錢少圭，陳 磊，白曉光，王 皆，朱志宏

[1.常熟市第一人民醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院介入科,江蘇 常熟 215500; 2.蘇州市立醫(yī)院(東區(qū))南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院介入血管外科,江蘇 蘇州 215000]

圖1 患者男，65歲，左側(cè)內(nèi)踝近端潰瘍半月余 A.穿刺后造影示皮膚潰瘍面下方交通靜脈扭曲(箭)； B.注入硬化劑后相關(guān)靜脈不顯影； C.術(shù)后1個月隨訪復(fù)查下肢曲張靜脈消失，潰瘍愈合，殘余皮膚色斑(箭)

下肢靜脈曲張性潰瘍(variceal ulcer of lower extremities， VULE)是下肢靜脈疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，好發(fā)于老年人，常遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。治療VULE的傳統(tǒng)方法是大隱靜脈高位結(jié)扎和抽剝術(shù)，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，存在術(shù)后感染可能。近年開展的腔內(nèi)激光消融(endovenous laser ablation, EVLA)和泡沫硬化術(shù)等治療方法具有安全、微創(chuàng)、操作簡捷和術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點[1-2]，目前已廣泛用于治療下肢靜脈曲張。本組對19例VULE患者(20條患肢)行大隱靜脈EVLA聯(lián)合泡沫硬化治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月—2017年6月對本院VULE患者19例(20條患肢)行大隱靜脈EVLA聯(lián)合泡沫硬化治療，男9例，女10例，年齡43～77歲，中位年齡58歲；其中18例為單下肢病變(左側(cè)11例、右側(cè)7例)，1例為雙下肢病變；潰瘍最大長徑為1.3～4.3 cm；患肢均存在不同程度酸脹及患處皮膚瘙癢，16條患肢合并色素沉著。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照1994年美國靜脈論壇(American venousforum， AVF)提出的CEAP分類法，均為C6級；②下肢靜脈造影及彩色多普勒檢查顯示深靜脈均通暢，無明顯血栓形或血管狹窄，下肢淺靜脈存在不同程度曲張、反流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肺等重要臟器疾病，無法耐受手術(shù)；②存在下肢深靜脈明顯狹窄或血栓；③潰瘍區(qū)域有明顯感染；④患肢無動靜脈畸形；⑤患者處于妊娠或哺乳期。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行常規(guī)檢查，判斷有無手術(shù)禁忌證。囑患者站立，充分暴露曲張靜脈，標(biāo)記曲張淺靜脈走行及預(yù)穿刺點，遇潰瘍區(qū)皮膚較厚、色素沉著嚴(yán)重、無法肉眼觀察到潰瘍下淺靜脈時，行下肢靜脈造影及彩色多普勒超聲，以尋找相關(guān)靜脈位置并標(biāo)記。測量潰瘍長徑。術(shù)前患者均簽署知情同意書。

1.2.2 方法 對13例行硬膜外麻醉、6例行股神經(jīng)阻滯術(shù)麻醉。EVLA：囑患者平臥，麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，于內(nèi)踝近心端以18G穿刺針穿刺大隱靜脈，交換導(dǎo)絲，送入導(dǎo)管鞘后，將4F單彎導(dǎo)管沿大隱靜脈送至髂靜脈；在透視下退單彎導(dǎo)管的同時造影，明確大隱靜脈匯入股靜脈處，將激光光纖頭端伸出單彎導(dǎo)管5 cm以上，通過單彎導(dǎo)管將激光光纖頭端送入大隱靜脈、股靜脈匯合口；于皮下沿大隱靜脈走行注入腫脹液(500 ml生理鹽水+5 ml 8.4%碳酸氫鈉+0.5 ml 0.1%腎上腺素)，排空管腔[3]，打開半導(dǎo)體激光治療儀、調(diào)暗導(dǎo)管室亮度，開啟激光，以0.5 cm/s的速度回撤導(dǎo)管及激光光纖，以16 W功率發(fā)射脈沖激光，持續(xù)1 s、間隔1 s，閉合大隱靜脈主干；同時壓迫治療后的大隱靜脈，促使其閉合；如光纖頭端退至潰瘍面附近，減慢回撤速度。6條患肢內(nèi)踝處靜脈存在潰瘍且紆曲嚴(yán)重，無法行大隱靜脈穿刺，改為膝關(guān)節(jié)下內(nèi)側(cè)穿刺，EVLA方法同前。

泡沫硬化治療：以10 ml針筒抽取1%聚桂醇2 ml(陜西天宇制藥有限公司)和8 ml空氣，通過三通管與另一10 ml針筒連接，于兩針筒內(nèi)進行反復(fù)多次推送，直至泡沫細(xì)小均勻，完成泡沫硬化劑的制備。根據(jù)術(shù)前標(biāo)記穿刺點，穿刺曲張淺靜脈，于DSA監(jiān)控下經(jīng)穿刺針注入對比劑，使靜脈充盈顯影，之后注入泡沫硬化劑，觀察靜脈內(nèi)對比劑充盈缺損及流向，當(dāng)其通過交通靜脈、穿支靜脈即將進入深靜脈時停止注入[4-5]。注射完畢后拔出穿刺針，紗布壓迫止血，以彈力繃帶包扎患肢。

1.2.3 術(shù)后處理 囑患者適當(dāng)活動，彈力繃帶包扎3天后更換靜脈曲張彈力襪，白天穿晚上脫，穿3～6個月。術(shù)后2周測量潰瘍長徑，1、3、6個月門診隨訪復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。采用配對t檢驗比較術(shù)前、術(shù)后2周潰瘍長徑，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

19例20條患肢治療均獲得成功，手術(shù)時間41～121 min,平均(55.23±14.86)min；平均泡沫硬化劑注入量為(4.81±1.25)ml/患肢。所有患者均于術(shù)后3～10天出院，平均住院(5.20±1.32)天。術(shù)前潰瘍長徑(2.30±1.61)cm，術(shù)后2周潰瘍長徑明顯縮小[(0.90±0.32)cm，t=10.53,P<0.01]。

術(shù)后隨訪：20條患肢潰瘍均于術(shù)后7天～3個月愈合(圖1)，無復(fù)發(fā)病例。3條患肢有殘留曲張靜脈，再次接受泡沫硬化術(shù)后痊愈，1條患肢出現(xiàn)血栓性靜脈炎，外敷喜遼妥1個月后好轉(zhuǎn)。4例出現(xiàn)穿刺點疼痛，未予處理，術(shù)后1～2周好轉(zhuǎn)。2例大隱靜脈主干處局部疼痛、紅腫，局部熱敷及外敷喜遼妥治療1～2個月好轉(zhuǎn)。本組均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

VULE由深靜脈、淺靜脈、穿支靜脈等多種靜脈瓣膜功能不全共同引起，可造成遠(yuǎn)端肢體淤血、組織缺氧，使皮膚產(chǎn)生營養(yǎng)障礙性改變，進而形成壞死及潰瘍[6]。單一治療某一靜脈系統(tǒng)常無法治愈VULE。

EVLA通過激光的高能量產(chǎn)生熱量，引發(fā)靜脈壁膠原蛋白收縮變性，導(dǎo)致血管腔閉合、靜脈纖維化，最后被吸收[7]。EVLA在治療下肢靜脈曲張方面得到廣泛應(yīng)用，但在VULE的治療中有一定局限性：激光產(chǎn)生過多熱量，可能導(dǎo)致靜脈表面皮膚灼傷，使?jié)儾〕碳又兀粚τ谛⊥惹鷱堨o脈、特別是內(nèi)踝等潰瘍好發(fā)部位的曲張靜脈，由于靜脈過度紆曲、呈團塊狀，穿刺較困難，故EVLA可能會灼燒不全而導(dǎo)致殘留[8]。泡沫硬化治療VULE的機制是注入泡沫硬化劑，使?jié)兇蚕蚂o脈產(chǎn)生無菌性炎癥，并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使血管內(nèi)血栓形成，進而閉合潰瘍床下靜脈，減輕潰瘍處淤血及潰瘍下靜脈高壓，促進潰瘍愈合[9]。本研究術(shù)前造影發(fā)現(xiàn)潰瘍床下靜脈與皮膚間存在細(xì)小側(cè)支血管，外科及激光治療無法將其閉合，而泡沫硬化劑具有可流動性及彌散性，其在閉合潰瘍床下靜脈的同時也可閉合這些微小血管[10]。但是，泡沫硬化劑閉合管徑粗大的靜脈效果較差。研究[11]表明，泡沫硬化治療大隱靜脈曲張遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，故硬化劑治療下肢靜脈曲張(中國)專家指導(dǎo)意見(2016)推薦適應(yīng)證為管徑≤8 mm的淺靜脈曲張[12-13]。

EVLA聯(lián)合泡沫硬化治療VULE時，先以腔內(nèi)激光閉合管徑較粗的大隱靜脈，以減少其屬支內(nèi)淤血，再使用泡沫硬化劑閉合其他病變血管團、特別是潰瘍底部曲張靜脈及與潰瘍相關(guān)的穿支靜脈，可減少泡沫硬化劑用量，規(guī)避發(fā)生空氣栓塞和深靜脈血栓形成的風(fēng)險。

此外，EVLA聯(lián)合泡沫硬化治療時需注意：內(nèi)踝處存在潰瘍且靜脈紆曲嚴(yán)重、無法于此處穿刺大隱靜脈時，可于膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端進行穿刺，此時穿刺點不應(yīng)低于小腿中上1/3，避免激光治療過程中傷及隱神經(jīng)[14]；應(yīng)于遠(yuǎn)離潰瘍面3 cm以外進行穿刺，避免硬化劑滲出進入潰瘍面而加重潰瘍進展；推注泡沫硬化劑時需密切觀察患者有無胸悶、氣急等癥狀。

總之，EVLA聯(lián)合泡沫硬化治療VULE安全、有效，值得臨床推廣。但本組病例較少，隨訪時間較短，確切效果還需大宗病例隨機對照試驗加以證實。

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