì)于學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)更多的是依賴于自身在學(xué)習(xí)過(guò)程中的感受；由于缺乏對(duì)學(xué)員整個(gè)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)過(guò)程的監(jiān)督及評(píng)價(jià)，不能客觀地反映學(xué)員遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的效果，可嘗試引入第三方評(píng)估機(jī)制[20]，對(duì)學(xué)員的整個(gè)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)過(guò)程實(shí)施全程監(jiān)督，學(xué)習(xí)結(jié)束后及時(shí)詳細(xì)地分析、評(píng)價(jià)、反饋全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的實(shí)際效果，為全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)政策的調(diào)整及優(yōu)化提供參考依據(jù)。