張炳勇+彭紅

摘 要：目的 探討血栓彈力圖（TEG）指導(dǎo)圍手術(shù)期患者輸血的臨床應(yīng)用價值。方法 選取2015年1月～2017年1月?lián)衿谑中g(shù)，預(yù)計需輸血的患者80例，隨機(jī)分為TEG組和對照組各40例，TEG組患者進(jìn)行TEG檢測和常規(guī)凝血項(xiàng)目檢測，TEG檢測指標(biāo)主要包括：凝血因子激活時間（R值）、血塊形成速率參數(shù)（K值）、血栓彈力圖最大切角（Angle角）、血栓彈力圖最大振幅（MA值）。通過兩種方法聯(lián)合檢測進(jìn)行凝血評估指導(dǎo)輸血，對照組按臨床常規(guī)方法指導(dǎo)輸血。手術(shù)前后分別采集兩組患者的血常規(guī)、凝血功能、出血量及輸血量等數(shù)據(jù)并進(jìn)行比較。結(jié)果 TEG組和對照組在年齡、性別、手術(shù)類型以及血型分布比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h的血紅蛋白、血細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；TEG組TEG各指標(biāo)（R值、K值、Angle角、MA值）在術(shù)前、術(shù)中輸血前后及術(shù)后24 h各時間段比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)中及術(shù)后出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；TEG組在輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板及輸血總量上均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用TEG個體化指導(dǎo)圍手術(shù)期輸血治療，可減少血液制品使用量，對臨床合理用血具有指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：輸血；血栓彈力圖；圍手術(shù)期

中圖分類號：R457.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.027

文章編號：1006-1959（2018）02-0080-04

Abstract：Objective To investigate the clinical value of thrombus elastography（TEG）in guiding perioperative blood transfusion.Methods From January 2015～2017 year in January is expected to elective surgery，80 patients required blood transfusion patients，randomly divided into TEG group and control group with 40 cases in each group，patients in group TEG were detected with TEG and routine coagulation test，TEG detection index mainly includes： factor activation time（R），blood clot formation rate parameter（K value）.Thrombelastogram maximum cutting angle（Angle angle），the maximum amplitude of Thrombelastogram（MA）.The blood clotting was evaluated by two methods，and the blood transfusion was guided by the clinical routine method in the control group.Two groups of patients were collected before and after surgery，blood routine，coagulation function，blood loss and blood transfusion were compared.Results There was no significant difference in age，sex，type of operation and blood group distribution between TEG group and control group（P>0.05）.There was no significant difference in hemoglobin，hematocrit，platelet count，prothrombin time and fibrinogen between the two groups before and 24 hours after operation（P>0.05）.TEG group TEG indicators（R value，K value，Angle angle，MA value）before and after intraoperative blood transfusion and 24 h after the operation of each time period，The differences were statistically significant（P<0.05）；comparison of two groups of patients with bleeding during and after surgery，there were no significant differences （P>0.05）；group TEG in red blood cell transfusion，plasma，platelet and blood transfusion volume were significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The application of TEG guiding individualized perioperative blood transfusion treatment，can reduce the use of blood products，for clinical rational use of blood has guiding significance.endprint

Key words：Blood transfusion；Thromboelastography；Perioperative period

圍術(shù)期出血及出血所導(dǎo)致的凝血功能障礙，是麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師經(jīng)常遇到的手術(shù)風(fēng)險之一[1]?？焖贉?zhǔn)確評估出凝血情況，針對性的合理輸血，可有效降低手術(shù)風(fēng)險。血栓彈力圖（Thrombelastography，TEG）是根據(jù)凝血過程中凝固動態(tài)變化所繪制出的圖像，反映了全血的凝血和纖溶能力[2]。TEG為臨床提供了全面的凝血信息，從而及時準(zhǔn)確的指導(dǎo)臨床治療及判斷其療效。研究表明，應(yīng)用TEG可能會減少輸血的需要。使用TEG可能在靶向輸血治療中起重要作用[3]。近年來，TEG在監(jiān)測圍手術(shù)期患者的凝血功能變化以及輸血管理方面的應(yīng)用日益廣泛[4]。已有學(xué)者通過TEG來指導(dǎo)臨床輸血治療，取得了良好的效果[5]。本文擬通過應(yīng)用TEG來指導(dǎo)術(shù)中及術(shù)后輸血，為臨床合理用血、節(jié)約血資源提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月～2017年1月本院外科收治的圍手術(shù)期具有潛在輸血的患者80例。其中，骨科手術(shù)32例，普通外科手術(shù)26例，其他手術(shù)22例；納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，預(yù)計術(shù)中需要輸血的患者；②根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉前病情評估在I～I(xiàn)I級；③所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺及肝腎功能嚴(yán)重障礙；②影響凝血功能的血液系統(tǒng)疾病；③近期服用抗凝或抗血小板藥物，可能影響凝血功能的。

1.2方法 將患者隨機(jī)分為兩組：TEG組和對照組，各40例。TEG組：骨科手術(shù)14例，普通外科手術(shù)14例，其他12例，采用血栓彈力圖儀（Model 5000，Haemoscope公司）對圍術(shù)期患者進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢測。依據(jù)TEG檢測的行業(yè)共識選擇相應(yīng)的輸血方案[6]。對照組：骨科手術(shù)18例，普通外科手術(shù)12例，其他10例，術(shù)前常規(guī)檢測血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)，手術(shù)開始后每1 h行查血常規(guī)、凝血功能來指導(dǎo)輸血。Hb<70 g/L，HCT<25%，輸注懸浮紅細(xì)胞2 U；若PLT<50×109/L，輸注血小板1 U；其余血制品采取經(jīng)驗(yàn)性輸血[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料比較 TEG組和對照組在年齡、性別、手術(shù)類型以及血型分布比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后各常規(guī)指標(biāo)的比較 與對照組比較，TEG組患者術(shù)前、術(shù)后24 h血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）指標(biāo)的組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 TEG組患者TEG各指標(biāo)的變化 TEG組術(shù)前、術(shù)中輸血前后、術(shù)后24 h的TEG各指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者出血量和輸血量比較 兩組患者術(shù)中及術(shù)后出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與對照組比較，TEG組在輸血量及紅細(xì)胞、血漿、血小板輸注量方面使用量更少，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

圍手術(shù)期出血是大手術(shù)后患者發(fā)病率和死亡率的重要原因。圍手術(shù)期凝血異常通常是多因素的，包括靜脈輸液或輸用封裝紅細(xì)胞（PRBC）稀釋血漿體積，從持續(xù)出血中消耗凝血因子，使用抗血栓藥物如肝素或抗血小板藥物，或患者特異性疾病例如晚期肝病或遺傳因素缺陷[8]。凝血異常進(jìn)一步增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險，需要及時診斷和糾正，有研究認(rèn)為，圍術(shù)期輸血、補(bǔ)液都需要盡可能不增加再出血風(fēng)險，并以保護(hù)各個臟器的生理功能為主要目的[9]。所以，當(dāng)患者大量失血時，不僅需要輸血，更要根據(jù)患者機(jī)體凝血情況來成分輸血。目前診斷凝血功能的方法有多種局限性，包括實(shí)驗(yàn)室檢測時間長，缺乏形成凝塊質(zhì)量或纖維蛋白溶解質(zhì)量的特異性，并且無法預(yù)測出血或凝血能力的風(fēng)險，缺乏關(guān)于凝血級聯(lián)特異性異常的信息和體內(nèi)適用性，以及缺乏引導(dǎo)血液制品輸血的能力[10]。血液制品是稀有資源和成本低廉的資源。因此，依據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)都應(yīng)該慎重決定輸血。在大量出血和休克的情況下如創(chuàng)傷，輸血和血液成分治療可以經(jīng)驗(yàn)性地使用。臨床應(yīng)以實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)指導(dǎo)血液制品的使用。

TEG是一種便捷、快速、多功能的凝血功能檢測工具。有研究表明，TEG可以快速的監(jiān)測凝血功能以及各凝血因子功能，合理的指導(dǎo)臨床輸血量及成分，對精準(zhǔn)輸血具有重要意義[11-12]。周翔等[13]研究表明，TEG在心臟瓣膜置換術(shù)患者圍手術(shù)期可調(diào)節(jié)凝血功能，減少血液制品輸注量，減少術(shù)中及術(shù)后出血量，具有較為顯著的臨床意義。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，圍術(shù)期應(yīng)用TEG指導(dǎo)輸血能顯著減少輸血率及各種血液制品的使用量，是圍術(shù)期較為理想的輸血指導(dǎo)方法[14]。臨床上根據(jù)TEG的主要指標(biāo)來決定輸注何種血制品。R值（反應(yīng)時間）>10 min，說明凝血因子減少，需輸注新鮮冰凍血漿；MA值（最大振幅）反映了血小板的數(shù)量和功能，MA<50 mm，說明血小板功能異常，需要輸注血小板。臨床醫(yī)師根據(jù)術(shù)中TEG相應(yīng)的指標(biāo)變化來指導(dǎo)輸注血制品，能更為精準(zhǔn)的指導(dǎo)輸血治療。本研究中，對于對照組、TEG組在輸血總量、紅細(xì)胞、血漿、血小板的輸注量更少。說明較常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性輸血，圍術(shù)期應(yīng)用TEG指導(dǎo)臨床輸血的策略，可顯著減少紅細(xì)胞等血制品的用量。臨床醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及常規(guī)檢測方法來決定是否補(bǔ)充血制品，這種方法缺乏客觀依據(jù)，效果并不令人滿意，容易導(dǎo)致輸血量過大。TEG能迅速、準(zhǔn)確監(jiān)測解患者的凝血狀態(tài)，指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行及時、有效的治療，可以減少患者術(shù)后出血，明顯降低了輸血量及輸血所帶來的風(fēng)險。endprint

本研究中兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后24 h的Hb、Hct、Plt、PT、Fib指標(biāo)的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這些常規(guī)檢測指標(biāo)均為靜態(tài)分析，不能很好的動態(tài)反映整個凝血過程，臨床醫(yī)師更多的采用臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療。TEG組術(shù)前、術(shù)中輸血前后、術(shù)后24 h的TEG各指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），TEG更為準(zhǔn)確的動態(tài)反映整個凝血全過程。與對照組比較，圍術(shù)期在TEG的指導(dǎo)下個體化進(jìn)行成分輸血，紅細(xì)胞及血漿的使用量更少，也可以達(dá)到改善患者凝血狀態(tài)的效果。在一定程度上，可以改善患者預(yù)后及節(jié)約緊缺的血液資源，具有很好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。TEG在圍手術(shù)期監(jiān)測凝血功能及指導(dǎo)輸注血制品方面起到重要的作用，由于目前尚缺乏多中心、大樣本量的臨床試驗(yàn)，對于TEG指導(dǎo)輸血的合理性和有效性尚有待于更多的研究論證。

綜上所述，圍術(shù)期應(yīng)用TEG個體化指導(dǎo)輸血，可減少圍術(shù)期輸血量、降低紅細(xì)胞等血制品的使用量，對臨床合理用血具有一定的指導(dǎo)意義。

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收稿日期：2017-6-1；修回日期：2017-6-20

編輯/李樺endprint