戴佳文，周 艷，梁宗敏，汪 羽，陳 銘，姜 敏，趙春明，季文祥，馬麗麗，吳 健

(泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225499)

隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療機構、醫(yī)學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學影像診斷中心、血液透析中心、安寧療護中心對社會資本逐步放開，醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療制度進一步完善，家庭醫(yī)生簽約制進一步實施，我國分級診療制度變得更加清晰、科學及合理，醫(yī)療資源的重新分布成為一種趨勢。而地市級醫(yī)院的門診量及住院病人的分流將會影響其醫(yī)院效益，這就要求地市級醫(yī)院進行轉型[1，2]。地市級醫(yī)院承擔區(qū)域內急危重癥患者的救治任務，承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓代表該地區(qū)醫(yī)、教、研發(fā)展方向和醫(yī)療技術水平。從醫(yī)院的發(fā)展以及醫(yī)改的目標來看，地市級醫(yī)院向臨床研究型醫(yī)院轉型是一種必然趨勢[3，4]。

泰州市人民醫(yī)院從2014年起，啟動醫(yī)院從臨床型向臨床研究型的轉型發(fā)展，醫(yī)院的醫(yī)、教、研取得了質的變化。本文通過分析醫(yī)院轉型發(fā)展帶來的醫(yī)療質量變化，總結實施醫(yī)院向臨床研究型轉型發(fā)展的路徑，以期為分層次有規(guī)劃地推進醫(yī)院向研究型醫(yī)院轉型發(fā)展提供參考。

1 臨床研究型醫(yī)院概述

2003年，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院姜昌斌等[5]在《中華醫(yī)學科研管理雜志》發(fā)表的“科教興院創(chuàng)辦研究型醫(yī)院”一文中首次提出“研究型醫(yī)院”的概念。隨后，國內數(shù)十家大型醫(yī)院先后提出建設研究型醫(yī)院的目標。至2011年，建設研究型醫(yī)院被國家多個部門聯(lián)合確定為國家指導醫(yī)院未來發(fā)展的重大戰(zhàn)略[6]。

創(chuàng)建研究型醫(yī)院是醫(yī)療體制深化改革的內在要求和必經(jīng)之路。研究型醫(yī)院是以新的醫(yī)學知識和新的醫(yī)療技術的產(chǎn)生與傳播為使命，堅持臨床與科研并舉，在自主創(chuàng)新中不斷催生高層次人才和高水平成果，推動臨床診療水平持續(xù)提高，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和人類健康做出重要貢獻的一流醫(yī)院[7]。

2 泰州市人民醫(yī)院向臨床研究型轉型發(fā)展的具體做法

2.1 充分運用管理手段

實現(xiàn)內涵轉變要實現(xiàn)技術應用向技術產(chǎn)出的轉變，并積極探索轉化醫(yī)學的長效機制。泰州市人民醫(yī)院以分級診療、DRGs為推手，促進臨床工作向“急危重癥”“疑難病癥”傾斜，實現(xiàn)病種優(yōu)化；建立MDT多學科聯(lián)合診治模式，建立全院規(guī)范化、一體化的診治體系；建立跨學科聯(lián)合科研團隊，形成全院共享型科研體系；鼓勵學科建設前沿化，建立重點科研項目創(chuàng)新評價體系；發(fā)展轉化醫(yī)學，實現(xiàn)科研與臨床深度融合。梳理完善質量管理制度流程1368條后，新增制度215條，修訂制度627條，廢除制度24條。建設學科量化考核和學科發(fā)展規(guī)劃制度，對?？颇芰M行評估，創(chuàng)建階梯式學科。

2.2 確定目標，分階段有步驟地推進轉型

通過技術轉型、多中心建設，泰州市人民醫(yī)院構建了現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度。優(yōu)先開展限制類技術為疑難疾病診治提供保障；鼓勵自主知識產(chǎn)權項目開展與專利申請；創(chuàng)建國家及區(qū)域救治中心；打造區(qū)域影像、病理、檢驗檢查中心，建立區(qū)域性樣本庫；加強臨床研究型人才培養(yǎng)，形成階梯性梯隊人才；建成大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡平臺，形成共享的信息網(wǎng)絡系統(tǒng)[8]，規(guī)范數(shù)字化醫(yī)院。

2.3 充分運用管理工具，對醫(yī)、教、研進行全過程提升

2.3.1 構建SMART原則下的醫(yī)務管理

通過組織架構、流程、核心制度、績效考核等要素，建立標準化信息化平臺，充分利用管理工具，明確醫(yī)療、科研、教學等各個方面的運行流程和標準，便于督促和考核[9]。對醫(yī)院的服務、“三合理”、檢驗檢查、慢病管理、特殊診療進行考評指標規(guī)范以及周期性PDCA分析(Plan計劃，Do執(zhí)行，Check檢查，Act處理)，這些都需要在SMART原則(Specific具體的，Measurable可衡量的，Attainable可實現(xiàn)的，Relevant相關的，Time-based有時限的)下進行，才能構建有效的PDCA鏈，讓醫(yī)院得以持續(xù)改進。

2.3.2 構建JCI標準下的醫(yī)療質量管理路徑

國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會(JCI)是醫(yī)院服務與管理的最高水平認證機構[10]，要求醫(yī)院以患者的安全為目標，構建醫(yī)院運行質量和安全項目管理體系，制定中長期規(guī)劃，以自主創(chuàng)新的科學研究推動臨床醫(yī)學技術的發(fā)展，不斷提高科研管理效能[11]。為了與JCI目標相一致，泰州市人民醫(yī)院貫徹執(zhí)行臨床路徑，三級、四級手術比上升、平均住院日的下降、患者滿意度提高，還對醫(yī)院的薄弱環(huán)節(jié)進行梳理，并進行定期總結、分析、整改，形成以患者安全與滿意為目標的醫(yī)院能力建設。

2.3.3 構建SOP流程下的核心制度管理模式

質量管理是研究型醫(yī)院建設的核心，而構建一整套完善的質量管理體系是其前提和保證。18項核心制度的落實需要進行以科室為單位的細化，泰州市人民醫(yī)院建立全院統(tǒng)一的SOP流程(Standard Operating Procedure，即標準作業(yè)程序)，將臨床路徑管理目標化、危急重癥救治時間節(jié)點化，提升了三級、四級手術比，大力發(fā)展微創(chuàng)、再生、智能醫(yī)學，不斷提高高層次的醫(yī)療質量水平[12]。建立臨床診療評價體系，圍繞診斷符合率、危重病人搶救成功率、I類切口抗生素使用合格率、病歷處方合格率、床位使用率、日間手術開展率、平均住院日、基礎護理合格率、不良事件上報等指標建立可操作質量評價指標，創(chuàng)新質量考核方法。定人、定崗、定環(huán)節(jié)、定操作，定期考核，動態(tài)管理。提升醫(yī)療質量安全管控的水平。

2.3.4 構建MDT模式下的重點專科與學科建設

建設臨床研究型醫(yī)院需要一定數(shù)量的高素質人才以支撐研究型科室的發(fā)展，而研究型科室的多少代表醫(yī)院整體技術水平。因此，構建高層次的研究型科室是建設臨床研究型醫(yī)院必要條件。地市級醫(yī)院要發(fā)展研究型科室，就需要創(chuàng)造條件、引進人才、加大與科研院所的合作，制定標準、明確方向，量化科技成果，最終形成自己的特色。但任何醫(yī)院在發(fā)展過程中，都會遇到人才緊缺的瓶頸?？梢岳萌瞬殴蚕恚DT模式(Multiple Disciplinary Team，即多學科協(xié)作)下的重點?？婆c學科建設方案[13]，瞄準國家重點、省重點、市重點階梯式推進，確定醫(yī)院攻堅性課題團隊和創(chuàng)新性課題團隊，確定國家自然科學基金、省自然科學基金、國家級省市科學進步獎(含引進獎)。以科研帶學科，以學科帶?？?，以?？茙唽？疲曰A學科帶臨床，實現(xiàn)多學科兼容的重點專科推進，使學科在高層次綜合發(fā)展，深層次專業(yè)發(fā)展。以重點學科為龍頭，建立優(yōu)勢學科群，以疾病診治為鏈條，聯(lián)合帶動相關學科建設；以重大課題攻關為紐帶，提升學科建設的品質。通過研究型科室的輻射帶動作用推動醫(yī)院學科發(fā)展水平的整體提升，為可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造條件。

3 改革取得的成效

3.1 重點專科建設

泰州市人民醫(yī)院建成了省重點?？?0個，市重點?？?7個，2018年再完成3個省級重點申報，7個市級重點申報，實現(xiàn)市級重點專科全覆蓋。

3.2 危急重癥救治中心

泰州市人民醫(yī)院構建了多學科聯(lián)合綜合平臺，逐步構建胸痛中心、卒中中心、急救創(chuàng)傷中心、孕產(chǎn)婦急重癥救治中心、新生兒危急重癥救治中心。通過建設發(fā)展，各綜合救治平臺取得了較大成績。其中2016年胸痛中心建設完成205例PPCI，同期增長37%；卒中中心靜脈溶栓45例，同期增長近3倍，溶栓率達到13.6%，特別是動靜脈橋接取得零的突破，全年完成4例動脈取栓。吳階平泌尿外科中心的業(yè)務收入、病人收治、手術量增長率分別為24.59%、24.69%、22.3%；2016年年中順利開展了鈥激光治療新技術，通過優(yōu)勢品牌的建設極大提升了醫(yī)院品牌。

3.3 特色診療技術基地

泰州市人民醫(yī)院與中國醫(yī)藥城領先的科研平臺進行了技術合作，建設特色診療技術基地，經(jīng)過緊密調研提出“一基地六中心”建設方案，成為省、市重點建設項目。

3.4 規(guī)范化質量控制

泰州市人民醫(yī)院制定了《省級質控信息上報制度》《質控信息上報管理辦法(試行)》，規(guī)范上報流程。全院各受控?？剖〖壭畔⑸蠄笳w質量較2015年明顯提高，及時性為92.4%，準確率為85.7%，較2015年同比分別上升0.7個百分點和14.6個百分點；每月省級信息上報率100%。胸痛中心通過了美國V5認證，檢驗科通過IS15189認證。

3.5 階梯化人才培養(yǎng)

泰州市人民醫(yī)院不斷挑選優(yōu)秀的臨床年輕骨干人才進入優(yōu)化培養(yǎng)機制，大力引進人才，并將外來引進與本土培養(yǎng)相結合，進一步完善青年臨床技術人才培養(yǎng)體系。啟動青年護理創(chuàng)新人才培養(yǎng)，加快護理創(chuàng)新人才的建設，以促進醫(yī)院護理學科的發(fā)展。組織編制青年管理人才培訓規(guī)劃(2016-2020)，分步實施，逐步推進，進一步提高醫(yī)院行政管理水平和能力。醫(yī)院給予人才培養(yǎng)配套資金支持，其科研、論文、成果占全院總數(shù)的2/3左右，人才培養(yǎng)取得巨大成績。

4 改革中出現(xiàn)的問題與愿景

臨床研究型醫(yī)院是醫(yī)院發(fā)展的新型模式，也是醫(yī)院管理的創(chuàng)新理論，值得積極探索與實踐。然而，醫(yī)院受發(fā)展背景和自身條件限制，在向臨床研究型醫(yī)院轉型發(fā)展探索中，也出現(xiàn)了一些問題。例如，大多數(shù)醫(yī)院重臨床、輕科研，科研經(jīng)費投入較少；醫(yī)務人員醫(yī)療任務較重，花費在科研方面的精力不足；醫(yī)院專職科研人才隊伍發(fā)展不足，科研人力資源匱乏；由于科研平臺建設不足、科研平臺水平不高等問題，科研轉化率有待提高。

在向臨床研究型醫(yī)院轉型發(fā)展的過程中，醫(yī)院應積極轉變發(fā)展觀念，醫(yī)、教、研全面發(fā)展，建立完善分級診療、有序就醫(yī)的規(guī)范體系，落實分級診療制度，減輕醫(yī)務人員對于常見病的診療任務；加大對臨床科研的投入，調動科研人才的積極性；吸引科研人才，引進優(yōu)秀人才，建立專職臨床科研隊伍，促進基礎科研成果向臨床應用轉化；加強科研平臺建設，加強科研實驗室建設、學科發(fā)展，推動醫(yī)院向臨床研究型持續(xù)轉化。