孟婧雅

（河南省鞏義市陽(yáng)光醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 451200）

腹腔鏡膽囊手術(shù)是臨床膽結(jié)石、膽總管結(jié)石等膽囊疾病治療最為常用的治療手段，此術(shù)式對(duì)人體創(chuàng)傷小，術(shù)后患者疼痛感弱、恢復(fù)快且并發(fā)癥少，故其已在臨床得到廣泛應(yīng)用，但老年患者為臨床中較為特殊的病患群體[1]，藥物耐受性低、多合并基礎(chǔ)疾病且各項(xiàng)組織器官均有退化，因此造成老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致麻醉醫(yī)師需使用安全、有效的麻醉方案以確保手術(shù)能夠順利進(jìn)行，避免患者術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)不良并發(fā)癥[2]。目前臨床對(duì)腹腔鏡膽囊手術(shù)均行全身麻醉處理，因此如何有效進(jìn)行氣道管理成為麻醉醫(yī)師關(guān)注重點(diǎn)，早期麻醉以氣管插管為主，但近幾年臨床更為推薦喉罩麻醉，其能有效維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)分泌系統(tǒng)穩(wěn)定，避免不良反應(yīng)發(fā)生[3]。本文觀察2015年6月‐2017年2月45 例患者行喉罩全身麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院住院部2015年6月‐2017年2月收治的89例行腹腔鏡膽囊手術(shù)治療的老年患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診為慢性膽囊結(jié)石需行腹腔鏡膽囊手術(shù)治療者；年齡60歲以上者；無(wú)腹腔鏡手術(shù)及麻醉禁忌證和凝血功能障礙者；近期無(wú)腹部手術(shù)史者；經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）評(píng)分為1～3級(jí)者；無(wú)呼吸功能疾病者；自愿簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查有咽喉病史或精神疾病者；合并肺炎、心血管疾病、哮喘以及胃食管反流征者；臨床資料不全者。按隨機(jī)排列表法將研究對(duì)象分為兩組，其中，插管組患者44例，男25 例，女19例；年齡61～78歲，中位數(shù)年齡為69 歲。喉罩組患者45例，男25例，女20例；年齡62～79 歲，中位數(shù)年齡為70歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入室后均建立靜脈通路，局部麻醉后常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺并連接多功能監(jiān)護(hù)儀，對(duì)患者心率、呼吸以及心電圖等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，給予兩組患者相同麻醉誘導(dǎo)，低流量面罩吸氧5 min，后靜脈滴注瑞芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.12 mg/kg以及順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，待患者意識(shí)喪失、腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index, BIS）值達(dá)到40后進(jìn)行近一步操作。

插管組患者失去意識(shí)后先置入胃管，并在喉鏡輔助下進(jìn)行氣管插管，男性導(dǎo)管內(nèi)徑選擇8.0號(hào)，女性可選擇7.5號(hào)，在插管成功后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定，同時(shí)連接呼吸機(jī)進(jìn)行通氣。

喉罩組患者行Superme喉罩麻醉，喉罩型號(hào)需根據(jù)患者體質(zhì)量進(jìn)行選擇，其中，體重50 kg以下者使用3號(hào)喉罩；體重70 kg以上者選擇5號(hào)喉罩；體重50 kg以上且70 kg以下者使用4號(hào)喉罩。先將通氣囊內(nèi)氣體抽空，并在套囊、尖端涂抹水溶性潤(rùn)滑劑，后仰患者頭部將其口腔充分張開(kāi)，經(jīng)喉罩推入患者咽底部，以有阻力感停止。使用Portex測(cè)壓儀對(duì)通氣囊內(nèi)壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在囊內(nèi)壓達(dá)到60 cmH2O時(shí)，固定喉罩，連接呼吸機(jī)通氣。

兩組患者術(shù)中麻醉維持均給予瑞芬太尼0.3～0.5 μg/kg.h、1%～3% 七 氟 烷 以 及 丙 泊 酚2～5 mg/kg.h，并以患者自主呼吸、意識(shí)恢復(fù)，血氧飽和度（oxygen saturation, SpO2）在99%以上為拔管指征。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察不同時(shí)間段（氣管插入前、氣管導(dǎo)管拔除前）患者呼吸、循環(huán)功能指標(biāo)［呼氣末二氧 化 碳（end-tidal CO2partial pressure, PETCO2）（1 mmHg=0.133 kPa）、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure, MAP）和心率（heart rate, HR）］變化情況，對(duì)兩組患者麻醉安全性進(jìn)行評(píng)估，統(tǒng)計(jì)術(shù)后不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣管插管前及氣管導(dǎo)管拔除前呼吸、循環(huán)功能各指標(biāo)情況比較

兩組患者氣管插管前呼吸、循環(huán)功能各指標(biāo)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者氣管導(dǎo)管拔除前喉罩組各指標(biāo)明顯較插管組波動(dòng)?。≒＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者氣管插管前及氣管導(dǎo)管拔除前呼吸、循環(huán)功能各指標(biāo)情況比較 （±s）

表1 兩組患者氣管插管前及氣管導(dǎo)管拔除前呼吸、循環(huán)功能各指標(biāo)情況比較 （±s）

組別 例數(shù) PETCO2/mmHg MAP/mmHg HR/(次/min)插管前 拔除前 插管前 拔除前 插管前 拔除前喉罩組 45 32.5±5.9 36.0±5.7 10.8±2.0 11.4±2.3 71.8±5.6 74.0±5.1插管組 44 32.3±6.1 39.0±5.2 11.0±1.8 14.0±2.1 72.0±5.7 89.6±4.8 t值 0.157 2.590 0.496 5.566 0.167 14.853 P值 0.438 0.006 0.496 0.000 0.434 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

喉罩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%（5/45），明顯低于插管組患者的22.73%（10/44）；兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

3 討論

近幾年隨著臨床腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊手術(shù)已在膽囊疾病中得到廣泛應(yīng)用，但此術(shù)式術(shù)中需建立氣腹，大量二氧化碳在腹腔中蓄積會(huì)造成機(jī)體膈肌上抬，潮氣量減少，進(jìn)而對(duì)患者呼吸、血液循環(huán)造成影響，不利于患者術(shù)中肺通氣、換氣[4]。因此臨床需要進(jìn)行有效麻醉管理以維持術(shù)中患者呼吸、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，目前腹腔鏡手術(shù)麻醉管理一般選擇全身麻醉，其麻醉全面、患者術(shù)中舒適度高，不易出現(xiàn)知曉、躁動(dòng)等不良反應(yīng)[5]。而早期臨床全身麻醉中氣道管理以氣管插管為主，且也取得較好的成效，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)患者易在置管、拔管時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓升高等應(yīng)激效應(yīng)，尤其是喉鏡入口腔聲門(mén)暴露時(shí)，患者生命體征波動(dòng)最為明顯[6]。雖然應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)時(shí)間短暫，但對(duì)于有心肺功能障礙者手術(shù)耐受情況仍會(huì)造成一定影響，故有學(xué)者提出可在術(shù)中選擇喉罩麻醉，其放置簡(jiǎn)便、刺激小，不會(huì)損傷氣管黏膜，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小[7]。

本次研究結(jié)果顯示兩組患者在插管前組間呼吸、循環(huán)功能各指標(biāo)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者氣管導(dǎo)管拔除前喉罩組各指標(biāo)明顯較插管組波動(dòng)?。≒＜0.05）。以上結(jié)果提示插管、拔管時(shí)喉罩麻醉對(duì)機(jī)體刺激小，這可能與喉罩置入無(wú)需喉鏡暴露聲門(mén)，且不用進(jìn)入機(jī)體氣管內(nèi)部有關(guān)。研究表明氣管插管引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)主要為氣管對(duì)固體或液體有強(qiáng)烈刺激反應(yīng)，從而造成機(jī)體出現(xiàn)血壓升高、心率加快等情況，而這些反應(yīng)會(huì)引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)反射性氣管痙攣，導(dǎo)致氣道阻力增加，鑒于老年患者心肺功能較差，易在術(shù)中因不耐受刺激出現(xiàn)躁動(dòng)、心血管方面并發(fā)癥[8]。喉罩是一種根據(jù)人體咽喉解剖結(jié)構(gòu)制造的人工氣道，導(dǎo)管前端與人體喉前庭位置可連成一條直線，從而無(wú)需喉鏡輔助、聲門(mén)暴露便能置入患者咽底部，能有效避免在插管、拔管過(guò)程中對(duì)患者咽部聲帶、氣道造成機(jī)械系損失，進(jìn)而降低應(yīng)激刺激[9]。同時(shí)由于喉罩麻醉無(wú)需進(jìn)入氣道內(nèi)部，故避免直接刺激內(nèi)部迷走神經(jīng)，從而使氣道管壁耐受力增強(qiáng)，進(jìn)而有效避免拔管后低氧血癥發(fā)生，對(duì)維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)有積極性意義[10]。同時(shí)喉罩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%，明顯低于插管組患者的22.73%（P＞0.05），提示喉罩麻醉應(yīng)用安全性良好。

綜上所述，臨床對(duì)行腹腔鏡膽囊手術(shù)治療的老年患者術(shù)中使用喉罩麻醉，患者呼吸、循環(huán)功能術(shù)中波動(dòng)小、安全性高。

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