高欽宗,金征宇*,王志偉,潘 杰,李曉光, 石海峰,張曉波,劉 巍,楊 寧

(1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院，北京 100730；2.北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730)

腎后性梗阻所致腎積水/積膿常繼發(fā)于腹盆腔腫物壓迫、腎結(jié)石、腹膜后纖維化，臨床治療原則為積極干預(yù)，保護腎功能，防止腎盂內(nèi)壓力過高造成不可逆性腎功能損傷。目前推薦經(jīng)尿道鏡植入支架緩解梗阻，但其尿路刺激癥狀較嚴重[1]，故對支架植入困難或失敗患者，可行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)(percutaneous nephrostomy， PCN)。術(shù)后出血是PCN常見并發(fā)癥，發(fā)生率為0.9%～11.1%[2-5]，表現(xiàn)為血尿或腎周血腫；部分輸尿管梗阻患者由于停用抗血小板藥物存在潛在心血管事件和腦卒中風險[6-7]，故行PCN時不宜完全停用抗血小板藥物。本研究旨在分析抗血小板藥物對PCN術(shù)后出血事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月—2016年12月在我院接受CT引導PCN且資料完整的196例患者，其中男66例，女130例，年齡38～89歲，平均(61.2±13.4)歲，其中單側(cè)梗阻148例，雙側(cè)梗阻48例，共244個腎臟接受PCN治療。梗阻性腎積水原因包括：惡性腫瘤壓迫或侵犯155例，輸尿管結(jié)石20例，其他原因21例，其中20例合并腎盂積膿。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生出血分為出血組和未出血組。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前7天內(nèi)行血常規(guī)、凝血功能、腎功能以及泌尿系統(tǒng)超聲或CT檢查，評估患者凝血功能和PCN適應(yīng)證。患者術(shù)前應(yīng)達到的標準：停用抗凝藥物且國際標準化比值(international normalized ratio， INR)≤1.5、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time， APTT)≤50 s且血小板(platelets， PLT)計數(shù)≥50×109/L。無抗血小板藥物應(yīng)用史或停用7天以上定義為無抗血小板藥物應(yīng)用患者；停用抗血小板藥物<7天或持續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物為抗血小板藥物應(yīng)用患者，后者又分為應(yīng)用單藥(阿司匹林)患者和應(yīng)用雙藥(阿司匹林加氯吡格雷)患者。對于術(shù)前應(yīng)用抗血小板藥物患者需請相關(guān)專業(yè)高年資醫(yī)師會診，根據(jù)其血栓發(fā)生風險決定術(shù)前是否停用抗血小板藥物7天以上，或由雙藥改為單藥抗血小板。

1.3 手術(shù)方法 囑患者俯臥，若患者難以配合或患腎位置異?？刹扇⊙雠P或健側(cè)臥位。于患腎體表區(qū)貼CT定位柵格紙，CT掃描選擇合適的穿刺層面，盡量選擇通過Br?del乏血管區(qū)確定穿刺路徑，測量穿刺深度及角度，并在體表做好穿刺點標記(圖1A)。常規(guī)準備穿刺后，以22G微穿刺針沿預(yù)定穿刺點及路徑穿刺，進入腎盂后退出針芯(圖1B)，引入0.018 inch微導絲盤曲于腎盂內(nèi)(圖1C)，退出穿刺針沿導絲引入擴張鞘，回抽觀察引流液性狀并確認位于腎盂內(nèi)后引入0.035 inch導絲，交換擴張外鞘，根據(jù)引流液性狀決定置入引流管。再次行CT掃描確認引流管末端盤曲良好，所有側(cè)孔位于腎盂內(nèi)后接三通管和引流袋，包扎固定(圖1D)。

一般認為PCN術(shù)后會有少量血尿，并于24 h內(nèi)自行停止[8]。對于術(shù)后持續(xù)肉眼血尿且時間>24 h，引流尿液顏色未變淡或需臨床干預(yù)認為術(shù)后出血。檢測PCN后出血與未出血患者血肌酐(serum creatinine， Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen， Bun)的水平。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。采用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗對2組可能影響PCN術(shù)后出血的因素進行比較，對存在統(tǒng)計學差異的變量進行定義和賦值，對各賦值變量以及凝血指標行二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

196例患者中，48例接受雙側(cè)腎盂造瘺，148例接受單側(cè)腎盂造瘺，成功率為100%。術(shù)后出血組23例患者共27個腎臟(27/244，11.07%)，其中應(yīng)用單藥患者2例(均接受單側(cè)PCN)，應(yīng)用雙藥患者3例(2例接受單側(cè)PCN，1例接受雙側(cè)PCN)。未出血組173例患者共217個腎臟(217/244，88.93%)。術(shù)前超聲示腎盂擴張直徑1.9～3.6 cm，術(shù)后出血腎臟的腎盂擴張寬度為(2.81±0.47)cm、未出血腎臟的腎盂擴張寬度為(2.70±0.43)cm,差異有統(tǒng)計學意義(t=-1.262,P=0.208)。17例患者因基礎(chǔ)疾病使用阿司匹林、6例患者使用阿司匹林加氯吡格雷進行抗血小板治療。

圖1 患者女，53歲,接受CT引導PCN A.PNC前根據(jù)CT圖像選擇合適的穿刺層面，盡量選擇通過Br?del乏血管區(qū)確定穿刺路徑; B.22G微穿刺針沿預(yù)定穿刺點及穿刺路徑，穿刺進入腎盂; C.退出穿刺針針芯，送入微導絲使微導絲盤曲于腎盂內(nèi); D.根據(jù)引流液性狀沿導絲置入合適直徑引流管，再次行CT掃描確認引流管末端盤曲良好，所有側(cè)孔位于腎盂內(nèi)

出血組與未出血組除抗血小板藥物外，其余因素差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表1)。Logistic分析顯示，應(yīng)用雙藥(OR=12.381，P=0.002)抗血小板是PCN術(shù)后發(fā)生出血的危險因素(表2)。

23例患者PCN術(shù)后出血，其中21例自行或應(yīng)用止血藥物后出血停止；2例引流管可見新鮮血液，經(jīng)止血藥物保守治療后未能有效止血，其中1例引流管遠端移位，蜷曲部分外移，經(jīng)調(diào)整引流管位置后出血停止；另1例患者有腹膜后纖維化合并深靜脈血栓及肺動脈栓塞病史，長期使用阿司匹林加普通肝素治療，術(shù)后反復發(fā)生出血，經(jīng)腎動脈造影未見明確腎動脈性血管損傷及出血(圖2)，停用抗凝藥物后出血停止。

3 討論

自1977年Haaga等[9]首次報道CT引導PCN治療腎盂積水以保護腎功能[10-11]以來，PCN治療腎積水在臨床得到廣泛應(yīng)用，但出血仍是PCN術(shù)后最常見并發(fā)癥[12]。既往研究[13]證實，血小板更新周期為7～10天，完全消除抗血小板效應(yīng)約需10天。而部分接受PCN治療的患者停用抗血小板藥物存在風險[6-7]，故本研究針對應(yīng)用抗血小板藥物是否增加PCN術(shù)后出血的發(fā)生風險進行分析。

圖2 患者男，58歲 腹膜后纖維化合并深靜脈血栓及肺動脈栓塞病史，長期行阿司匹林加普通肝素治療，PCN術(shù)后反復發(fā)生出血，停用抗凝藥物后出血停止，經(jīng)腎動脈造影未見明確腎動脈性血管損傷及對比劑外溢

PCN為有創(chuàng)操作，可損傷小血管，故患者良好的凝血功能和血小板狀態(tài)對于有效止血和預(yù)防嚴重出血具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前使用雙藥抗血小板(OR=12.381)是PCN術(shù)后出血的危險因素；而單藥抗血小板并未加重出血的風險，但術(shù)前雙藥停用時間<7天出血風險明顯增加,與既往研究[14-15]一致。故術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者綜合病情決定是否停用抗血小板藥物，或由雙藥改為單藥。阿司匹林是不可逆的環(huán)氧酶1抑制劑，可阻止血栓烷A2生成，從而減少血小板激活。阿司匹林可最低限度地抑制其他血小板激活途徑，從而使其他激動劑如二磷酸腺苷激活血小板。氯吡格雷是一種P2Y12腺苷二磷酸受體抑制劑，可抑制由二磷酸腺苷引起的P2Y12介導的血小板激活途徑[16]。P2Y12不僅能增強血小板聚集，還可激活其他功能，如顆粒釋放和血小板凝固活性[17]。研究[14]認為氯吡格雷抗血小板可增加出血風險，本組無單用氯吡格雷抗血小板患者，但應(yīng)用雙藥可明顯增加PCN術(shù)后出血風險，因此對于單用氯吡格雷或雙藥進行抗血小板治療的患者，術(shù)前停藥7天以上對于降低出血風險具有重要意義。

表1 影響PCN術(shù)后出血的因素

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

注：系數(shù)值(B)，標準誤(S.E.)，卡方值(Wald)

有學者[4]表明腎功能與PCN術(shù)后出血存在相關(guān)性，認為肌酐可通過抑制血小板功能影響正常止血功能的發(fā)揮，作為凝血酶和血管性血友病因子受體，血小板GP Ib/Ⅸ/V復合物與CRF體內(nèi)Scr水平呈負相關(guān)，可導致血小板聚集功能障礙，使出血風險增加[18]，但本研究認為腎功能與PCN術(shù)后出血無關(guān)，可能由于樣本量較少，有待進一步研究。

本研究中出血與未出血患者凝血功能指標凝血酶原時間、INR、APTT差異均無統(tǒng)計學意義，考慮與入組患者術(shù)前凝血功能較好有關(guān)。Kim等[15]認為出血風險與凝血功能無明確相關(guān)性，而Farrell等[19]則認為出血的發(fā)生率與凝血功能障礙明顯相關(guān)。本組1例患者術(shù)后應(yīng)用抗凝治療后發(fā)生反復出血，停用抗凝藥物后出血終止。因此建議對無法停用抗凝治療或凝血功能無法糾正的患者不宜行PCN。

本研究局限性：樣本量較小，作為較為成熟的技術(shù)，PCN術(shù)后出血的比例不大，可能給研究帶來一定偏倚，有待擴大樣本量，提高研究準確率。

綜上所述，PCN治療泌尿系統(tǒng)梗阻是一種安全的方法，對于需單藥阿司匹林抗血小板治療而無法停藥的患者并未增加出血風險，而對于雙藥抗血小板治療而無法停藥的患者出血風險顯著增加。正常的凝血功能也是預(yù)防PCN術(shù)后出血的保證。

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