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上海市第九人民醫(yī)院資產(chǎn)管理處,上海 200011

目前,國內(nèi)醫(yī)療設(shè)備采購主要有用戶單位自行組織采購和財(cái)政性資金指定的集中采購機(jī)構(gòu)采購兩種方式。無論選擇哪種方式,參加項(xiàng)目論證的人員一般由臨床科室使用人員、工程技術(shù)人員和行政部門主管組成。對(duì)參加竟標(biāo)的醫(yī)療設(shè)備從臨床需求、性能指標(biāo)、配置及售后服務(wù)等各個(gè)方面進(jìn)行綜合考察。呼吸機(jī)的采購有別于其他常規(guī)醫(yī)療設(shè)備,需從專業(yè)角度對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行評(píng)價(jià),通過各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行考察。對(duì)呼吸機(jī)的選擇,要從使用對(duì)象、使用范圍、使用環(huán)境、配置、性能指標(biāo)、設(shè)備物理因素及操作界面、售后服務(wù)等幾個(gè)方面綜合考察評(píng)價(jià)?？山y(tǒng)一將樣品送至具備醫(yī)療設(shè)備檢驗(yàn)資質(zhì)的專業(yè)第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行性能測(cè)試,對(duì)照投標(biāo)方響應(yīng)的投標(biāo)文件中相關(guān)的重要技術(shù)參數(shù),對(duì)投標(biāo)產(chǎn)品進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[1]。

1 呼吸機(jī)采購的前期工作

1.1 呼吸機(jī)的分類以及定位

呼吸機(jī)不同，可分為成人型呼吸機(jī)、嬰幼兒呼吸機(jī)、通用型呼吸機(jī)[2]。而通用型一般較為高檔,具有多種模式,具備流量觸發(fā)以及呼吸力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)及報(bào)警功能,價(jià)位較高。

按照工作原理,可分為氣動(dòng)氣控型(全氣動(dòng)呼吸機(jī))、氣動(dòng)電控型(氣動(dòng)電子/計(jì)算機(jī)控制呼吸機(jī))和電動(dòng)電控型(電動(dòng)電子/計(jì)算機(jī)控制呼吸機(jī))。

按功能用途和定位分類，可分為治療型呼吸機(jī)、急救呼吸機(jī)和麻醉用呼吸機(jī)等,但有些呼吸機(jī)是針對(duì)某些特定場(chǎng)所或特殊應(yīng)用而設(shè)計(jì)的,如針對(duì)睡眠窒息而設(shè)計(jì)的家用睡眠呼吸機(jī)和針對(duì)新生兒、早產(chǎn)兒設(shè)計(jì)的高頻噴射/振蕩呼吸機(jī)等[3]。它們之間在性能上和價(jià)格上差異較大,沒有可比性。通常治療型呼吸機(jī)屬于高檔呼吸機(jī)。

1.2 呼吸機(jī)的評(píng)估

呼吸機(jī)綜合評(píng)估通常是在用戶根據(jù)臨床需要、經(jīng)費(fèi)、人員技術(shù)水平和社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益等方面的因素進(jìn)行綜合分析,做出要購買什么類型的呼吸機(jī)的決定之后進(jìn)行。通常要求用戶詳細(xì)填寫一張?jiān)O(shè)備購置申請(qǐng)表,再經(jīng)過各級(jí)職能部門論證和審批同意后,就可以開始購前的綜合評(píng)估工作。評(píng)估的過程由下述幾步組成:(1)信息收集和整理；(2)技術(shù)性能的分析；(3)擬選型號(hào)的實(shí)際調(diào)研或測(cè)試。

2 呼吸機(jī)采購的注意事項(xiàng)

2.1 環(huán)境

溫度、濕度、海拔高度、空氣灰塵等外部因素對(duì)呼吸機(jī)的影響是非常大的。過高的室內(nèi)溫度和設(shè)備自身能耗導(dǎo)致溫度的升高會(huì)影響呼吸機(jī)的正常工作。空氣濕度過高,使壓縮空氣中含有過多的水蒸氣,對(duì)機(jī)械式和電子空-氧配比產(chǎn)生嚴(yán)重影響。用于空中救護(hù)的呼吸機(jī)需要對(duì)因壓力的陡變而產(chǎn)生的影響具有相應(yīng)的補(bǔ)償能力。呼吸機(jī)和空氣壓縮機(jī)要有必要的空氣過濾保護(hù),對(duì)于空氣狀況不好的地區(qū),選用的空氣過濾器必須便于及時(shí)清洗或更換[4]。

2.2 硬件配置

呼吸機(jī)一般由氣源、主機(jī)、濕化器、回路組成。氣源:呼吸機(jī)氣源有兩種,中心空氣和氧氣、空氣壓縮機(jī)和氧氣瓶。除水性能差的壓縮機(jī)對(duì)呼吸機(jī)主機(jī)的空氧混合會(huì)產(chǎn)生很大影響。壓縮機(jī)的工作噪聲在50 db左右不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響。但是,對(duì)于減振和降噪措施不良的空壓機(jī)不能僅看廠商提供的技術(shù)參數(shù),需進(jìn)行實(shí)地驗(yàn)證。主機(jī):呼吸機(jī)在通氣功能上雖大同小異,但是,各種型號(hào)的呼吸機(jī)因其功能、品牌、售后服務(wù)等因素在價(jià)格上卻存在很大的差異。對(duì)不同功能呼吸機(jī)的選擇,可采取將其劃分為基本性能和特殊性能的策略,基本性能主要包括各項(xiàng)臨床治療基本的參數(shù)、監(jiān)測(cè)、安全指標(biāo)及最基本的通氣模式。

2.3 性能參數(shù)

2.3.1 基本性能

基本性能參數(shù)分為設(shè)定參數(shù)、監(jiān)測(cè)參數(shù)、安全報(bào)警和通氣模式四個(gè)部分。設(shè)定參數(shù):不同通氣模式所設(shè)定的參數(shù)是不同的,包括容量參數(shù)、壓力參數(shù)、時(shí)間參數(shù)。容量參數(shù)有:吸氣分鐘通氣量、潮氣量、吸氣流量、峰流速。壓力參數(shù)有:壓力控制水平、壓力支持水平、呼氣末正壓、壓力觸發(fā)靈敏度。時(shí)間參數(shù)有:呼吸頻率、吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、吸呼比、同步間歇指令通氣的周期或頻率。其他參數(shù):吸入氧氣濃度、流量波形。監(jiān)測(cè)參數(shù):不同通氣模式所監(jiān)測(cè)參數(shù)是不同的,容量模式下,監(jiān)測(cè)壓力參數(shù); 壓力模式下,監(jiān)測(cè)容量參數(shù)。容量參數(shù):呼氣分鐘通氣量、呼氣潮氣量。壓力參數(shù):氣道平均壓力、氣道峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末正壓。時(shí)間參數(shù):呼吸頻率、吸呼比。其他參數(shù):吸入氧濃度。安全報(bào)警:安全報(bào)警是呼吸機(jī)用于患者的安全保證。這些報(bào)警有分鐘通氣量上、下限氣道壓力上、下限氣源窒息、氧濃度報(bào)警。通氣模式:壓力控制、容量控制、同步間歇指令通氣、持續(xù)氣道正壓通氣[4]。

2.3.2 特殊性能參數(shù)

特殊性能只是我們針對(duì)呼吸機(jī)選型而言的,任何有別于基本性能的新技術(shù)和新模式。通氣技術(shù)和通氣模式的發(fā)展非常迅速,要根據(jù)自己的實(shí)際需求對(duì)這些新功能進(jìn)行選擇。

通氣模式:輔助控制(AC)、壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)、雙相氣道正壓通氣(BIPAP)、雙水平氣道正壓(BILEVEL)、比例壓力支持(PPS)、輔助支持通氣(ASV)、自動(dòng)模式(AUTO)等。參數(shù)監(jiān)測(cè):CO2濃度、口腔閉合壓等[5]。

濕化器:濕化器主要有加熱線式和無加熱線式兩種。濕化器最重要的兩項(xiàng)指標(biāo)是濕度和溫度,濕化程度必須達(dá)到相對(duì)濕度100%,溫度控制要與人體溫度相當(dāng),偏差要小。有加熱線濕化器將加熱絲放置于患者吸氣回路,可以對(duì)吸氣回路中的溫度損失進(jìn)行補(bǔ)償,保證了加熱溫度的準(zhǔn)確性。無加熱絲濕化器在溫度控制上不能對(duì)因環(huán)境溫度變化大進(jìn)行有效補(bǔ)償,但是便于清洗消毒。在吸氣和呼氣回路必須有集水器[6]。呼吸機(jī)每次用于患者前,建議經(jīng)過短時(shí)間的運(yùn)行測(cè)試再用于患者。另外,呼吸機(jī)的機(jī)械手臂一定要堅(jiān)固耐用,且關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活。很多呼吸機(jī)的機(jī)械手臂使用一段時(shí)間后,因機(jī)械手臂的問題,不能將回路中凝聚的水蒸氣有效排除。

2.4 物理因素

設(shè)備整機(jī)重量、體積等物理因素也是設(shè)備論證的一個(gè)方面。如病房?jī)?nèi)部空間比較狹窄,較多醫(yī)療設(shè)備的同時(shí)使用,需對(duì)設(shè)備體積提出要求。經(jīng)常用于轉(zhuǎn)運(yùn)的呼吸機(jī)體積、重量也要有要求。另外,呼吸機(jī)的支架和支撐輪等細(xì)節(jié)問題也不可忽視,整機(jī)重心高和支撐輪尺寸小會(huì)使經(jīng)常轉(zhuǎn)運(yùn)的設(shè)備傾倒。雖然這些是小問題,但是一旦出現(xiàn)摔壞設(shè)備的問題,對(duì)任何醫(yī)院都會(huì)造成很大損失。

2.5 性能測(cè)試

性能測(cè)試的目的是檢測(cè)呼吸機(jī)是否真正達(dá)到滿足我們需求的各項(xiàng)指標(biāo)。性能測(cè)試是對(duì)呼吸機(jī)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩種狀況下進(jìn)行通氣質(zhì)量檢測(cè)。靜態(tài)測(cè)試(控制模式),在一定的系統(tǒng)順應(yīng)和阻力恒定的情況下,對(duì)壓力、容量、時(shí)間和吸入氧濃度等參數(shù)進(jìn)行測(cè)量,并對(duì)各項(xiàng)安全報(bào)警功能進(jìn)行測(cè)試。總之,呼吸機(jī)的采購論證要從實(shí)際工作出發(fā),對(duì)各個(gè)方面問題綜合考慮,不同型號(hào)呼吸機(jī)的介紹資料只能作為我們的一種技術(shù)參考,不能成為判斷其是否滿足需求的必要依。對(duì)于功能的選擇也不要大而全,很多新的通氣功能還需要更多的臨床檢驗(yàn)[7]。

3 呼吸機(jī)采購的集中管理

3.1 采購方式

采購方式可選用:呼吸機(jī)的采購數(shù)量較大時(shí)(總金額≥50 萬元) 采用對(duì)外公開招標(biāo)方式,數(shù)量較小時(shí)(總金額< 50萬元) 采用院內(nèi)比價(jià)方式。采購人員要根據(jù)設(shè)備的規(guī)格、技術(shù)含量、合同金額、資金來源以及政策法規(guī)、審批程序等情況而采購。無論采用哪種采購方式,都必須遵循市場(chǎng)規(guī)律和價(jià)格規(guī)律,按采購程序和相關(guān)的手續(xù)辦理。

3.2 呼吸機(jī)的維修與維護(hù)

(1)建立維修維護(hù)制度，加強(qiáng)呼吸機(jī)的維修與維護(hù),建立高水平的維修維護(hù)隊(duì)伍。(2)加強(qiáng)維修維護(hù)人員技術(shù)培訓(xùn)。(3)建立呼吸機(jī)維修檔案。(4)加強(qiáng)呼吸機(jī)預(yù)防性維修。(5)對(duì)呼吸機(jī)計(jì)量檢測(cè)進(jìn)行過程監(jiān)控。

綜上,呼吸機(jī)是醫(yī)院臨床常用的設(shè)備。它是醫(yī)院關(guān)鍵環(huán)節(jié)的重點(diǎn)設(shè)備,常用于呼吸監(jiān)護(hù)病房、各種內(nèi)外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房、急診科、麻醉術(shù)后恢復(fù)室等。呼吸機(jī)又是臨床最容易出問題(風(fēng)險(xiǎn)高)、培訓(xùn)工作量大、使用難度大的醫(yī)療設(shè)備之一。所以梳理好呼吸機(jī)的采購流程和采購方法,對(duì)于呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用和有效使用,有長遠(yuǎn)的意義。