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南通市第一人民醫(yī)院心胸外科,南通 226001

常規(guī)正中開(kāi)胸雙瓣膜置換或成形手術(shù)常伴隨圍手術(shù)期的并發(fā)癥及死亡率,微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)從20世紀(jì)90年代開(kāi)始興起,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,美觀,與經(jīng)典手術(shù)方法有同樣的安全性及效果等優(yōu)點(diǎn),得到了廣泛的認(rèn)同[1]。胸骨上段小切口雙瓣膜手術(shù)已在一部分心臟中心開(kāi)展[2-3]。南通市第一人民醫(yī)院心胸外科自2016年12月—2018年8月共進(jìn)行了5例經(jīng)胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣、二尖瓣雙辦置換或成形術(shù)?，F(xiàn)將其手術(shù)方法特點(diǎn),與常規(guī)手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后出血量及ICU時(shí)間方面差異進(jìn)行比較,并總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

5例患者，女性3例,男性2例,年齡25～51歲,平均(42±13.5)歲,心胸比為0.53～0.74,平均0.65±0.11; NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)1例,Ⅲ級(jí)4; 其中風(fēng)濕性心臟病3例(主動(dòng)脈瓣狹窄合并二尖瓣狹窄2例,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并二尖瓣狹窄1例),退行性瓣膜病1例(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并二尖瓣關(guān)閉不全1例),先天性主動(dòng)脈瓣二葉畸形合并關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全1例。所有病例術(shù)前均根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖等明確診斷,下肢超聲排除嚴(yán)重的股動(dòng)靜脈合并癥,保證股動(dòng)靜脈插管的安全性。同時(shí)收集20例同期行雙瓣膜置換或主動(dòng)脈瓣膜置換+二尖瓣成形患者的臨床資料。

1.2 手術(shù)方法

仰臥位,單腔氣管插管全身麻醉。常規(guī)貼體表除顫電極。放置食管超聲(TEE)。肝素化后經(jīng)右側(cè)股動(dòng)、靜脈插管。取胸骨上段切口,長(zhǎng)約8～10 cm,從胸骨上窩至第三肋間水平,將胸骨正中鋸開(kāi)至第四肋骨上緣水平,并于此水平橫斷右側(cè)胸骨。注意保護(hù)右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈及右側(cè)胸膜。用單葉胸骨撐開(kāi)器撐開(kāi),切開(kāi)心包并懸吊,以獲得良好術(shù)野。上腔靜脈插直角靜脈引流管,開(kāi)始體外循環(huán),并降溫。經(jīng)右上肺靜脈插入左心引流管。阻斷升主動(dòng)脈,橫行切開(kāi)升主動(dòng)脈部,經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口灌注心臟停搏液。上腔靜脈套帶,阻斷,心表面加入冰泥,心臟停跳。調(diào)整股靜脈插管位置于下腔靜脈開(kāi)口以下,儲(chǔ)血槽加8～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的負(fù)壓?？v行切開(kāi)右心房前壁,經(jīng)股靜脈引流管或許會(huì)有少量漏氣。但對(duì)體外循環(huán)無(wú)影響。縱行切開(kāi)上半部分房間隔并經(jīng)右房壁延伸至左房頂(跨心房切口),二尖瓣暴露良好。根據(jù)瓣膜病變情況行瓣膜成形或置換術(shù)。

1.3 術(shù)后處理及指標(biāo)檢測(cè)

兩組患者術(shù)后給予重癥監(jiān)護(hù),機(jī)械通氣,記錄術(shù)后的引流量、輸血量,比較兩組術(shù)后心律失常的發(fā)生率、切口的長(zhǎng)度、疼痛評(píng)分、切口的愈合、ICU及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 軟件包處理。所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

手術(shù)順利,無(wú)延長(zhǎng)切口。4例自動(dòng)復(fù)跳,1例除顫復(fù)跳,均為竇性心律。術(shù)中TEE示人工瓣膜功能良好,無(wú)瓣周漏,瓣膜成形效果良好。圍手術(shù)期中無(wú)二次開(kāi)胸止血,低心排綜合征,呼吸功能不全,二次氣管插管,嚴(yán)重心律失常,腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。該組患者切口疼痛較常規(guī)手術(shù)組明顯減輕,下床活動(dòng)早,切口愈合好。本組5例患者平均手術(shù)時(shí)間(271.2±28.3) min; 體外循環(huán)時(shí)間(132.7±23.1) min; 升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(95.3±17.3) min。與同期常規(guī)開(kāi)胸雙辦置換或成形患者(20例)相比較僅手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間,引流量、輸血量,SICU時(shí)間無(wú)差異。術(shù)后3～12個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖，顯示5例患者心功能良好,人工瓣、成形瓣膜功能良好。該組患者切口小,且切口瘢痕形成無(wú)明顯差異。

3 討論

微創(chuàng)心臟外科是現(xiàn)代心臟外科發(fā)展的必然趨勢(shì)。目前經(jīng)胸骨上段小切口在主動(dòng)脈瓣置換、主動(dòng)脈根部及主動(dòng)脈弓部手術(shù)中已得到了良好的應(yīng)用[4-7]。我院已開(kāi)展多例胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣膜置換,手術(shù)效果良好[8]。胸骨上段小切口下行多瓣膜手術(shù)已在一些心臟中心開(kāi)展[3,9],但相對(duì)于單純主動(dòng)脈手術(shù)仍然較少。微創(chuàng)的多瓣膜手術(shù)切口有右側(cè)胸骨旁第3肋間小切口和胸骨上段小切口。我科采用了在主動(dòng)脈瓣置換中已熟練應(yīng)用的胸骨上段小切口。胸骨上段部分開(kāi)胸具有切口小,美容效果好,如有意外,延長(zhǎng)切口方便,必要時(shí)還可以向兩側(cè)切開(kāi)肋間[6],該切口同樣可以較好地暴露升主動(dòng)脈、雙房及各瓣膜,保持胸骨完整性,對(duì)患者術(shù)后早期心肺功能影響較小。缺點(diǎn)是:需橫斷右側(cè)胸骨,對(duì)胸壁穩(wěn)定性有一定影響,極少數(shù)患者可能損傷右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈及右側(cè)胸膜。胸骨的固定需特殊材料,如蝶形鋼板。與常規(guī)手術(shù)相比需要股動(dòng)靜脈插管,股動(dòng)脈插管有導(dǎo)致動(dòng)脈夾層、栓塞或下肢缺血等風(fēng)險(xiǎn)。本組5例未發(fā)生上述不良事件,手術(shù)操作仔細(xì),術(shù)前CTA檢查需排除大動(dòng)脈病變。右側(cè)胸骨旁第3肋間小切口美容效果要優(yōu)于胸骨上段小切口。但其存在以下問(wèn)題：(1)需切斷右側(cè)第3、4肋軟骨,對(duì)右胸壁的穩(wěn)定性有一定影響,極少數(shù)患者可能出現(xiàn)肺疝等遠(yuǎn)期并發(fā)癥,且因肋間神經(jīng)受損，切口疼痛及麻木感較重; (2)需切斷縫扎右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈，如有胸腔有粘連或肺功能中度以上障礙者(因需單肺通氣)則不適合；(3)如遇意外需正中開(kāi)胸手術(shù)；(4)手術(shù)操作相對(duì)困難,學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[10]。

微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)的目的是在取得與經(jīng)典手術(shù)方法同樣的安全性及效果的同時(shí)盡量減少對(duì)患者的附帶損傷,加快康復(fù),并達(dá)到美容效果。而一味地追求小切口,忽視手術(shù)、體外循環(huán)及升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的延長(zhǎng),反而對(duì)患者更加不利。本組5例患者僅手術(shù)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的延長(zhǎng),主要是股動(dòng)、靜脈插管,跨心房切口的縫合,胸骨鋸開(kāi)及固定所致。而體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)。這主要得益于術(shù)者在經(jīng)胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣手術(shù)上獲得的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)。而胸骨的完整性得到保存,切口疼痛輕,對(duì)呼吸功能的影響小,恢復(fù)快,切口美容效果好的優(yōu)點(diǎn)是明顯的[8]

綜上所述,經(jīng)胸骨上段小切口行雙瓣膜手術(shù)是安全可行的。微創(chuàng)技術(shù)運(yùn)用于雙瓣膜手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比能獲得相似的治療效果。經(jīng)隨訪,近期療效可靠。同時(shí),隨著手術(shù)技巧進(jìn)一步成熟，此種術(shù)式在微創(chuàng)三瓣膜手術(shù)中也可得到應(yīng)用。本組病例樣本數(shù)量較小,隨訪時(shí)間尚短,對(duì)于手術(shù)遠(yuǎn)期效果仍需要增加樣本量并進(jìn)一步隨訪。