陳云云，齊亞飛，常筱穎，黃 瑛

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，2.病理科，遼寧 沈陽 110004)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，居女性常見癌癥的第6位[1]。早期定性診斷甲狀腺結(jié)節(jié)可為臨床制定治療方案提供依據(jù)。超聲引導(dǎo)細針穿刺(fine needle aspiration, FNA)細胞學(xué)檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的常用方法之一。本研究探討涂片分類法聯(lián)合FNA細胞學(xué)術(shù)前診斷甲狀腺癌的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年10月—2017年10月于我院接受超聲引導(dǎo)FNA檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者47例，共51個病灶；其中男7例，女40例，年齡12～81歲，平均(46.4±16.3)歲。所有患者均接受手術(shù)治療，且有術(shù)后病理結(jié)果。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～13 MHz。穿刺時囑患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾、局部麻醉，超聲引導(dǎo)下將吸引活檢針(23G×50 mm)迅速刺入結(jié)節(jié)，穿刺3～6次。將抽吸物置于載玻片近端1/3處，覆以蓋玻片，緊壓后輕輕涂拉，即刻用乙醇固定，觀察抽吸物的成分、形態(tài)、顏色、數(shù)量等；隨后行HE染色，于光鏡下觀察細胞數(shù)量、形態(tài)等。

1.3 涂片分類法 觀察涂片中組織的形態(tài)，并按以下標準分類：0類，無法診斷，涂片后只見無固體成分的血液及囊液，或固體成分較多，與凝固血液混合聚集，導(dǎo)致涂片較厚而無法觀察；1類，呈灰白色豆腐渣狀，較干燥，無液體，涂片后呈不透明粉末狀；2類，條狀，壓片不易碎，涂片后可見細條狀固體成分；3類，點條狀，透明細顆粒狀伴細條狀固體成分；4類，透明細顆粒狀，壓片后于稀薄血液中見聚集的透明狀固體成分，血液圍繞其周邊，涂片后中間帶呈透明細顆粒狀，外周帶為淺紅色血液成分。3～4類診斷為惡性。

1.4 細胞學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)(the Bethesda system for reporting thyroid cytology, TBSRTC)分類法 甲狀腺細胞學(xué)診斷采用TBSRTC分類法[2]：Ⅰ類，無法診斷；Ⅱ類，良性；Ⅲ類，意義不明確的細胞非典型病變；Ⅳ類，可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ類，可疑惡性腫瘤；Ⅵ類，惡性腫瘤。Ⅳ～Ⅵ類診斷為惡性。

二者聯(lián)合診斷時，先以TBSRTC法診斷病灶，再以涂片分類法判斷其中Ⅲ類病灶；如為4類，則升級診斷為Ⅳ類，否則降級診斷為Ⅱ類。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0和Medcalc統(tǒng)計分析軟件，以χ2檢驗比較不同診斷方法的準確率；以術(shù)后病理結(jié)果為金標準，構(gòu)建ROC曲線評價不同方法診斷甲狀腺良惡性病變的效能，以Z檢驗比較各曲線下面積。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組51個結(jié)節(jié)，術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)15個，甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid micro-carcinoma, PTMC)23個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodular goiter, NG)12個，淋巴細胞性甲狀腺炎(l ymphocytic thyroiditis, LT)1個。涂片分類法和TBSRTC法分類結(jié)果見表1和圖1、2。

表1 涂片分類法、TBSRTC法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)果(個)

本組7個結(jié)節(jié)TBSRTC分類法診斷為Ⅲ類，以涂片法重新分類后診斷為Ⅱ類5個，Ⅵ類2個。TBSRTC分類法、涂片分類法及二者聯(lián)合診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)效能見表2。TBSRTC分類法診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準確率高于涂片分類法(χ2=4.34，P=0.04)；二者聯(lián)合診斷準確率高于TBSRTC分類法(χ2=37.44，P<0.01)和涂片分類法(χ2=6.72，P=0.01)。TBSRTC分類法、涂片分類法及二者聯(lián)合的ROC曲線下面積分別為0.895、0.868及0.989(圖3)，TBSRTC分類法與涂片分類法的曲線下面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.319，P=0.75)；二者聯(lián)合的曲線下面積高于TBSRTC分類法和涂片分類法(Z=2.278、2.110，P=0.02、0.03)。

3 討論

FNA診斷甲狀腺癌的敏感度為88.2%～97.0%，特異度為47.0%～98.2%[3]，但FNA細胞學(xué)檢查觀察范圍局限，有時無法診斷甚至漏診、誤診。本組TBSRTC分類法診斷假陰性4個，其中2個病理診斷為PTC，1個因細胞成分較少，不足以診斷為惡性而診斷為Ⅲ類，1個涂片較厚診斷困難；2個病理診斷為PTMC，漏診原因可能與結(jié)節(jié)較小、穿刺部位不準確有關(guān)。TBSRTC分類法診斷假陽性2個，均診斷為Ⅴ類，其中1個病理診斷為NG伴橋本甲狀腺炎，可能由于炎癥刺激導(dǎo)致細胞出現(xiàn)惡性征象[2]；1例病理學(xué)診斷為NG，因鏡下觀察到大量壞死物周圍有少許異型細胞、且部分細胞核內(nèi)可見核溝而誤診為Ⅴ類。

本研究涂片分類法診斷甲狀腺癌，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌標本涂片多呈透明細顆粒狀，可能由于甲狀腺癌結(jié)節(jié)多乏血供、纖維成分較少，標本中癌細胞較多，壓片易碎，涂片后分散均勻；甲狀腺良性結(jié)節(jié)多為周圍腺體增生所致，纖維成分較多，血流較豐富，極易形成凝血條及纖維化，壓片時不易壓碎而呈條狀?；顧z組織呈灰白色豆腐渣狀多為良性，可能為組織內(nèi)發(fā)生缺血性壞死所致。本研究結(jié)果表明，涂片分類法與TBSRTC分類法診斷價值相當，敏感度、特異度及準確率均較高，二者聯(lián)合對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷效能高于單獨使用。

表2 TBSRTC法、涂片分類法及二者聯(lián)合診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的效能[%(個)]

圖1 患者女，59歲，PTC A.標本呈透明細顆粒狀，涂片分類法分為4類； B.光鏡下甲狀腺上皮細胞核排列緊密，大小不等，可見核溝及核內(nèi)包涵體，TBSRTC分類法分為Ⅵ類(HE，×400) 圖2 患者女，64歲，NG A.標本呈細條狀，涂片分類法分為2類； B.光鏡下見少量甲狀腺上皮細胞，未見核溝及核內(nèi)包涵體，TBSRTC分類法分為Ⅱ類(HE，×400)

圖3 TBSRTC分類法、涂片分類法及二者聯(lián)合診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

[1] Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin, 2008,58(2):71-96.

[2] Cibas ES, Ali SZ, NCI Thyroid FNA State of the Science Conference. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Am J Clin Pathol, 2009,132(5):658-665.

[3] Gharib H, Papini E, Garber JR, et al. American Association of Clinical Endocrinologists,American College of Endocrinology, and Associazione Medici Eenocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract, 2016,22(5):622-639.

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