貴春梅，李宏彬

右美托咪定對舌癌術(shù)后機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果

貴春梅1，李宏彬2

目的探討右美托咪定對舌癌術(shù)后機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果。方法選取2015-06至2017-06收治的80例舌癌術(shù)后行機(jī)械通氣的患者，隨機(jī)分為對照組(42例)和治療組(38例)。對照組予以咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜治療，治療組予以右美托咪定鎮(zhèn)靜治療。比較兩組患者機(jī)械通氣時間、氣管導(dǎo)管帶管時間、ICU住院時間等指標(biāo)；比較兩組患者術(shù)后0、4、8 h的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SaO2)和動脈氧分壓PaO2等血流動力學(xué)指標(biāo)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)；比較兩組術(shù)后4、8、12 h的RASS評分，以及機(jī)械通氣治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果手術(shù)后，治療組機(jī)械通氣時間、氣管導(dǎo)管帶管時間、ICU停留時間顯著短于對照組(P<0.05或P<0.01)。術(shù)后4、8 h，兩組HR、MAP、PaO2水平均較同組0 h時有所改善，且治療組4 h的HR、MAP顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。術(shù)后8、12 h，兩組RASS評分均較術(shù)后4 h顯著升高，治療組術(shù)后8、12 h的RASS評分均顯著高于對照組(P<0.05)。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為23.7%，對照組為26.2%。結(jié)論將右美托咪定應(yīng)用于舌癌術(shù)后患者維持鎮(zhèn)靜效果顯著。

右美托咪定；咪達(dá)唑侖；鎮(zhèn)靜；機(jī)械通氣；舌癌；譫妄

舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤，發(fā)病為男性多于女性。目前，舌癌發(fā)病原因尚不明確，但多數(shù)研究認(rèn)為其發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān)，如熱、慢性損傷、紫外線、X線及其他放射性物質(zhì)都可成為致癌因素[1，2]。舌癌早期多數(shù)癥狀不明顯，初期可表現(xiàn)為黏膜下硬結(jié)，逐漸形成明顯的腫塊和潰瘍，合并感染時可產(chǎn)生劇烈疼痛，同時向同側(cè)面部和耳部產(chǎn)生放射感，當(dāng)發(fā)展至晚期時可蔓延至口底及頜骨，最終導(dǎo)致舌體固定，活動受限[3]。手術(shù)是舌癌的主要治療方式，但手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致舌體腫脹、舌根后墜，口腔分泌物及創(chuàng)面滲液、血凝塊均可造成呼吸道阻塞，導(dǎo)致患者呼吸困難。文獻(xiàn)[4]顯示，舌癌患者術(shù)后采用機(jī)械通氣能維持氣道通暢，改善通氣和氧合，防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積。右美托咪定為α2-腎上腺素受體激動藥，目前已廣泛用于手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)靜治療[5]。本研究旨在探討右美托咪定在舌癌術(shù)后機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-06至2017-06常德市第一人民醫(yī)院入住ICU的舌體腫瘤術(shù)后患者80例，其中男74例，女6例，年齡21～68歲，平均(41.7±12.1)歲；舌癌病理類型為鱗狀細(xì)胞癌76例，腺癌4例；舌癌病理分級為高分化(Ⅰ級)72例，中分化(Ⅱ級)8例，低分化(Ⅲ級)0例；舌癌臨床TNM分期[6]為Ⅰ期(T1N0M0)40例，Ⅱ期(T2N0M0)35例，Ⅲ期(T3N0M0, T1～3N1M0)5例。將上述患者隨機(jī)分為對照組(42例)和治療組(38例)。兩組患者性別、年齡、病理類型、病理分級、TNM分期及APACHE Ⅱ評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者及其家屬對本研究內(nèi)容知情同意。

表1 兩組舌癌術(shù)后患者一般資料比較

1.2 治療方法 全部舌癌患者均成功完成手術(shù)治療，其中病理分級Ⅰ～Ⅱ級、臨床TNM分期Ⅰ～Ⅱ期患者采用病灶擴(kuò)大切除+同側(cè)選擇性頸淋巴清掃術(shù)，臨床TNM分期Ⅲ期者采用舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)。術(shù)后根據(jù)患者情況輔以化療或放療。

兩組患者術(shù)后均行機(jī)械通氣，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)?、血氧飽和度、呼吸機(jī)監(jiān)測參數(shù)變化，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)；同時給予抗凝、消腫等輔助治療，防止肺部感染，并積極糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，還可適當(dāng)給予鼻飼營養(yǎng)、芬太尼鎮(zhèn)痛等支持治療。

對照組采用咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格5 mg/支，國藥準(zhǔn)字H20031071)首次靜脈推注劑量為0.05 mg/kg，而后以0.02～0.08 mg/(kg·h)連續(xù)靜脈注射進(jìn)行維持。治療組采用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，右美托咪定(蘇州恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格200 μg/支，國藥準(zhǔn)字H20090248)首次靜脈推注劑量為1.0 μg/kg，而后以0.2～0.7 μg/(kg·h)連續(xù)靜脈注射進(jìn)行維持。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組機(jī)械通氣時間、氣管導(dǎo)管帶管時間、ICU住院時間等指標(biāo)。(2)患者術(shù)后0、4、8 h的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SaO2)和動脈氧分壓(paO2)等血流動力學(xué)指標(biāo)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)。(3)采用Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS)[7]進(jìn)行鎮(zhèn)靜效果評價，記錄時間為術(shù)后4、8、12 h，RASS評分范圍為-5～+4分，-5分代表昏迷，+4分代表有攻擊性，0分代表清醒平靜，-2～+1分表示鎮(zhèn)靜效果較好(淺鎮(zhèn)靜)。(4)記錄兩組機(jī)械通氣治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，如低血壓、心動過緩、譫妄等。

2 結(jié) 果

2.1 機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)比較 手術(shù)后，治療組機(jī)械通氣時間、氣管導(dǎo)管帶管時間、ICU停留時間與對照組比較均較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)比較 ；h)

注：與對照組比較，①P<0.05，②P<0.01

2.2 術(shù)后0、4、8 h HR、MAP、SaO2和paO2變化比較 兩組患者術(shù)后0 h的HR、MAP、SaO2及paO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后4、8 h時，兩組HR、MAP、paO2水平均較同組0 h時有所改善，且治療組4 h的HR、MAP均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

指標(biāo)治療組(n=38)對照組(n=42)HR(次/min) 0h137.2±13.7138.0±13.4 4h97.3±7.8①②116.9±8.1① 8h84.7±3.9①85.1±4.0①M(fèi)AP(mmHg) 0h108.6±9.3107.9±9.5 4h94.2±7.1①②101.8±7.3① 8h82.3±5.4①81.9±5.5①SaO2(%) 0h90.7±13.090.8±12.7 4h94.7±6.195.0±6.2 8h98.6±6.897.8±7.1paO2(mmHg) 0h71.2±12.772.3±11.3 4h84.1±8.6①85.6±8.9① 8h103.3±10.4①105.4±10.1①

注：與0 h比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.3 RASS評分比較 術(shù)后4 h，兩組患者的RASS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異，均處在中重度鎮(zhèn)靜狀態(tài)；術(shù)后8、12 h，兩組RASS評分均較術(shù)后4 h顯著升高，且治療組術(shù)后8、12 h的RASS評分均顯著高于對照組(P<0.05)，表明治療組的淺鎮(zhèn)靜效果更為理想。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后4、8、12 h的RASS評分比較 分)

注：與術(shù)后4 h比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.4 不良反應(yīng)比較 治療組機(jī)械通氣治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為23.7%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為26.2%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但治療組譫妄發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者機(jī)械通氣治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

舌癌在口腔癌發(fā)病率中占首位，舌癌導(dǎo)致舌的協(xié)助咀嚼、吞咽食物、配合發(fā)聲的功能受到影響，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[8]。手術(shù)是公認(rèn)的有效治療手段，而術(shù)后保持呼吸道通暢是提高治療效果、改善患者預(yù)后及消除患者術(shù)后焦慮、恐懼、不安等情緒的重要保證。文獻(xiàn)[9]顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療對患者預(yù)后恢復(fù)具有重要的意義，而理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)具有可喚醒、抗焦慮、無蓄積、無呼吸抑制、血流動力學(xué)穩(wěn)定、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。本研究比較右美托咪定和咪達(dá)唑侖用于術(shù)后機(jī)械通氣中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示采用右美托咪定的治療組的機(jī)械通氣時間、氣管導(dǎo)管帶管時間、ICU停留時間顯著短于采用咪達(dá)唑侖的對照組，原因可能與右美托咪定能抑制炎性因子，減輕口腔創(chuàng)面炎性反應(yīng)及水腫，清醒鎮(zhèn)靜，咳嗽咳痰反射好有關(guān)，因而更利于脫機(jī)拔管。兩種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生情況并無統(tǒng)計學(xué)差異，但右美托咪定導(dǎo)致的譫妄發(fā)生率顯著低于咪達(dá)唑侖，這可能與咪達(dá)唑侖更多的是深度鎮(zhèn)靜、藥物本身也可導(dǎo)致躁動和譫妄有關(guān)。

咪達(dá)唑侖是臨床鎮(zhèn)靜常用的藥物，屬于苯二氮卓類受體激動藥，主要通過促進(jìn)氯離子通道開放，引起大腦后神經(jīng)元及突觸前的超極化，抑制神經(jīng)元放電，降低神經(jīng)元的興奮性，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥的作用[10]。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、清醒鎮(zhèn)靜、催眠遺忘作用，目前已廣泛應(yīng)用于ICU重癥患者的麻醉及維持鎮(zhèn)靜[11]。文獻(xiàn)[12]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有抑制炎性因子的作用，主要表現(xiàn)為能顯著降低超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子的水平，發(fā)揮其抗炎作用，保持免疫平衡。袁俊等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與咪達(dá)唑侖比較，右美托咪定對急性左心衰竭行機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果更佳，患者血流動力學(xué)指標(biāo)波動較小，這可能與右美托咪定持續(xù)輸注作用于心血管調(diào)節(jié)中樞、可降低交感神經(jīng)緊張度、增強(qiáng)迷走神經(jīng)沖動而導(dǎo)致血管舒張、進(jìn)而有利于穩(wěn)定血流動力學(xué)有關(guān)。

RASS評分量表可以很好地反映患者的鎮(zhèn)靜深度，以便及時調(diào)整麻醉藥物劑量及用藥時間，保證患者的生命安全。文獻(xiàn)[14]推薦應(yīng)每30 min評估1次患者的鎮(zhèn)靜程度，并應(yīng)努力維持RASS評分在-2～+1分，即淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。鎮(zhèn)靜不足和過度鎮(zhèn)靜是麻醉藥使用不當(dāng)而產(chǎn)生的常見現(xiàn)象，鎮(zhèn)靜不足會導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時間延長、ICU住院時間延長，增加患者的不良經(jīng)歷，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用；過度鎮(zhèn)靜則會引起一系列的不良后果，如抑制胃腸道的蠕動，引發(fā)胃腸道出血，嚴(yán)重低血壓的發(fā)生，還會導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的諸多問題，如二氧化碳通氣反應(yīng)的降低、呼吸氣道的保護(hù)能力降低及增加機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)風(fēng)險的發(fā)生[15]。因此，鎮(zhèn)靜不足或過度鎮(zhèn)靜均會對患者產(chǎn)生不良的影響。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定能較好地維持患者的鎮(zhèn)靜深度在淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，保證了患者心率、血壓、呼吸系統(tǒng)的正常狀態(tài)，提高了鎮(zhèn)靜的效果。

綜上所述，將右美托咪定應(yīng)用于舌癌術(shù)后患者的維持鎮(zhèn)靜效果顯著，能縮短機(jī)械通氣時間、氣管導(dǎo)管帶管時間和ICU停留時間，對血流動力學(xué)及呼吸的影響也較小，鎮(zhèn)靜深度較好，減少譫妄發(fā)生，未明顯增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(2017-12-20收稿 2018-02-22修回)

Effectofdexmedetomidineonsedationinmechanicalventilationpatientsaftertonguecancersurgery

GUI Chunmei1and LI Hongbin2.1.ICU, the First People’s Hospital of Changde, Changde 415000,China;2. First People’s Hospital of Dongcheng District,Beijing 100075 ,China

ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine on mechanical ventilation patients after tongue cancer surgery.MethodsEighty mechanical ventilation patients after tongue cancer surgery were randomly divided into control group (n=42) and treatment group (n=38). The control group was treated with midazolam for sedation, while the treatment group was treated with dexmedetomidine. The duration of mechanical ventilation, indwelling time of the endotracheal tube and ICU stay in the hospital were compared between the two groups. The heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP) and blood oxygen saturation(SaO2), arterial oxygen pressure [p (O2)] and hemodynamic parameters at 0, 4, 8 and 12 h after operation were compared. The RASS scores at 4, 8 and 12 h after operation and adverse reactions during mechanical ventilation were compared between the two groups.ResultsAfter operation, the treatment group had a significantly shorter time of mechanical ventilation, indwelling time of the endotracheal tube and the ICU stay than the control group (P<0.05 orP<0.01).At 4 and 8 h, HR, MAP and p (O2) of the two groups were all improved than at 0 h, especially in the treatment group at 4 h (P<0.05). RASS scores in the two groups were significantly higher at 8, 12 h after operation than that at 4 h after operation, and those of the treatment group were significantly higher at 8, 12 h than in the control group (P<0.05). The incidence of adverse reactions was 23.7% in the treatment group, and 26.2% in the control group. The incidence of delirium in the treatment group was significantly lower than that in the control group (P<0.05).ConclusionsDexmedetomidine has significant effect on postoperative sedation for patients after tongue cancer surgery.

dexmedetomidine; midazolam; sedation; mechanical ventilation; tongue cancer; delirium

湖南省衛(wèi)生計生委科研計劃課題橫向項目(B2017189)

貴春梅，碩士，副主任醫(yī)師。

1.415000，湖南省常德市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2.100075 北京，東城區(qū)第一人民醫(yī)院

李宏彬，E-mail：bbtang0129@sina.com

R614.21

尤偉杰)

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