陳 圓，王樹鶴

惡性潛能未定子宮平滑肌瘤臨床表現(xiàn)及診治方法分析

陳 圓，王樹鶴

目的探討梭形細(xì)胞分化的惡性潛能未定子宮平滑肌腫瘤(uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential，STUMP)的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷方法。方法選取2009-01至2015-12在醫(yī)院婦科接受手術(shù)治療的梭形細(xì)胞分化的STUMP患者，病理科醫(yī)師采用同一診斷標(biāo)準(zhǔn)對病理切片再次復(fù)核。通過搜集臨床資料進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果共23例，均為育齡期或圍絕經(jīng)期女性，年齡41～50歲的占60.9%；均表現(xiàn)出與子宮肌瘤或肉瘤相似的臨床癥狀，但以月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長者最多見(56.5%)；22例術(shù)前超聲將該腫瘤診斷為良性平滑肌瘤，1例被診斷為卵巢腫物；術(shù)中見腫瘤多生長于宮體肌壁間(60.9%)；最大徑線2～16 cm，平均6.4 cm；剖面與良性子宮肌瘤類似。結(jié)論STUMP患者的年齡分布、臨床表現(xiàn)、超聲聲像圖等均與良性子宮平滑肌瘤更為相似，術(shù)前難以區(qū)分，確診仍需依靠病理學(xué)檢查。

惡性潛能未定子宮平滑肌腫瘤；STUMP；臨床診斷

惡性潛能未定型子宮平滑肌腫瘤(uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential，STUMP)為臨床中較為少見的一類平滑肌腫瘤。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，存在盆腔復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、再發(fā)病灶惡性程度增加甚至進(jìn)展為肉瘤的可能。目前，學(xué)術(shù)界對于STUMP的研究文獻(xiàn)多以病例報道為主，缺乏大樣本隨機(jī)對照研究。本研究通過搜集臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對梭形細(xì)胞分化的STUMP患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例均為2009-01至2015-12在我院婦科住院并接受手術(shù)治療、最終經(jīng)病理證實(shí)患有梭型細(xì)胞分化的子宮STUMP患者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料搜集 查詢住院患者電子病案管理系統(tǒng)。請我院同一組病理科醫(yī)師應(yīng)用同一診斷標(biāo)準(zhǔn)對搜集到的所有患者的原始病理切片進(jìn)行復(fù)核，將復(fù)核后再次確診梭型細(xì)胞分化的子宮STUMP患者納入此次研究范圍并分析其病歷資料。

1.2.2 病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用由Bell等[1]1994年提出的子宮STUMP診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)驗(yàn)有限的不典型平滑肌瘤，局灶或多灶中到重度的細(xì)胞異型性，核分裂指數(shù)≤10 mfs/10 HPFs，無腫瘤細(xì)胞壞死；(2)有低度惡性潛能的平滑肌瘤，無或輕度的細(xì)胞異型性，核分裂指數(shù)≤10 mfs/10 HPFs，有腫瘤細(xì)胞凝固性壞死；(3)有低度復(fù)發(fā)風(fēng)險的不典型性平滑肌瘤，廣泛的中到重度的細(xì)胞異型性，核分裂指數(shù)<10 mfs/10 HPFs，無腫瘤細(xì)胞凝固性壞死；(4)經(jīng)驗(yàn)有限的核分裂活躍的平滑肌瘤，核分裂指數(shù)≥20 mfs/10 HPFs，無細(xì)胞異型性及凝固性腫瘤細(xì)胞壞死。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共選23例。初診時，年齡26～54歲，平均44歲，中位年齡45歲。21～30歲1例，占4.3%；31～40歲5例，占21.7%；41～50歲14例，占60.9%；51～60歲3例，占13.0%。均為育齡期或圍絕經(jīng)期女性，既往均無吸煙、酗酒等不良嗜好。

2.2 臨床癥狀 患者表現(xiàn)出與子宮平滑肌瘤或平滑肌肉瘤相似的臨床癥狀，可同時擁有多種臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長者13例(56.5%)；有尿頻、尿急、肛門墜脹感等周圍臟器壓迫癥狀者5例(21.7%)；出現(xiàn)腰酸或下腹墜脹感者5例(21.7%)；繼發(fā)貧血者4例(17.4%)；表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血者4例(17.4%)；無任何臨床癥狀，經(jīng)由常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)者3例(13.0%)。

2.3 輔助檢查 術(shù)前均行婦科超聲檢查，22例術(shù)前超聲被診斷為良性平滑肌瘤，其中13例提示為多發(fā)子宮肌瘤。1例術(shù)前超聲檢查判斷為可能來源于卵巢的盆腔腫物，該例患者的婦科超聲所見具體如下：盆腔內(nèi)可見一囊實(shí)成分混合性包塊，大小約15.7 cm×10.8 cm×9.8 cm，形態(tài)尚規(guī)則，有包膜回聲，其內(nèi)為實(shí)性低回聲及無回聲，呈交織分布，無回聲區(qū)內(nèi)可見大量分隔；CDFI：分隔及實(shí)性部分可見豐富的動靜脈血流信號；腫物壓迫子宮向后移動，宮體因受壓較難顯示，大小為2.3 cm×1.7 cm，左卵巢未顯示，右卵巢大小3.5 cm×2.3 cm，其內(nèi)回聲未見明顯異常。超聲提示：盆腔囊實(shí)性包塊，考慮來源于左卵巢可能。對該例患者行盆腔MRI檢查，MRI印象：子宮前壁肌層多發(fā)病變并融合，不除外變性肌瘤。16例于術(shù)前行腫瘤標(biāo)志物(癌胚抗原、甲胎蛋白、CA125、CA199)檢查，2例CA125輕度升高，分別為59.8 U/ml、46.3 U/ml，升高率12.5%，其余患者的腫瘤標(biāo)志物數(shù)值均處于正常范圍內(nèi)。

2.4 術(shù)中所見 子宮STUMP最大徑2～16 cm，平均6.4 cm。宮體處STUMP共22例，其中宮體漿膜下4例，宮體肌壁間14例，宮體黏膜下4例，宮頸1例。剖視STUMP腫瘤，病歷內(nèi)有詳細(xì)記載者13例，1例實(shí)性組織內(nèi)可見囊性變，1例剖面暗紅色，如生牛肉狀，其余11例STUMP均實(shí)性，切面灰黃或灰白色，呈漩渦狀或編織狀，與普通子宮肌瘤類似。

2.5 病理所見及既往免疫組化結(jié)果 鏡下核分裂指數(shù)最少為0 mfs/10 HPFs，最多達(dá)30 mfs/10 HPFs，11例可見凝固性腫瘤細(xì)胞壞死。共10例患者行免疫組化檢測，雌激素受體(ER)檢測7例，表達(dá)強(qiáng)度為(+)6例，(+++)1例；孕激素受體(PR)檢測7例，(+)4例，(+++)3例；p53檢測4例，部分陽性(+/-)2例，(+)2例；Ki-67檢測10例，(+)8例，(++)2例；SMA檢測5例，(+)3例，(+++)2例；CD10檢測5例，部分陽性(+/-)3例，(-)2例；CD117檢測1例，為(-)。

3 討 論

子宮STUMP多見于絕經(jīng)前女性，占83%[2]?；颊叩呐R床表現(xiàn)與良性子宮平滑肌瘤或惡性平滑肌肉瘤的表現(xiàn)相似，主要體現(xiàn)在經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期縮短、陰道不規(guī)則流血、繼發(fā)性貧血、盆腔腫物迅速增大、盆腔壓迫癥狀等臨床表現(xiàn)，帶蒂子宮腫瘤扭轉(zhuǎn)時可發(fā)生急性嚴(yán)重腹痛。部分患者無明顯不適癥狀，僅于體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。極少數(shù)子宮STUMP患者可出現(xiàn)假性Meigs綜合征，表現(xiàn)為子宮腫物伴發(fā)腹水和(或)單側(cè)或雙側(cè)的胸腔積液，水量多少不等，一般經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳。手術(shù)摘除腫瘤后，胸腹水多能自然消退。本研究STUMP患者均為育齡期或圍絕經(jīng)期女性，無絕經(jīng)后的老年女性及青春期前的少女；考慮子宮STUMP的發(fā)生可能與女性性激素水平有一定相關(guān)性。在本研究中，患者的臨床癥狀以月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長者最多見(占56.5%)，考慮與STUMP壓迫子宮內(nèi)膜使內(nèi)膜面積增加及子宮STUMP的存在影響了子宮收縮有一定關(guān)系。陰道不規(guī)則流血為子宮肉瘤最常見的臨床癥狀，在本研究中，該癥狀僅出現(xiàn)于4例(17.4%)患者中，相對少見。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)論相類似，并進(jìn)一步認(rèn)為子宮STUMP的患病年齡及臨床表現(xiàn)與良性子宮平滑肌瘤更為相似。

本研究顯示，子宮STUMP生長于宮體肌壁間最常見，23例中有14例(60.9%)。子宮STUMP最大直徑分布于2～16 cm，平均6.4 cm。腫瘤平均體積較大，筆者考慮可能與腫瘤內(nèi)或其周圍通常有豐富的血供有關(guān)。此外，也可能與腫瘤體積較小時患者往往無明顯臨床癥狀，患者及醫(yī)師未能及時發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后僅當(dāng)作良性子宮肌瘤處理，沒有給予早期干預(yù)有關(guān)。

目前為止，還沒有某種實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查能于術(shù)前將子宮STUMP有效鑒別出來?；颊咝g(shù)前血清腫瘤標(biāo)記物多在正常范圍內(nèi)，偶有CA125增高的報道[3]。術(shù)前超聲檢查的鑒別診斷價值存在一定爭議，文獻(xiàn)[4]報道STUMP聲像圖與一般子宮肌瘤無異。但丁琳茹等[5]報道1例STUMP在超聲影像下聲像圖表現(xiàn)為：子宮肌層內(nèi)混合性囊實(shí)性回聲團(tuán)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，包膜可見，其內(nèi)可探及不規(guī)則網(wǎng)格狀分隔回聲，腫物呈現(xiàn)蜂窩狀改變，CDFI示瘤體內(nèi)及周邊可探及少量血流信號，PW探及高速低阻動靜脈血流頻譜。本研究22例超聲檢查提示子宮腫物為良性子宮肌瘤。1例超聲檢查診斷為來源于卵巢的囊實(shí)混合性腫物，值得注意的是，該患者的超聲影像學(xué)表現(xiàn)與丁琳茹所報道的病例的超聲表現(xiàn)很類似。我們認(rèn)為，子宮STUMP在盆腔超聲聲像圖中的表現(xiàn)大多與良性子宮肌瘤類似；但當(dāng)超聲探及一來源于子宮的囊實(shí)性腫物，內(nèi)有富含血流的大量實(shí)性分隔時，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮到子宮STUMP的可能性。此外，在本研究中，行血清腫瘤標(biāo)志物檢查的16例中，僅2例CA125輕度升高，考慮血清腫瘤標(biāo)記物檢測在STUMP的輔助診斷方面特異度及靈敏度均較低。

目前，STUMP的確診還需依靠病理學(xué)檢查，主要根據(jù)有無腫瘤細(xì)胞凝固性壞死、細(xì)胞異型性、核分裂數(shù)等特征而判斷，還可結(jié)合細(xì)胞的豐富程度和腫瘤的邊界等指標(biāo)綜合分析考慮。國內(nèi)外不同的學(xué)術(shù)團(tuán)隊已提出了諸多病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但至今仍未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)。其中，較多應(yīng)用于子宮STUMP臨床及基礎(chǔ)研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)為1994年由斯坦福大學(xué)Bell等[1]研究者所提出。在Bell的文章中，雖未提及子宮“STUMP”這一名詞，但卻描述了4種有復(fù)發(fā)或惡性潛能的子宮平滑肌腫瘤。此后，較多學(xué)者直接將此作為STUMP的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，而新提出的標(biāo)準(zhǔn)也多是在此基礎(chǔ)上建立起來。也有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)子宮平滑肌腫瘤不滿足平滑肌肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能歸類于一般子宮肌瘤及任何一種特殊類型平滑肌瘤時，做出STUMP的診斷都是合適的。在行病理學(xué)診斷時建議全面取材并了解患者近期用藥史，因?yàn)樵屑に?、口服避孕藥、GnRHa及氨甲環(huán)酸等藥物的應(yīng)用可能導(dǎo)致肌瘤內(nèi)細(xì)胞壞死[6]，雖然這種藥物導(dǎo)致的壞死可能僅僅是早期的梗死型壞死，但會增加診斷難度，造成誤診。妊娠、服用避孕藥、孕激素水平增高亦可能使肌瘤內(nèi)核分裂數(shù)增高，增加診斷的不確定性。

由于鏡下組織學(xué)表現(xiàn)可能受到藥物、標(biāo)本固定時間、取材、閱片者的經(jīng)驗(yàn)等因素影響，越來越多的病理學(xué)者借助免疫組化來協(xié)助區(qū)分子宮腫物的良惡性。目前，許多腫瘤分子標(biāo)記物被認(rèn)為在STUMP的病理診斷過程中可能具有價值，其中雌、孕激素受體(ER/PR)，MIB-1 (Ki-67)，p53，p16，Bcl-2為國內(nèi)外學(xué)者研究最多的幾種生物標(biāo)記物。有研究指出，免疫組化檢測雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)表達(dá)情況或可助于判斷復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶是否來源于子宮[7]，因?yàn)镋R/PR在子宮外(如胃腸道)來源的軟組織平滑肌瘤中通常呈陰性表達(dá)，而在子宮來源的平滑肌腫瘤中通常呈強(qiáng)陽性表達(dá)。然而，也有研究者認(rèn)為免疫組化在STUMP病理學(xué)診斷中應(yīng)用價值有限[8]。

綜上所述，子宮STUMP患者的年齡分布、臨床表現(xiàn)、超聲聲像圖等均與良性子宮平滑肌瘤更為相似。血清腫瘤標(biāo)記物檢測在STUMP的輔助診斷方面特異度及靈敏度均較低，術(shù)前很難將STUMP從良性子宮平滑肌瘤中鑒別出來，確診仍需依靠病理?？紤]到該腫瘤有一定的惡性性質(zhì)，筆者考慮對于體積較大的子宮平滑肌腫瘤，術(shù)中是否應(yīng)用旋切器應(yīng)慎重考慮。

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(2017-11-01收稿 2017-12-13修回)

Clinicalanalysisof23caseswithuterinesmoothmuscletumorsofuncertainmalignantpotential

CHEN Yuan and WANG Shuhe.Department of Gynecology，Army General Hospital，Beijing 100700，China

ObjectiveTo investigate the clinical symptoms、manifestations and methods of auxiliary examination and diagnosis of uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential(STUMP).MethodsAll the cases were selected from patients who had received surgery in the Army General Hospital between January 2009 and December 2015. The original surgical specimens of the patients were reviewed by pathologists using the same diagnostic criteria. Our study only included patients who were re-diagnosed as STUMP and represented spindle cell type differentiation. Detailed data was obtained by reviewing the medical records. Retrospective analysis was conducted in this study.ResultsTwenty-three patients were collected. All the patients were of childbearing age or peri-menopausal women. Most of the patients ranged from 41 to 50 in age (accounting for 60.9%). Patients who suffered from STUMP had similar symptoms to those with uterine leiomyoma or leiomyosarcoma,but menorrhagia and menostaxis were the most common symptoms (56.5%). Twenty-two of these cases of STUMPs were classified as benign uterine leiomyomas by ultrasound examination，while 1 case of STUMP was diagnosed as a big ovarian tumor before surgery. The tumors mostly grew between the intramural walls of the uterine body (60.9%) , and the maximum diameter ranged from 2cm to 16cm, with an average of 6.4cm. All the STUMPs had a similar appearance to benign leiomyomas.ConclusionsThe age distribution、clinical symptoms、pelvic ultrasound images of the patients with STUMP are more similar to those who have leiomyomas. Definite diagnosis still depends on pathological examination.

uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential； STUMP；clinical diagnosis

陳 圓，碩士，醫(yī)師。

100700 北京，陸軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科

王樹鶴，E-mail：haotongzhi8@sina.com

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