彭貴軍，王　崢，崔　冰，張　翥

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中與患者及其家屬、朋友等在信息、情感、行為等方面的交流，從而使醫(yī)患雙方形成共識(shí)并建立信任合作關(guān)系。醫(yī)患溝通是臨床醫(yī)護(hù)人員重要的工作能力之一[1]。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)患糾紛頻發(fā)，惡性程度不斷升級(jí)，其中醫(yī)患溝通不當(dāng)是首要原因[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱“規(guī)培”）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，具有承前啟后的作用。規(guī)培醫(yī)師參加臨床一線工作，需要具備良好的醫(yī)患溝通能力，但他們?cè)谛Ｆ陂g沒(méi)有進(jìn)行足夠的醫(yī)患溝通訓(xùn)練，因此規(guī)培期間加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)非常必要。筆者結(jié)合我院腎病科規(guī)培實(shí)踐，對(duì)目前規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和思考，探討如何在中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科規(guī)范化培訓(xùn)中加強(qiáng)住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。

1　腎病科疾病的臨床特征

1．1　發(fā)病率高，病死率高，知曉率低

流行病學(xué)調(diào)查的有關(guān)證據(jù)表明，慢性腎臟病發(fā)病率高，病死率高。我國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率約為10%，其中北京地區(qū)40歲以上人群慢性腎臟病患病率約為18%，據(jù)此推算，我國(guó)慢性腎臟病患者可能在1億以上，每年因尿毒癥死亡者約45萬(wàn)[3，4]。由于慢性腎臟病早期癥狀不明顯，所以就診率和知曉率很低，有些患者往往到病情很嚴(yán)重甚至尿毒癥期才來(lái)就診，從而延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。

1．2　病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，診斷困難

許多腎臟疾病病程長(zhǎng)，病情遷延反復(fù)。如腎病綜合征，激素治療需一年左右，有些患者還會(huì)在減藥過(guò)程中出現(xiàn)病情反復(fù)；而且慢性腎臟病不是單一系統(tǒng)疾病，它與糖尿病、高血壓及心血管疾病有著密切關(guān)系。美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)的資料表明，在腎臟病的各個(gè)階段，心血管疾病是患者死亡的首要原因。有研究表明，尿毒癥患者主要心血管不良事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病率比普通人群高20倍。很多慢性腎臟病臨床診斷困難，如血尿待查，既有腎源性血尿又有非腎源性血尿，而腎源性血尿中不僅有原發(fā)性腎小球疾病導(dǎo)致的血尿，還有繼發(fā)性腎小球疾病如紅斑狼瘡、紫癜等導(dǎo)致的血尿。

1.3　費(fèi)用高，患者壓力大，生活質(zhì)量低

美國(guó)衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)表明，尿毒癥患者每人每年透析費(fèi)用為6.5萬(wàn)～7萬(wàn)美元（45萬(wàn)～50萬(wàn)元人民幣），腎移植每年需花費(fèi)4萬(wàn)～4.5萬(wàn)美元（約32萬(wàn)元人民幣），雖然慢性腎臟病和尿毒癥患者總數(shù)只占醫(yī)療人群的7%，但其醫(yī)療費(fèi)用卻占美國(guó)醫(yī)療預(yù)算費(fèi)用總額的24.6%[5]。在我國(guó)，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格相對(duì)低廉，應(yīng)用同樣產(chǎn)品的透析費(fèi)用約為發(fā)達(dá)國(guó)家的1/10（約5萬(wàn)元人民幣），即使如此，如果缺乏醫(yī)療保障體系的有力支持，數(shù)萬(wàn)元的費(fèi)用對(duì)一個(gè)普通家庭來(lái)說(shuō)仍然是沉重的負(fù)擔(dān)。此外，長(zhǎng)期患病和治療對(duì)患者的生理、心理及社會(huì)活動(dòng)必然產(chǎn)生嚴(yán)重影響，有的被迫離開(kāi)工作崗位，有的中斷學(xué)業(yè)，他們渴望回歸社會(huì)而病情又不允許。這些非醫(yī)療問(wèn)題對(duì)治療效果、疾病轉(zhuǎn)歸有著重要作用，使患者總體生活質(zhì)量明顯下降。

2　規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通存在的主要問(wèn)題

2．1　缺乏主動(dòng)溝通意識(shí)

良好的醫(yī)患溝通能減輕患者對(duì)疾病的恐懼、焦慮和對(duì)未來(lái)的不確定感，同時(shí)提高對(duì)治療的滿意度、對(duì)疾病的控制感和戰(zhàn)勝疾病的信心。這就要求規(guī)培醫(yī)師主動(dòng)與患者溝通，換位思考，理解患者，指導(dǎo)和幫助他們解決困難。美、德等國(guó)早已在高等醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)了醫(yī)患溝通學(xué)課程，而目前我國(guó)中醫(yī)院校開(kāi)設(shè)的醫(yī)患溝通學(xué)課程很少，忽視了對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師多對(duì)臨床疾病的診療感興趣，對(duì)醫(yī)患溝通重視不夠。

2.2　缺乏帶教教師的指導(dǎo)

在我院規(guī)培帶教教師一般由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，他們積累了豐富的醫(yī)患溝通經(jīng)驗(yàn)，但受教育背景和體制影響，缺乏系統(tǒng)的醫(yī)患溝通教學(xué)理念和方法。在臨床教學(xué)中帶教教師側(cè)重于規(guī)培醫(yī)師臨床思維和專業(yè)技能培養(yǎng)，忽視了醫(yī)患溝通等人文素養(yǎng)教育，對(duì)醫(yī)患溝通教學(xué)的重要性認(rèn)識(shí)不足。同時(shí)，大部分帶教教師通過(guò)言傳身教進(jìn)行醫(yī)患溝通教學(xué)，缺乏系統(tǒng)性和專業(yè)性，使得規(guī)培醫(yī)師無(wú)法全面掌握醫(yī)患溝通知識(shí)。

2.3　缺乏溝通技巧和方法

多中心調(diào)查研究表明，規(guī)培醫(yī)師溝通技巧、能力、方法等嚴(yán)重缺乏[6]。規(guī)培醫(yī)師沒(méi)有與患者溝通意識(shí)，對(duì)人際關(guān)系的復(fù)雜性估計(jì)不足，在醫(yī)患溝通方面缺乏應(yīng)對(duì)措施。很多規(guī)培醫(yī)師在接觸患者時(shí)會(huì)出現(xiàn)緊張、膽怯心理，行動(dòng)拘謹(jǐn)，語(yǔ)言生硬，不知如何溝通。大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師缺乏告知患者病情、治療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、注意事項(xiàng)等方面信息的技巧。因此，規(guī)培醫(yī)師應(yīng)積極主動(dòng)地與不同文化層次、社會(huì)背景的患者及其家屬交流，盡可能獲得他們的理解、信任、支持與合作，提升醫(yī)患溝通能力，建立良好醫(yī)患關(guān)系。

3　加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的措施

3.1　制訂詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃

研究表明，缺乏臨床溝通經(jīng)驗(yàn)和溝通技巧是規(guī)培醫(yī)師溝通能力不足的主要原因[7]。因此，利用規(guī)培醫(yī)師在腎病科培訓(xùn)的時(shí)間，帶教教師和規(guī)培醫(yī)師一起制訂詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃。首先，要深化對(duì)新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)模式的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)患溝通意識(shí)，通過(guò)微信、QQ等社交平臺(tái)定期分享人文素養(yǎng)知識(shí)，組織關(guān)于腎病科醫(yī)患溝通實(shí)踐的專題討論活動(dòng)，強(qiáng)化規(guī)培醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文精神培養(yǎng)。其次，對(duì)專業(yè)知識(shí)重點(diǎn)講授，包括腎臟疾病診斷過(guò)程中常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查及意義，常見(jiàn)腎臟疾病的臨床分型，腎病綜合征的診斷、鑒別診斷、治療及并發(fā)癥，慢性腎炎、急性腎炎、隱匿性腎炎的診斷思路，慢性腎功能不全患者的臨床表現(xiàn)及一體化治療。最后，安排一定學(xué)時(shí)的醫(yī)患溝通培訓(xùn)，如說(shuō)話的藝術(shù)、非肢體語(yǔ)言的運(yùn)用、與患者及其家屬談話的技巧，加強(qiáng)心理學(xué)知識(shí)、醫(yī)療法律知識(shí)、溝通技巧的培訓(xùn)。帶教教師在床旁教學(xué)過(guò)程中要有意識(shí)地培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力，鼓勵(lì)其多發(fā)問(wèn)、多接觸患者，不斷增強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師自信心，緩解緊張情緒，提高醫(yī)患溝通能力。

3.2　提高臨床帶教教師醫(yī)患溝通教學(xué)水平

培養(yǎng)高素質(zhì)的帶教教師是加強(qiáng)醫(yī)患溝通教學(xué)的基礎(chǔ)。教學(xué)醫(yī)院應(yīng)對(duì)帶教教師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使其重視醫(yī)患溝通教學(xué)，將規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)滲透到臨床帶教中，充分發(fā)揮示范作用。優(yōu)秀帶教教師所具備的救死扶傷理念、與患者溝通技巧會(huì)自然地傳遞給規(guī)培醫(yī)師，這是提高規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的重要途徑之一。除言傳身教外，帶教教師還要提高醫(yī)患溝通教學(xué)能力，即在尊重患者意愿、不加重患者病情的前提下，進(jìn)行專門的醫(yī)患溝通教學(xué)及實(shí)踐。內(nèi)容包括引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師面對(duì)不同病情患者分層次、多形式溝通技巧[8]。此外，教學(xué)醫(yī)院要將規(guī)培醫(yī)師人文素質(zhì)教育列入帶教質(zhì)量監(jiān)控中，并制定帶教教師資格審核制度，通過(guò)對(duì)與患者溝通較好的帶教教師給予獎(jiǎng)勵(lì)等方式，促使帶教教師重視醫(yī)患溝通教學(xué)，提高臨床帶教能力。

3.3　運(yùn)用多種教學(xué)方式，完善規(guī)培醫(yī)師考評(píng)體系

醫(yī)患溝通涉及學(xué)科多，實(shí)踐性強(qiáng)，應(yīng)運(yùn)用多種教學(xué)方式，突出“教師主導(dǎo)、學(xué)生主體”地位。教學(xué)初期，可由帶教教師選取一些具有代表性、普遍性的真實(shí)案例供規(guī)培醫(yī)師分析和討論，規(guī)培醫(yī)師也可以自己收集案例分小組討論。另外，規(guī)培醫(yī)師可以進(jìn)行角色扮演，親身體驗(yàn)患者的感受，學(xué)會(huì)換位思考。帶教教師可以安排一些尿毒癥、血液透析置管、腎活檢患者，訓(xùn)練規(guī)培醫(yī)師與這類特殊患者溝通能力。此外，帶教教師還可以要求每一位規(guī)培醫(yī)師做醫(yī)患溝通筆記，并定期進(jìn)行匯總、整理，然后組織全班或小組討論，讓規(guī)培醫(yī)師講述自己的經(jīng)歷，交流醫(yī)患溝通經(jīng)驗(yàn)與心得。規(guī)培醫(yī)師溝通能力考評(píng)主要包括謙虛積極的態(tài)度和4種能力，即信息辨別能力、分析決策能力、語(yǔ)言表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，將其納入規(guī)培考核之中，是提高規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的重要保障。

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