袁小洪

【摘要】 目的 研究在不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折的治療中應(yīng)用骨科損傷控制療法的臨床價(jià)值與效果。方法 31例不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折患者， 均出現(xiàn)不同程度創(chuàng)傷失血性休克現(xiàn)象， 入院后迅速予以骨科損傷控制治療， 觀察休克糾正、病情穩(wěn)定以及患者肢體恢復(fù)情況。

結(jié)果 31例不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折患者， 在入院8～17 h后2例患者經(jīng)搶救無效宣布死亡， 包括1例急性呼吸窘迫綜合征患者、1例嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者；其余29例患者在傷后1.5～4.1 h后進(jìn)行休克糾正治療， 輸注平衡鹽液（3935.35±325.32）ml、一期手術(shù)持續(xù)時(shí)間（73.23±5.23）min、輸注新鮮冰凍血漿（1212.35±48.23）ml、輸注懸浮紅細(xì)胞12～18個(gè)單位（其中10例患者輸注8～14個(gè)單位）；血乳酸含量恢復(fù)正常時(shí)間（12.32±2.23）h， 活化部分凝血活酶時(shí)間以及血漿凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間（4.11±0.32）h， 大出血后發(fā)生電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象?；颊哌M(jìn)行一期手術(shù)4～10 d后29例患者均可穩(wěn)定病情， 且再實(shí)施二期切開復(fù)位固定治療， 對(duì)所有患者進(jìn)行5～11個(gè)月的隨訪， 平均隨訪時(shí)間為（8.23±2.32）個(gè)月， 患者經(jīng)治療后肢功能得到良好恢復(fù)。結(jié)論 在早期治療不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折伴發(fā)休克患者中采取骨科損傷控制治療效果顯著， 實(shí)施損傷控制療法干預(yù)， 可對(duì)延期患者實(shí)施確定性骨折手術(shù)， 進(jìn)而降低死亡率， 提升治療效果。

【關(guān)鍵詞】 不穩(wěn)定；骨盆骨折；髖臼骨折；四肢骨折；休克；骨科損傷控制

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.05.030

不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折實(shí)際上是一種高能量發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷的疾病， 早期發(fā)病之后經(jīng)常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、創(chuàng)傷失血性休克等現(xiàn)象， 特別是與四肢骨折合并發(fā)生患者， 因存在比較嚴(yán)重的病情[1]， 出現(xiàn)25%～39%的死亡率， 為了進(jìn)一步研究骨科損傷控制治療的效果， 本次研究的31例不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折和休克患者的治療效果， 為以后治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年7月～2016年7月收治的31例不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折患者， 其中女16例， 男15例；年齡最大60歲， 最小23歲， 平均年齡（38.23±7.26）歲；入院時(shí)患者休克指數(shù)為（2.64±0.23）分， 損傷嚴(yán)重程度評(píng)分為（36.39±1.23）分；15例高處墜落傷患者、11例車禍傷患者， 5例重物砸傷患者， 依據(jù)Tile分型顯示， 13例B型患者、9例C1型患者、9例髖臼骨折患者。

1. 2 方法 在患者入院之后迅速止血包扎固定患肢， 依據(jù)CRASHPLAN程序整體評(píng)估患者病情， C（circulation， 心臟及循環(huán)系統(tǒng)）、R（respiration， 胸部及呼吸系統(tǒng)）、A（abdomen， 腹部臟器）、S（spine， 脊柱脊髓）、H（head， 顱腦）、P（pelvis， 骨盆）、L（limbs， 四肢）、A（arteries， 動(dòng)脈）、N（nerves， 神經(jīng)）。醫(yī)護(hù)人員積極進(jìn)行備血， 依據(jù)損傷控制復(fù)蘇以及DCO測(cè)量予以治療。在患者入院之后建立2條靜脈通道， 通過休克指數(shù)靜脈快速注射小容量平衡鹽液、10～20 mg地塞米松注射液、60～10 ml參麥或參附注射液以及羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液， 同時(shí)對(duì)患者實(shí)施控制全身炎癥反應(yīng)、積極抗休克、多臟器再灌注損傷預(yù)防以及脂肪栓塞綜合征預(yù)防等治療。當(dāng)收縮壓>80～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)在心電監(jiān)護(hù)情況下采取急救一體化綠色通道以最快速度三維CT、CR掃描骨盆、腹以及胸等部位， 明確診斷發(fā)病部位， 排除內(nèi)臟器官損傷。急診清創(chuàng)縫合傷后， 對(duì)于Tileb C1型盆骨骨折患者應(yīng)用皮牽引治療， 待休克糾正后改為股骨髁上骨牽引進(jìn)行治療， 對(duì)于Tileb B型盆骨折患者選擇外固定支架或者捆綁帶進(jìn)行臨時(shí)固定， 對(duì)于單純髖臼骨折患者暫時(shí)進(jìn)行皮牽引， 對(duì)于髖臼雙柱骨折患者通過骨盆捆綁帶固定與皮牽引聯(lián)合治療， 對(duì)于并發(fā)四肢骨折患者予以石膏、夾板暫時(shí)外固定或者跟骨骨牽引固定等對(duì)癥治療。對(duì)于生命體征不穩(wěn)定的重癥患者、開放性損傷患者， 在外科重癥監(jiān)護(hù)室中進(jìn)行一期手術(shù)控制污染， 出血患者繼續(xù)實(shí)施快速容量復(fù)蘇， 此外依據(jù)血漿與懸浮紅細(xì)胞=1∶2～2∶3的比例對(duì)患者進(jìn)行血漿等綜合救治， 避免發(fā)生代謝性酸中毒、凝血功能障礙以及低體溫的三聯(lián)征。糾正休克指數(shù)中對(duì)輸血量進(jìn)行嚴(yán)格控制， 保持液體輕度負(fù)平衡與電解質(zhì)酸堿平衡， 避免發(fā)生四肢骨筋膜室綜合征。如果復(fù)蘇之后患者還是出現(xiàn)繼發(fā)隱性失血或者中重度貧血等現(xiàn)象， 需要進(jìn)行全血輸入治療， 同時(shí)對(duì)低蛋白血癥進(jìn)行糾正， 提升圍手術(shù)期處理力度， 確保骨折能夠進(jìn)行早期手術(shù)治療。

2 結(jié)果

31例不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折患者， 在入院8～17 h后2例患者經(jīng)搶救無效宣布死亡， 包括1例急性呼吸窘迫綜合征患者、1例嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者；其余29例患者在傷后1.5～4.1 h后進(jìn)行休克糾正治療， 輸注平衡鹽液（3935.35±325.32） ml、一期手術(shù)持續(xù)時(shí)間（73.23±5.23）min、

輸注新鮮冰凍血漿（1212.35±48.23）ml、輸注懸浮紅細(xì)胞12～18個(gè)單位（其中10例患者輸注8～14個(gè)單位）；血乳酸含量恢復(fù)正常時(shí)間（12.32±2.23）h， 活化部分凝血活酶時(shí)間以及血漿凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間（4.11±0.32）h， 大出血后發(fā)生電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象?；颊哌M(jìn)行一期手術(shù)4～10 d后29例患者均可穩(wěn)定病情， 且再實(shí)施二期切開復(fù)位固定治療， 對(duì)所有患者進(jìn)行5～11個(gè)月的隨訪， 平均隨訪時(shí)間為（8.23±2.32）個(gè)月， 患者經(jīng)治療后肢功能得到良好恢復(fù)。endprint

3 討論

不穩(wěn)定骨盆損傷患者往往因?yàn)椴∏槲Ｖ匾约皞榀B加而死亡率較高， 早期實(shí)施確定性手術(shù)存在較大困難。創(chuàng)傷失血性休克是嚴(yán)重的不穩(wěn)定骨盆損傷， 是24 h內(nèi)發(fā)生死亡的關(guān)鍵因素[2， 3]， 所以， 早期分階段救治不穩(wěn)定骨盆損傷中采取ICU容量復(fù)蘇、一期簡(jiǎn)易救命手術(shù)、穩(wěn)定生命體征之后分期切開復(fù)位內(nèi)固定治療十分重要。以上治療措施主要是通過快捷簡(jiǎn)單操作盡可能保持患者生命體征平穩(wěn)， 緩解患者全身炎癥反應(yīng)， 恢復(fù)患者機(jī)體生理功能， 避免手術(shù)引發(fā)二次損傷[4]。

骨科損傷控制主要是損傷控制與穩(wěn)定， 降低外科手術(shù)的負(fù)擔(dān)， 采取外固定支架方式來對(duì)骨折損傷進(jìn)行修復(fù)， 這種臨時(shí)性外支架能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間， 降低炎性介質(zhì)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)， 控制出血， 促使有效恢復(fù)患者生理情況[5-7]。骨科損傷控制比較注重微創(chuàng)手術(shù)理念， 同時(shí)也注重處理軟組織損傷與出血的控制， 避免固定中形成額外損傷[8， 9]。研究顯示創(chuàng)傷外科技術(shù)因存在較高復(fù)雜度， 不但不能有效降低嚴(yán)重骨折創(chuàng)傷的死亡率， 且因復(fù)雜性手術(shù)存在較長(zhǎng)麻醉時(shí)間以及高風(fēng)險(xiǎn)將使患者內(nèi)環(huán)境紊亂進(jìn)一步加重， 促使術(shù)后十分容易發(fā)生多器官功能障礙現(xiàn)象， 同時(shí)也是目前治療中導(dǎo)致院內(nèi)創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵因素[5， 10]， 患者生理極限對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的預(yù)后造成影響， 且與手術(shù)解剖關(guān)系恢復(fù)之間關(guān)系顯著。本次采取創(chuàng)傷后黃金時(shí)間內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)簡(jiǎn)易急救措施進(jìn)行治療， 可縮小骨盆容積， 穩(wěn)定骨盆環(huán)， 能夠顯著降低繼發(fā)疼痛引發(fā)的休克以及骨盆骨折端再出血發(fā)生率[6， 11]。

綜上所述， 在不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折患者中通過骨科損傷控制治療可顯著改善損傷修復(fù)情況， 提升救治成功率。

參考文獻(xiàn)

[1] 付常國(guó)， 王會(huì)領(lǐng)， 賈坤， 等. 不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折和休克的骨科損傷控制治療. 中醫(yī)正骨， 2016， 28（3）：64- 67.

[2] 陳明， 謝鳴， 勘武生， 等. 不穩(wěn)定型骨盆骨折的手術(shù)方式探討. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2013， 15（5）：445-447.

[3] 李新旭， 羅曉東， 葉茂， 等. 不穩(wěn)定骨盆骨折手術(shù)治療26例臨床療效. 解剖與臨床， 2014， 15（4）：278-280.

[4] 黎松波， 劉先銀， 郭建恩， 等. 切開復(fù)位內(nèi)固定治療旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨盆骨折合并髖臼骨折26例. 廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 28（2）： 174-176.

[5] 陶純?nèi)?吳俊林， 蔡波濤， 等. 骨盆、髖臼粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)1例報(bào)道. 大家健康（中旬版）， 2013， 7（5）：185-186.

[6] 翁陽華， 吳顯奎， 彭揚(yáng)國(guó)， 等. 骨盆的形態(tài)特點(diǎn)與不穩(wěn)定型骨折內(nèi)固定治療評(píng)價(jià). 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志， 2013， 29（4）：470-472.

[7] 馮延冰. 觀察骨科損傷控制在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折治療中的應(yīng)用效果. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)月刊， 2013， 23（1）：106- 107.

[8] 馬勇. 骨科損傷控制在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折治療中的應(yīng)用分析. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)， 2014， 23（4）：61-62.

[9] 張平. 骨科損傷控制在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折治療中的應(yīng)用觀察. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2014， 23（33）：91-92.

[10] 郭劍英. 不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折治療中骨科損傷控制的應(yīng)用探析. 河南醫(yī)學(xué)研究， 2014， 23（12）：115-116.

[11] 陳文明. 骨科損傷控制在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折治療中的應(yīng)用效果. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2014， 23（18）：238-239.

[收稿日期：2017-10-11]endprint